Normas para cumplimentar Historias Clínicas

CRITERIOS PARA LA TRANSCRIPCION EN LAS HISTORIAS CLINICAS INDIVIDUALES
DE LA ACTIVIDAD REALIZADA POR ENFERMERIA
BAJO CRITERIOS DE
VALORACION DE PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE MG EN E.A.P. DE
LINNEO.
Actividades en consulta de enfermería mas frecuentes en el centro de salud :
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
Apertura de Historia Clínica individual.
Protocolo de HTA, Diabetes, TB, HPL, etc.
Seguimiento de pacientes con DdE.
Aplicación de tratamientos .
6.4.1 Inyectables.
6.4.2 Vendaje.
6.4.2. Cura.
6.5. Actualización de PAPPS. ( Programa de actividades Preventivas )
6.6 Despistaje de HTA.
6.7. E/S. ( Educación Sanitaria).
6.8. Atención al climaterio.
6.9. Atención a las personas mayores.
6.10
Visita Domiciliaria. ( para su registro ver Norma Técnica Mínima o utilizar el
criterio de valoración de los patrones de salud de Gordon )
TODA LA VALORACION HA DE REALIZARSE ESTRUCTURADA BAJO PATRONES DE
SALUD DE M. Gordon. (PFSDMG).
Leyenda:
1
6.1.APERTURA DE HISTORIA CLINICA INDIVIDUAL:
Paciente de 40 años que acude a consulta derivado por la Dra/or. para apertura de la historia clínica.
1º Recogida de datos en el formato HAP 7.
2º Cumplimentación del formato HAP-100 (PAPPS). Siempre que se hace una apertura de historia,
se cumplimenta la hoja de control del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la
Salud (PAPPS).
3º Resumen en el SOAP de la valoración, priorizando solo lo que esté alterado o requiera mayor
énfasis.
4º Actuación / Planificación / Intervención ( I de E )
6.1.
Ejemplo:
REGISTRO EN HOJA DE SOAP
2-2-98
2
C de E: para apertura de HC.
P. PER – MANT.: Refiere no estar vacunado de Tétanos y Gripe
P. NUTRICIÓN: Estado de la piel hidratado,
Excepto en MM.II. donde hay descamación - .
-Alteración del patrón nutricional Descamación en ambos
M.M.I.I., por deshidratación.
- Resto de patrones sin alteración .
Id E :
EpS,: Aumento de la ingesta de líquidos hasta 2l/día.
EpS:, en cuidados dela piel con crema hidratante.
Próxima visita en dos semanas.
6.2. SEGUIMIENTO DE PACIENTES CRONICOS
(Protocolos HTA, DM. ETC).
Ejemplo:
Paciente de 40 años que acude a consulta de enfermería diagnosticado de Hipertensión arterial
en protocolo, viene con cita se le controla mensualmente, desde hace tres meses, hace la dieta
durante la semana, pero los fines de semana se marcha con la familia fuera, come en
restaurante y le da vergüenza pedir comida sin sal . Toma Ameride 1/cp 24 Horas, lo toma en
el desayuno, antes de salir para el trabajo. Todos los días pasea 2 h con su mujer, después de
salir del trabajo.
1º Evaluación de su estado actual de salud y de los cambios desde nuestra última actuación
con él. Transcribirlo a la historia bajo los PFSdMG .VALORAR SIEMPRE LOS
PATRONES QUE TIENEN RELACION CON LA PATOLOGIA CRONICA QUE
ESTEMOS CONTROLANDO . Ejplo. HTA se tienen que valorar los siguientes,
P1.- PER CEPCION / MANTENIMIENTO.
P2.- NUTRICION / METABOLICO.
P4.- ACTIVIDAD / EJERCICIO.
2º Si tiene tratamiento de medicamentos facilitar las recetas ( anotando en la hoja de control
de tratamiento crónico el número de recetas)
3º Actuaciones / Planificación / Intervención de Enfermería (I d E).
4º Se anota en el SOAP lo realizado.
6.2.Ejemplo:
REGISTRO EN HOJA DE SOAP
2-2-98
3
C de E: Protocolo de HTA.
P.1.PERC/MANT: Toma la medicación correctamente.
P.2 NUTRIC/METAB: La dieta hiposódica, se la salta
Todos los fines de semana. Peso: +2 Kgs.
