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Trabajo publicado en www.ilustrados.com
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INVAGINACIÓN INTESTINAL
AUTORAS: MIRIAM ALIÑO SANTIAGO
JUANA ROSA LÓPEZ ESQUIROL
E-Mail: [email protected]
2007
INVAGINACIÓN
INTESTINAL
O
INTUSUSCEPCIÓN
LATÍN
INTUS:
INTERIORMENTE
SUSCEPTIO: ACCIÓN
DE
RECIBIR
EL CONOCIMIENTO DE LA ENTIDAD
DATA DE MÁS DE TRES CENTURIAS
1674: PRIMERA DESCRIPCIÓN- PAUL
BARBETTE DE ÁMSTERDAM
1871: JOHN HUTCHINSON-PRIMERA
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA EXITOSA
1976: HIRSCHPRUNG- DESCRIBE LA
REDUCCIÓN HIDROSTÁTICA POR
ENEMA DE LA INVAGINACIÓN
1927: RETAN Y POULIQUEN
EMPLEO DE LA REDUCCIÓN HIDROSTÁTICA
RAVITCH
LA POPULARIZA EN ESTADOS UNIDOS
1959-monografía -1959
PROVOCÓ
EN
ANIMALES
DE
EXPERIMENTACIÓN
INVAGINACIONES, PARA LUEGO DESINVAGINARLOS CON
PRESIÓN HIDROSTÁTICA Y EN LA PRIMERA MITAD DEL
SIGLO XX (1948), ESTABLECIÓ CRITERIOS DEFINITIVOS
PARA LA REDUCCIÓN RADIOSCÓPICA DE HUMANOS
INVAGINADOS.
SU INFLUENCIA FUE DETERMINANTE EN ARRAIGO
DEL USO DEL ESTUDIO RADIOLÓGICO DE LA ENTIDAD
CON ENEMA BARITADO.
EN 1955, FIORITO Y RECALDE, DESCRIBIERON LA
INSUFLACIÓN BARORADIOSCÓPICA CONTROLADA
COMO PROCEDIMIETO DE ELECCIÓN PARA EL
TRATAMIENTO DE LA AFECCIÓN Y UN AÑO DESPUÉS
SÁENZ Y PAVIOTTI, LO SIMPLIFICARON Y ADAPTAN
PARA SU APLICACIÓN PEDIÁTRICA, UTILIZÁNDOLO
EXITOSAMENTE EN MÁS DE UN MILLAR DE CASOS.
SIGNIFICARON SUS VENTAJAS RESPECTO AL
COLON POR ENEMA.
IDIOPÁTICA
CLASIFICACIÓN
SECUNDARIA
IDIOPÁTICAS
SE SUGIERE SU RELACIÓN CON:
HIPERTROFIA DE LAS PLACAS DE PEYER,
CAMBIO DE LA LACTANCIA EXCLUSIVA A
LA COMPLEMENTADA CON OTROSD
ALIMENTOS, SOBREALIMENTACIÓN E
INMADUREZ DEL INTESTINO, ENTRE
OTROS FACTORES.
Las invaginaciones se asocian con
frecuencia a infecciones respiratorias
o gastroentéricas, por lo que es lógico
pensar, que las mismas sean factores
que provoquen inflamación de las
placas de Peyer, con la consecuente
disminución de la luz intestinal y la
interferencia en su actividad. Vale
aclarar que no se ha demostrado que
aumente su incidencia en el curso de
epidemias por dichas afecciones.
SECUNDARIAS
♣DIVERTÍCULO DE MECKEL
♣PÓLIPOS INTESTINALES
♣DUPLICACIONES INTESTINALES
♣HAMARTOMAS INTESTINALES
♣ANGIOMAS INTESTINALES
♣LINFOSARCOMAS INTESTINALES
PUEDE OCURRIR CON MAYOR FRECUENCIA EN
NIÑOS:
DESHIDRATADOS
CON TUMORES ABDOMINALES
GASTROENTERITIS
INFECCIÓN RESPIRATORIA ALTA
Y EN AQUELLOS CON:
APF DE LA AFECCIÓN
APP DE FIBROSIS QUÍSTICA
CONCEPTO
PENETRACIÓN DE UNA
PARTE DEL INTESTINO EN
OTRA
FRECUENCIA:
ES
LA
CAUSA
MÁS
COMÚN
DE
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL EN NIÑOS DE TRES
MESES
A
SEIS
AÑOS
DE
EDAD.
