Formulario de solicitud de análisis de radioactividad

R E 06/05
SOLICITUD DE ANÁLISIS
CERTIFICADO CONTROL RADIOACTIVO
ESPECTROMETRIA GAMMA
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Informe de análisis
Nº:…..............
Código…..................
EMPRESA:
Uso exclusivo del Laboratorio
Dirección:
Teléfono:
Fax:
e-mail:
CONSIGNATARIO (Empresa destinataria):
PRODUCTO:
Origen:
Destino:
Cantidad:
Packing:
Transporte:
Marca:
MUESTRA ENTREGADA AL LABORATORIO:
Cantidad:
Envase:
Responsable del muestreo:
CERTIFICADO
Titulo:
Idioma:
Texto: (Indicar todas las modificaciones que se consideren necesarias)
Copias:
FIRMA DEL SOLICITANTE:
Sector de Empresa:
Fecha:
ACLARACIÓN:
Nota:

El tiempo aproximado del análisis y su trámite administrativo se le indicará al recibir la muestra.

Completar todo el formulario, en el caso de que no corresponda, anular el item .
Fecha de recepción:
Uso exclusivo del Laboratorio
Nombre y firma de quien recibe:
Uso exclusivo del Laboratorio
DGS -Laboratorio de Tecnogestión – Hervidero 2861 – 2200 19 51- 765