P. ACTIV / EJERC: T.A. (Límite) FC (N) ,Camina 2 h
Diarias.
IdE :
*E pS en dieta hiposódica, y su relación con la
Subida de T.A., antes controlada.
Facilito medicación crónica.
6.3 SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA. (D.d E).
Ejemplo:
Paciente de 45 años, que tras valoración inicial en la apertura de HC, se le detectó sobre peso, no
hacer ejercicio, se le puso tratamiento, para perder peso.
SE REGISTRO EN LA HOJA DE SOAP
2-2-98
C de E: para perdida de peso.
D de E: Alteracion de la nutrición por exceso relacionada con
Desconocimiento de una dieta equilibrada, una excesiva ingesta
Calórica y ausencia de ejercicio físico manifestado por IMC 32,5
(OBJETIVO: Pérdida de 1 kg/ semana.)
IdE : Se da dieta 1000 cal.
E/S * Identificar la relación entre ingesta calórica, nivel
de actividad y gasto calórico.
E/S * Caminar 1h/dia.
EVOLUCIÓN: Dentro de 15 días.
Ejemplo 6.3 . DE SEGUIMIENTO:
1º Leer el diagnóstico previamente, y los objetivos y actividades planeados.
2º Evaluar los cambios en su estado de salud bajo PFSdMG.
3º Seguir las actividades previstas o variarlas según criterio profesional, y escribir las que se
realizan.
17-2-98
4
C de E: por Alteración de la Nutrición por Exceso (2-2-98)
P3 NUT / MET: Peso  2 kg. Cumple la dieta de 1000 cal
Correctamente, no tiene problemas con ella.
P4 ACT / EJER: Camina durante 1h/día.
Id E: Eps * refuerzo dieta y ejercicio.
6.4.
APLICACIÓN DE TRATAMIENTO.
6.4.1. INYECTABLES: Quedan excluidos los inyectables
6.4.2. VENDAJE
Paciente varón de 40 años, que acude a consulta de enfermería porque lo deriva la Dra/or para que
le vendemos el tobillo
1º Hacer valoración de los patrones relacionados con el problema.
2º Actuación / Planificación / Intervención (I d E ).
3º Se anota en el SOAP lo realizado.
8.4.1. Ejemplo.
REGISTRO EN HOJA DE SOAP
14-6-98
5
C de E: Para poner vendaje.
P 4 ACTIV / EJERC: Refiere que juega al futbol y por eso se ha
Dañado el tobillo.
P 6 COG / PERC: Refiere que le duele al andar.
Resto de patrones sin alterar.
Id E: Se realiza vendaje semi-compresivo.
* EpS: Reposo del tobillo ( no mover en la medida de lo
posible). ,
* EpS: Si hay molestias ó cambia la coloración de los dedos, acudir al Centro de Salud.
6.4.3. CURA
Mujer de 69 años de edad que acude a consulta de enfermeria para que se le cure una ulcera,
herida, etc.
1ª Valoración por patrones de salud, según Marjory Gordon. Los siguientes patrones aunque
esten sin alteración.
P.
P.
P.
P.
P.
PER / MANT.
NUTR / META.
ACT / EJERC.
COG / PERC.
ROL / RELA.
2º Diagnostico no obligatorio.
3º Actividades / Plan de cuidados/ Intervención de Enfermería( I d E )
4º Registro en el SOAP.
6.4.3. EJEMPLO:
Mujer de 69 años de edad que acude a consulta de enfermería para curar una úlcera
venosa en MID. Refiere no tener hábitos tóxicos. Refiere estar deprimida y no tener ganas de
vivir, con lo cual no sigue las normas de Educación Sanitaria recomendadas por su médico y
enfermera. Refiere hacer una dieta principalmente vegetariana, escasa en carnes, pescados y
huevos. Toma lácteos a diario y bebe aproximadamente 1l/liq/día. Habitualmente no hace
ejercicio físico porque refiere dolores articulares generalizados. Vive con su marido que está
imposibilitado, quién refiere darla mucho trabajo
6
6.4.3. Ejemplo:
REGISTRO EN HOJA DE SOAP
15-2-98 C de E: Deterioro de la integridad cutánea.
P. PERC /MANT: Refiere no tener hábitos tóxicos ( no tabaco, ni
Alcohol), ni seguir las instrucciones de Educación Sanitaria recoMendadas por su médico y enfermera. Dice no automedicarse.
