ficha de solicitud de simpatizante
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SOLICITUD DE SIMPATIZANTE DE LA PLATAFORMA DE COMUNICACIÓN COMUNITARIA ONDA COLOR Calle Gálvez Moll, 5, 3ª planta, 29011 Málaga Tfno : 952.611.567 Correo electrónico: [email protected] CIF: G-93025211 DATOS PERSONALES DE LA PERSONA SIMPATIZANTE NOMBRE ______________________________________________________________ APELLIDOS____________________________________________________________ D.N.I._________________ Fecha Nacimiento___________________ Domicilio actual_________________________________________________________________ Municipio__________________Código Postal____________Provincia_____________________ País ____________ Teléfono fijo ____________________Teléfono móvil___________________ Correo electrónico __________________________________ Autorización de domiciliación bancaria Entidad financiera_______________________________ Dirección del banco o caja_________________________________________________ Código postal_____________Población______________________________________ Ruego acepte, con cargo a mi cuenta, el recibo anual que presente al cobro la Plataforma de Comunicación Comunitaria Onda Color, cuyo importe es de 30 euros en 2010. ENTIDAD CODIGO CUENTA CLIENTE DC OFICINA NÚMERO DE CUENTA Nombre________________________________________________________________ Domicilio______________________________________________________________ Código Postal_______________Población____________________________________ Fecha_________________ Firma_________________