EXCLUYÉNDOSE LAS HERNIAS INGUINALES
ATASCADAS.
ES CUATRO VECES MÁS FRECUENTE EN
VARONES
MAS FRECUENTE EN LA RAZA BLANCA
ENTRE NIÑOS EUTRÓFICOS
Y
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Gastroenteritis.
Divertículo de Meckel.
 Adenitis mesentérica.
Apendicitis.
EXHIBE PICOS ESTACIONALES :
PRIMAVERA E INICIO DEL OTOÑO.
EN MUY RARAS OCASIONES, LA
INVAGINACIÓN INTESTINAL SE PRESENTA EN
RECIÉN NACIDOS.
APROXIMADAMENTE LAS DOS TERCERAS
PARTES DE LOS NIÑOS QUE PADECEN UNA
INVAGINACIÓN INTESTINAL TIENEN EDADES
COMPRENDIDAS ENTRE 2 MESES Y 1 AÑO.
PUEDE OCURRIR EN NIÑOS MAYORES Y
ADOLESCENTES, PERO ES INFRECUENTE.
¿CÚANDO ESTAMOS ANTE
UNA INVAGINACIÓN?
CUANDO UNA PORCIÓN DEL INTESTINO
SE REPLIEGA Y PENETRA UN
SEGMENTO DENTRO DE OTRO,
CAUSANDO OBSTRUCCIÓN.
POR LO COMÚN ES DISTAL, DEBIDO A
SUELE SEGUIR LOS MOVIMIENTOS
PERISTÁLTICOS DEL INTESTINO
ES RARO QUE SEA ASCENDENTE
Ó RETRÓGRADA.
VARIEDAD ANATÓMICA MÁS FRECUENTE: ÍLEO-CECOAPENDÍCULO-CÓLICA.
CON MENOR FRECUENCIA SE PUEDE PRESENTAR
INTUSUSCEPCIÓN ILEOILEAL Y COLOCOCÓLICA.
EL AVANCE DE LA CABEZA DE INVAGINACIÓN, EN
LOS CASOS EN QUE SE HALLA SITUADA EN EL
COLON, ES VARIABLE SEGÚN SU FORMA
ANATÓMICA, TIEMPO TRANSCURRIDO Y DIVERSOS
FACTORES COMO GRADO DE COALESCENCIA DE
LOS MESOS, ESPESOR DEL MESENTERIO
INVOLUCRADO Y ESPASMO SOBREAÑADIDO.
PORCIONES DEL INTESTINO "PLEGADAS SOBRE SÍ MISMAS"
PRESIÓN
IRRITACIÓN
TUMEFACCIÓN
INTERRUPCIÓN DE LA IRRIGACIÓN SANGUÍNEA
SINTOMATOLOGÍA CLINICA
DOLOR
VÓMITOS
TRÍADA
SINTOMÁTICA
ENTERORRAGIA
EN JALEA DE GROSELLAS
TACTO: TUMORACIÓN DUROELÁSTICA, PASTOSA,
ALARGADA, MÓVIL, QUE SE DESPLAZA EN TODAS
DIRECCIONES Y CAMBIA DE LOCALIZACIÓN DE UN EXAMEN
A OTRO.
LAS ÍLEO-ILEALES SON LAS MÁS MÓVILES
EL EXAMEN FÍSICO SE COMPLETA COMBINANDO EL TACTO
RECTAL CON LA PALPACIÓN ABDOMINAL.
EL TACTO APORTA INFORMACIÓN SOBRE LA TONICIDAD DEL
ESFÍNTER, INTENSIDAD DE LAS CONTRACCIONES
VOLUNTARIAS Y PRESENCIA O NO DE MASA ENDORECTAL,
EXPRESIÓN DE PROLAPSO INMINENTE DE LA INVAGINACIÓN.
OTROS SIGNOS COMUNES SON:
ALTERACIONES DEL SENSORIO
HIPERTERMIA
PROLAPSO DEL BOUDÍN
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
RADIOGRAFÍA
SIMPLE DE ABDOMEN
ECOGRAFÍA
CON DOPPLER COLOR
COLON POR ENEMA
BAJO RADIOSCOPÍA CON TV
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN
• NO VISUALIZACIÓN DE AIRE EN EL CIEGO O
MENOS AIRE EN LA FOSA ILÍACA DERECHA.