P. NUTRIC / METAB: Refiere hacer una dieta escasa en carnes,
Pescados y huevos. Toma lácteos a diario y aprox. 1l/ liq/ día.
Estado de la piel: Presencia de una úlcera venosa en MID, de 2
Cm de diámetro, exudativa, con aspecto infeccioso y poco proFunda.
P. ACTIV / EJERC: Refiere no caminar, sólo lo imprescindible
Para ir a la compra.
P. COG / PERC: Refiere dolores articulares generalizados y doLor localizado en la úlcera que calma con gelocatil.
P. AUTOE / AUTOP: Refiere estar deprimida y no querer vivir.
P: ROL-REL: Refiere vivir sola con su marido que está imposibiliTado, al que tiene que atender constantemente, pasando muchas
Horas de pié.
DdE: Deterioro de la integridad cutánea relacionado con insuFiciencia venosa y manifestado por una úlcera venosa en MID de
2 cm de diámetro, con aspecto infeccioso, exudativa y poco proFunda.
Id E : * Curas diarias locales de la herida en el Centro.
* EpS relacionada con una dieta rica en proteinas ( carnes, pescados, 2-3 huevos a la semana y lácteos a diario.
* EpS relacionada con una adecuada hidratación ( 2l/día).
* EpS relacionada con los beneficios de la actividad física
diaria, adaptada a sus limitaciones, excepto si existe
Alguna contraindicación para el ejercicio.
* EpS relacionada con las ventajas de la elevación de los
MMII, así como duchas de agua fría en los mismos para favorecer su circulación venosa.
*EpS relacionada con la toma correcta del tto antibiótico prescrito por el médico.
7
6.5.
ACTUALIZAR PAPPS. ( Programa de Actividades Preventivas) .
Paciente de 40 años que acude a consulta derivado por la Dra/or. para completar o acualizar el
PAPPS.
1º Se miran el formato HAP-100 las actividades correspondientes a la edad del paciente y
valoraremos aquellas que corresponda según la edad.
2º Se anota en el SOAP las actividades realizadas (según normas del PAPPS).
3º Actuación / Planificación / Intervención de Enfermeria (IdE)
4º Se anota en el SOAP lo realizado.
NOTA: Las instrucciones de cumplimentación del PAPPS se encuentran en la mesa +auxiliar.
6.5. Ejemplo
REGISTRO EN EL SOAP
2-2-98
C de E : Actualización de PAPPS
P 1 PER / MAT : Refiere encontrarse bien . No tiene VAT
fuma 15 a 20 cigarrillos / dia.
RESTO de PATRONES sin Alteración.
IdE:
* EpS doy consejo antitabaco.
* Pongo la 1ª DVAT. En un mes 2ºD
8
6.6. DESPISTAJE DE HTA.
Paciente varón de 40 años acude a consulta derivado de la Dra. para despistaje de HTA, ya que al
realizarle una exploración rutinaria le ha detectado una TA demasiado elevada.
1º. Valoración de hábitos.
2º Incidir en que no cambie los hábitos actuales ni la dieta para no emmascarar el
y explicar en que consiste el despistage.
3º Se toma la TA y FC.
4º Actuación / Planificación / Intervención de Enfermería (IdE )
5º Se anota en la hoja de SOAP lo realizado.
6.6 Ejemplo
REGISTRO EN HOJA DE SOAP
2-2-98 C de E: Para despistaje de HTA.
P 1 PER / MANT: Refiere fumar 20 cigarrillos /dia
y tomar 4 cafés /dia.
P 4 ACT / EJER: T/A . El pulso es normal. Es sedentario.
P 6 COG /PERP: Refiere que le duele “un poco” la cabeza y
estar “un” poco nervioso.
Resto de patrones sin alterar.
IdE: E/S * Se le explica el proceso de despitaje HTA;
- No debe cambiar los hábitos y dieta acuales.
9
resultado
6.7.
EDUCACION SANITARIA.
Paciente de 40 años que acude a consulta porque desea eliminar su hábito tabáquico.
1º.
2º
3º
4º
Valoración de Patrones.
Motivo para dejar de fumar.
Actuación / Planificación / Intervención de Enfermería ( IdE)
Se anota en el SOAP lo realizado.
8.7. Ejemplo.
REGISTRO EN HOJA DE SOAP
2-2-98
10
C de E: Educación sanitaria.
P 1 PER / MANT: Refiere encontrarse bien y fumar
aproximadamente 15 cigarrillos al día.
Resto de patrones sin alterar.
IdE: Eps *Doy medidas preventivas para suplir la necesidad de
Del tabaco. Cito dentro de una semana para comprobar la
Dificultad encontrada al realizar la deshabituación.
6.8. SERVICIO “ ATENCION A LA MUJER EN EL CLIMATERIO “.
1º Este servicio se realiza a mujeres de 50 a 59 años. Una vez al año.
2º Cuando no esta realizado, aparece delante de la carpeta individual de la mujer
la hoja de control y resumen Educación Sanitaria.
3º Para su realización Valorar los siguientes Patrones:
P1 PER / MAN :
P2 NUT / MET :
P3 ELIMINACION:
P4 ACT /EJER:
P5 SUE / DES:
P7 AUTOESTINA:
P 9 SEX /REP :
( Tabaco, Alcohol, Café y Tto. Corticoides, )
( Ingesta de calcio, INC, )
(Incontinencia urinaria,)
( Sedentarismo, )
( insomnio )
( alteración estado de animo )
( Sofocos, dolor, )
4º Anotar la valoración o los cambios producidos en los patrones en la hoja S.O.A.P.
NOTA : Se puede utilizar para la valoración la hoja especifica anotando en el SOAP cuando
se requiera aclaración.
5º Educación Sanitaria, Consejo sobre:





Necesidad de una ingesta diaria de calcio de 1500 mgr /dia.
La conveniencia de realizar ejercicio físico diario.
Auto-medicación sin conocimiento de su medico.
Reducir o eliminar hábitos tóxicos (café, tabaco, alcohol, )
Aconsejable realizar alguna técnica de relajación.
6º Cumplimentar la hoja de control y entregar la hoja de E/S.
7º Dar el Nombre y Apellidos a los administrativos para su registro como hecho ( cronic / o en la
morbilidad ).
EJEMPLO 6.8.Mujer de 53 años que acude a consulta de enfermería derivada del medico para realizar el servicio de
atención a la mujer en el climaterio. Refiere no fumar, ni beber alcohol, no toma ningún medicamento
habitualmente, solo toma analgésicos para pequeños dolores y en ocasiones algún antibiótico prescrito
por el médico anteriormente. Sus padres murieron jóvenes y no de enfermedades consideradas
actualmente como crónicas. No le gusta ni el queso ni el yogur, por lo que no lo toma, aunque toma
diariamente un café con leche desnatada para no engordar. Refiere no tener incontinencia urinaria
pero si dolor cuando tiene relaciones sexuales y sequedad vaginal. Refiere no tener problemas
propios de la menopausia ( sofocos, alteraciones en el estado de ánimo…) . Le gusta pasear
diariamente una hora. Duerme bien aproximadamente 8 horas por la noche, no le gusta dormir la
siesta, no toma medicación para dormir.
11
6.8
EJEMPLO:
REGISTRO EN HOJA DE SOAP
13 - 3 – 98
C de E: Servicio a la mujer en el Climaterio.
P.1 PER / MANT: Mujer de 53 años de edad, refiere que no
Fuma, ni consume alcohol . No haber estado con tratamientos
Prolongados con corticoides. Refiere automedicación
( analgésicos, antibióticos…). No antecedentes familiares de
de osteoporosis conocidos.
P.2 NUT / META: Refiere hacer una dieta
Hipocalórica de 1500 Kcal, pobre en Ca, consumo de café diario y una ingesta de 2l/ liq diarios. IMC= 30,48
P.3 ELIM: Refiere no tener incontinencia urinaria.
P.4ªCTIV/ EJERCICIO: Refiere caminar 1h/ día. TA: 140/80.
P. SUE / DES: Refiere dormir bien, 8h/día, no siesta
Estado de ánimo.
P. SEX / REPRO: Antecedentes gineco-obstétricos (MAP-7)
Refiere no tener ni haber tenido sofocos, pero si sequedad
Vaginal y dispareunia.
IdE: EpS *relacionada con dieta rica en Ca (+1200mg/día)
EpS *relacionada con los beneficios del ejercicio, así
como el uso de técnicas de relajación.
EpS *relacionada con el abandono de hábitos nocivos
( no automedicación, no café).