•DEFECTO DE LLENO RODEADO DE AIRE DENTRO
DEL COLON ( “CABEZA
DE INVAGINACIÓN”)
• SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL (ASAS DILATADAS,
NIVELES HIDROAÉREOS EN POSICIÓN DE PIE O SENTADO.
•IRREGULAR DISTRIBUCIÓN DEL AIRE (NIVELES HIDROAÉREOS)
•SIGNO DEL TRIDENTE
•SIGNO DE LA ESCARAPELA
ECOGRAFÍA
IMAGEN EN “DIANA” EN EL CORTE TRANSVERSALY
DE “SEUDO-RIÑÓN” EN EL LONGITUDINAL.
LA INVAGINACIÓN FORMA UNA “MASA” CON
NUEMROSOS
ANILLOS
HIPOECOGÉNICOS
E
HIPERECOGÉNICOS.
EDEMA DE LA SEROSA CIRCUNDANTE.
LÍQUIDO LIBRE INTRAABDOMINAL.
EN OCASIONES ADENOMEGALIAS.
LA ECOGRAFÍA PERMITE DESCARTAR
OTRAS CAUSAS Y SOSPECHAR
COMPLICACIONES.
CON DOPPLER COLOR
SE OBSERVA HIPERFLUJO AL COMIENZO
PUDIENDO DECAER EN CASO DE
INFARTO
VISCERAL.
COLON POR ENEMA BAJO RADIOSCOPÍA CON TV
• IMAGEN EN “MENISCO”
• NO AVANCE DEL CONTRASTE O AIRE DEL ENEMA HACIA EL
CIEGO E ILEON.
• IMAGEN EN “RESORTE”, SIMILAR A LA “DIANA” DE LA
ECOGRAFÍA.
• PLIEGUES DEL NTESTINO DIBUJADOS POR EL CONTRASTE.
• SE COMPRUEBA QUE LA DESINVAGINACIÓN MEDIANTE PASO
DE CONTRASTE O AIRE AL ILEON.
DEBE SER REALIZADO POR PERSONAL
ENTRENADO, A
BAJA PRESIÓN Y CON CONTRASTE HIDROSOLUBLE.
DEBE HACERSE AVANZAR EL ENEMA A TRAVÉS DE
CAMBIOS DE POSICIÓN DEL PACIENTE,
EVITANDO AUMENTAR LA PRESIÓN.
PUEDE EMPLEARSE CONTRASTE LÍQUIDO
(IODADO O BARIO) O AIRE. EN CUALQUIERA DE LOS
DOS CASOS HAY SE REPORTAN
VENTAJAS Y DESVENTAJAS.
SE EXCLUYEN DEL COLON POR ENEMA
PACIENTES:
EN SHOCK
CON MAL ESTADO GENERAL
CON HIPERTERMIA
CON PERITONITIS
TRATAMIENTO
LA
INSUFLACIÓN
BARORRADIOSCÓPICA
CONTROLADA CON ESFINGOMANÓMETRO, ES
UNA ALTERNATIVA TERAPÉUTICA.
LA REDUCCIÓN SE LOGRA EN EL 80-90% DE LOS
CASOS
EL RIESGO DE PERFORACIÓN ES MUY BAJO.
EL PACIENTE DEBE ESTAR HIDRATADO.
SE CONSIDERA EXITOSO EL PROCEDIMIENTO,
CUANDO SE OBSERVA RELLENO RETRÓGRADO
DE ASAS DE ILEON CON CONTRASTE LÍQUIDO O
AIRE. YA NO SE VISUALIZA LA
“CABEZA DE INVAGINACIÓN” Y EL NIÑO SE
OBSERVA ALIVIADO.
EL PUNTO MÁS DIFÍCIL DE VENCER ES LA VÁLVULA
ILEOCECAL,
EN ESPECIAL SI ESTÁ EDEMATOSA.
LA REDUCCIÓN CON ENEMA BARITADO SE
INTENTARÁ COMO MÁXIMO VECES, CON
UNA DURACIÓN DE 3 MINUTOS O MENOS
CON EL IRRIGADOR ELEVADO COMO
MÁXIMO A 110 CM.
.
SE ACONSEJA EMPLEAR SOLUCIÓN
SALINA TIBIA, ASÍ COMO ABRIGAR AL
NIÑO Y GARANTIZAR
ACONDICIONAMIENTO AMBIENTAL
• LA TENDENCIA EN CIRUGÍA
PEDIÁTRICA ES EMPLEAR
LA ECOGRAFÍA.