Se le entrega por escrito la educación sanitaria y se cumplimenta hoja de control.
12
REGISTRO ESPECIFICO PARA EL CLIMATERIO: (SE ENCUENTRA EN EL CAJON DE LA
MESA O YA INTRODUCIDO EN LA HISTORIA)
SERVICIO 209 : ATENCIÓN A LA MUJER EN EL CLIMATERIO. ( DE 50 A 59 AÑOS)
(*) Se realiza anualmente
EDAD
años
PATRONES
FUNCIONALES
:
FECHA:
TRATAMIENTO
PROLONGADO CON
CORTICOIDES
N.T.
209.2
209.2
CONSUMO DE ALCOHOL.
PERCEPCIÓN Y
MAENIMIENTO
DE LA SALUD.
209.2
CONSUMO DE TABACO.
ANTECED. FAMILIARES DE
OSTEOPOROSIS.
209.2
ANTECED. DE FX de
COLLES, COSTALES O
APLAST. VERTEBRALES.
209.2
209.2
AUTOMEDICACIÓN.
209.2
CONSUMO DE CAFÉ.
209.2
NUTRICIONAL
DIETA POBRE EN CALCIO.
209.2
METABÓLICO.
INDICE MASA CORPORAL.
HIDRATACIÓN.
ELIMINACIÓN.
INCONTINENC. URINARIA
EJERCICIO / VIDA
SEDENTARIA.
ACTIVIDAD /
EJERCICIO.
209.3
(*)
209.2
TA / FC.
ALTERACIONES SUEÑO.
SUEÑO/
Nº HORAS SUEÑO/DÍA.
DESCANSO
¿ TRATAMIENTO
MEDICAMENTOSO?
COGNITIVO/
PERCEPTIVO.
ALTERACIONES DEL
ESTADO DE ÁNIMO
(depresión, irritabil.)
SOFOCOS / SUDORACIÓN.
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS.
209.3
(*)
209.3
(*)
209.3
(*)
HISTO
209.2
SEXUALIDAD.
13
NULIPARIDAD.
SEQUEDAD VAGINAL.
209.3
(*)
DISPAREUNIA.
209.3
(*)
años
Años
años
años
años
años
Los factores de riesgo de osteoporosis son los que están enmarcados
INTERVENCION DE ENFERMERIA:
Se le explica y entrega hoja informativa sobre la siguientes intervenciones de educación sanitaria
FECHA:
N.T.
Necesidad de una ingesta de calcio en la dieta
de 1500 mg/día
209.4
(*)
Los beneficios del ejercicio físico diario
209.4
(*)
Riesgo de embarazo durante los 12 primeros
meses de amenorrea
209.4
(*)
Se explican los riesgos de la automedicación
209.4
(*)
Abandono de hábitos tóxicos: alcohol, café,
tabaco.
209.4
(*)
Beneficio de utilizar tecnicas de relajación
209.4
(*)
EDUCACION SANITARIA DIRIGIDA A MUJERES EN EL CLIMATERIO:
( SE DA EN FOTOCOPIA)
Se basa fundamentalmente en dieta, ejercicio físico y otros estilos de vida
saludables:
1. DIETA:
En la dieta habitual la leche y los productos lácteos ( queso, yogur y otros
derivados), son las mejores fuentes de calcio.
NECESIDADES DE CALCIO AL DIA:
 Adolescentes: 1200 mg/día.
 Adultos: 800- 1200 mg/día.
 Menopausia: 1500 mg/día.
 Osteoporosis: 1500 mg/día.
CANTIDAD DE CALCIO POR 100 g DE ALIMENTO.
14
2.RIESGO DE EMBARAZO DURANTE LOS 12 PRIMEROS MESES
AMENORREA.
DE
3. EJERCICIO FISICO:
Un ejercicio físico adecuado y regular es recomendado, a menos que exista
alguna contraindicación.
Las mujeres post-menopaúsicas que realizan un programa de ejercicios físicos,
poseen una pérdida ósea menor.
Antes de iniciar un ejercicio debe consultarse con el médico especialmente si
existen problemas cardiacos o articulares:
 El tipo de ejercicio a escoger dependerá de la edad y el estado general. Es
aconsejable: caminar, carrera lenta, danza normal o aeróbica, subir y bajar
escaleras o gimnasia de mantenimiento.
 Están contraindicados: saltos o movimientos bruscos pues tienen el riesgo de
aumentar las deformidades ya existentes o producir aplastamientos de las
vértebras.
 La frecuencia e intensidad del ejercicio deben ser adaptados a cada persona
en particular.
BENEFICIOS DEL EJERCICIO FISICO DIARIO.
 Permite mantener el calcio de los huesos
 Reduce la grasa corporal y los niveles de colesterol.
 Aumenta la potencia muscular, controla el peso y mejora la forma física
general.
4. OTROS ESTILOS DE VIDA SALUDABLES:
 Abandono del hábito de fumar, consumo de cafeína e ingesta de bebidas
alcohólicas: una ingesta aumentada de alcohol y/o cafeína hacen que el calcio
se pierda en gran cantidad por la orina. El tabaco actúa contra las hormonas
femeninas o estrógenos.
 No automedicación: algunos medicamentos como los corticoides,
antiepilépticos o heparina proporcionan aparición de osteporosis.
 Beneficios de utilizar técnicas de relajación.
15
6.-9 .-ATENCION AL ANCIANO
Se utiliza hoja multiuso especifica estructura por patrones de ( PSMG ) reflejando las aclaraciones
pertinentes si lo requiere en el SOAP así como las intervenciones que no esten recogidas en dicha
hoja.
HOJA MULTIUSO ESPECIFICA QUE SE ENCUENTRA METIDA EN LA HISTORIA
LA SIGUENTE:
SERVICIO 316: PREVENCION Y DETECCION DE PROBLEMAS EN EL ANCIANO. CLASIFICACIÓN DE
LAS PERSONAS MAYORES:
PMF ( PERSONA MAYOR FRAGIL): Test de Barber igual o mayor a un punto. ......... Revisión anual.
PME ( PERSONA MAYOR ENFERMA ): Aquella diagnosticada de algún proceso crónico y que
tenga una puntuación de 0 en el test de Barber. ..............................Revisión cada 2 años.
PMS ( PERSONA MAYOR SANA ) : Cuando no es enferma ni frágil. ...............Revisión cada 2 años.
(*) VALORAR SOLO EN CASO DE ANCIANO SANO o ENFERMO.
PATRÓN FUNCIONAL
DE SALUD M.G.
N.T.
FECHA:
316.5
316.4
DIAGNOSTICO DE PROBLEMAS DE SALUD RELEVANTES
(*)
TEST DE BARBER
(*)
VACUNA ANTIGRIPAL
(*)
VACUNA ANTITETANICA
(*)
ADHERENCIA
TOLERANCIA
316.9
FÁRMACOS.
USO ADECUADO DE MEDICAMENTOS.
P. PERCEPCIÓN Y
AUTOMEDICACION
MANTENIMIENTO
POLIMEDICACION ( >ó= 5)
(*)
DE LA SALUD.
TABACO
(*)
ALCOHOL
(*)
OTROS
(*)
HÁBITOS
TÓXICOS
SITUACION ECONOMICA
316.9
VIVIENDA / CAMBIOS DE DOMICILIO.
316.1
PREVENCIÓN DE ACCIDENTES DOMÉSTICOS.
(*)
Nº DE INGRESOS HOSPITALARIOS RECIENTES / CAUSAS
ÍNDICE DE MASA CORPORAL
P. NUTRICIONAL Y
METABÓLICO.
316.2
(*)
ALIMENTACION
(*)
HIDRATACION
(*)
EXPLORACIÓN BUCODENTAL
(*)
INTEGRIDAD PIELY MUCOSA
INTESTINAL.
P. ELIMINACIÓN.
316.1
INCONTINENCIA.
(*)
ESTREÑIMIENTO / FRECUENCIA
(*)
TRATAMIENTO.
(*)
INCONTINENCIA.
(*)
MEDIDAS AUXILIARES (SONDA …)
(*)
HIGIENE PERSONAL
URINARIA.
INDICE BARTHEL
316.6
INDICE DE KATZ
P. ACTIVIDAD Y
316.9
OCIO/TIEMPO LIBRE
EJERCICIO.
316.1
ANTECEDENTES DE CAIDAS / CAUSAS
(*)
16
TENSIÓN ARTERIAL
PATRÓN FUNCIONAL
DE SALUD M.G.
(*)
N.T.
FECHA:
ACTIVIDAD Y
FRECUENCIA CARDIACA
(*)
EJERCICIO
EJERCICIO FÍSICO
(*)
DESCANSO / INSOMNIO.