• SE INCORPORA EN FORMA
CRECIENTE EL USO DE LA
REDUCCIÓN HIDROSTÁTICA CON
SOLUCIÓN
FISIOLÓGICA ASOCIADA A LA
ECOGRAFÍA.
RESULTADOS
FRACASO DEL PROCEDER
RADIOGRAFÍA: AUSENCIA DE NIVELES AIREBARIO. SIGNO RADIOLÓGICO EN ESQUELETO
DE PESCADO.
ÉXITO DEL PROCEDER
PASAJE DE BARIO A TRAVÉS DE LA VÁLVULA
ÍLEO CECAL. NIVELES AIRE- BARIO EN ÁNGULO
ESPLÉNICO.
LA INVAGINACIÓN PUEDE
RECURRIR
EN 5-10% DE LOS
CASOS LUEGO DE UNA
REDUCCIÓN EXITOSA POR
ENEMA
Y GENERALMENTE LO HACE
DENTRO DE LOS PRIMEROS
TRES DÍAS.
CIRUGÍA
EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO CONSTITUYE LA
ALTERNATIVA
TERAPÉUTICA
OBLIGADA
CUANDO FALLA LA REDUCCIÓN RADIOSCÓPICA
O CUANDO LA MISMA ES DUDOSA.
LA
CIRUGÍA
CONSISTE
EN
LOCALIZAR EL BOUDÍN Y RELIZAR
CON
GENTILEZA
EXPRESIÓN
MANUAL DEL INTESTINO, DESDE LA
ZONA DE ORIGEN EN SENTIDO
RETRÓGRADO, HASTA SU POSICIÓN
ANATÓMICA.
SE RECOMIENDA HUMEDECER LAS ASAS
INTESTINALES CON SOLUCIÓN SALINA A LA
TEMPERATURA DEL CUERPO.
VIGILAR LA PRESENCIA DE DESGARROS SEROSOS,
DE SIGNOS DE ISQUEMIA EN LAS PAREDES DEL
SEGMENTO INVAGINADO Y LA PRESENCIA DE
TROMBOS VENOSOS EN LOS VASOS MESENTÉRICOS
INVOLUCRADOS.
REDUCIDO EL INTESTINO SE COMPROBARÁ SI
LA DESINVAGINACIÓN RESULTÓ COMPLETA.
SI LA PARED CECAL ESTÁ ÍNTEGRA Y EXISTE POCO
EDEMA,
ALGUOS
RECOMIENDAN
EFECTUAR
APENDICECTOMÍA.
LA INVAGINACIÓN SECUNDARIA A UN PROCESO
ORGÁNICO DE PARED, SE TRATARÁ SIEMPRE CON
EL CRITERIO: ENTEROTOMÍA VS. RESECCIÓN
MÍNIMA.
EN ALGUNOS CASOS PUEDE
PRODUCIRSE
LA REDUCCIÓN ESPONTÁNEA,
ESPECIALMENTE EN AQUELLAS
INVAGINACIONES
QUE INTERESAN AL ILEON, SIN
PENETRAR EN COLON.
LA ACTUACIÓN OPORTUNA
ES VITAL
SE HA EVIDENCIADO LA
RELACIÓN ENTRE TIEMPO
DE ACTUACIÓN,
REDUCTIBILIDAD
RADIOLÓGICA Y
PRONÓSTICO.
COMPLICACIONES
INFECCIONES DE LA HERIDA
QUIRÚRGICA, DEHISCENCIA DE SUTURA,
GRANULOMAS, LESIONES
PERIOSTOMALES, ABSCESOS INTERASAS
O INTRAHEPÁTICOS, BRIDAS OCLUSIVAS,
SEPSIS GENERALIZADA E INSUFICIENCIA
RENAL, ENTRE OTRAS.
PRONÓSTICO
DEPENDE DEL DAÑO INTESTINAL POR
ISQUEMIA SI ESTUVO PRESENTE Y DE
LA PRESENCIA DE COMPLICACIONES.
MORTALIDAD
ES BAJA Y POR LO COMÚN SE ASOCIA A
PERITONITIS, INFECCIÓN, DESNUTRICIÓN
FIBROSIS QUÍSTICA, ANEMIA, SINDROME
HEMOLÍTICO URÉMICO O ASCARIDIASIS.