(*)
P. SUEÑO Y
Nº HORAS SUEÑO/DIA
DESCANSO
TTO. MEDICAMENTOSO /NO MEDICAMENTOSO
(*)
PATRON FUNCIONAL
DE SALUD M.G.
N.T.
FECHA:
AGUDEZA VISUAL
(*)
316.1
AGUDEZA AUDITIVA
(*)
316.2
CANAL AUDITIVO
(*)
P. COGNITIVO Y
PERCEPTIVO.
(*)
ACTIVIDAD / EJERCICIO MENTAL
316.8
(*)
TEST PFEIFFER
DOLOR
P. AUTOESTIMA Y
316.7
ESCALA DE DEPRESION YESAVAGE
316.9
APOYO FAMILIAR –SOCIAL
(*)
AUTOPERCEPCION
P. ROL /
RELACIONES
316.1
AISLAMIENTO SOCIAL
(*)
VIVE SOLO / ACOMPAÑADO
(*)
DERIVACION TRABAJADOR SOCIAL
SANGRADO VAGINAL
P. SEXUALIDAD /
CITOLOGIA VAGINAL
REPRODUCCIÓN
MAMOGRAFIA ( HASTA 75 AÑOS )
REVISIONES UROLOGICAS
P. TOLERANCIA
FORMA DE ABORDAR PROBLEMAS
Y ADAPTACION AL
TIENE ALGUIEN QUE LE APOYE
ESTRÉS.
P. VALORES Y
PRACTICAS RELIGIOSAS / ESCALA DE VALORES
CREENCIAS
NATURISMO , OTROS, ETC
CLASIFICACIÓN EN PERSONA MAYOR FRÁGIL / ENFERMA O SANA.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (EN CASO AFIRMATIVO ANOTARLOS EN
SOAP)
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:
N.T.
316.3
316.3
EDUCACION SANITARIA SOBRE :
FECHA:
 USO ADECUADO DE MEDICAMENTOS
 HIGIENE PERSONAL
 DIETA VARIADA Y EQULIBRADA ADAPTADA A CADA PATOLOGÍA.
 PREVENCIÓN DE ACCIDENTES DOMÉSTICOS.
 CONSEJO ANTITABACO.
 CONSEJO ANTIALCOHOL.
 HIGIENE MENTAL.
 BENEFICIOS DEL EJERCICIO FÍSICO INDIVIDUALIZADO.
VACUNA ANTIGRIPAL
VACUNA ANTITETÁNICA
316.10
17
OTRAS INTERVENCIONES ( ANOTAR EN S.O.A.P. )
RECHAZO
1ª DOSIS 2ª DOSIS
VALORACION DE REMISION AL TRABAJADOR SOCIAL
Se derivará si alguna respuesta de esta encuesta es señalada con sterisco (*)
¿ NECESITA AYUDA PARA LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA?
¿ SALE DE SU DOMICILIO DOS O MAS VECES POR SEMANA ?
¿ REALIZA ALGUNA ACTIVIDAD DE OCIO O TIEMPO LIBRE ?
¿ SUS INGRESOS MENSUALES SON IGUAL O MENOR A 30.000PST?
18
FECHA
:
SI *
SI
SI
SI*
NO
NO*
NO*
NO
6.-11.- RELACIÓN DE PATRONES DE VALORACIÓN DE GORDON Y
ABREVIATURAS.
RELACIÓN DE PATRONES
ABREVIATURA
P.1 PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD
P1 PERC-MANT.
P.2 NUTRICIONAL-METABÓLICO
P2 NUT-MET.
P.3 ELIMINACIÓN
P3 ELIM.
P.4 ACTIVIDAD-EJERCICIO
P4 ACT-EJER.
P.5 SUEÑO-DESCANSO
P5 SUEÑ-DESC.
P.6 COGNITIVO-PERCEPTIVO
P6 COG-PERC.
P.7 AUTOESTIMA-AUTOPERCEPCIÓN
P7 AUTOE-AUTOP.
P.8 ROL-RELACIONES
P8 ROL-REL.
P.9 SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN
P9 SEX-REP.
P.10 ADAPTACIÓN AL STRESS
P10 ADAP-STR.
P.11 VALORES-CREENCIAS
P11 VAL-CREE.
19
20