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SLALOM DE NERVA
Cierre de Inscripciones
05/10/2015
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Tfno contacto: 689 717 212
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN y VERIFICACIONES ADMINISTRATIVAS
PILOTO
NOMBRE Y APELLIDOS
D.N.I.
Nº LICENCIA
TELEFONO MOVIL
EMAIL
DATOS DEL VEHICULO
MARCA
MODELO
CILINDRADA
CLASE
Derechos de Inscripción: 90 €
OBSERVACIONES:
En cumplimiento de lo dispuesto con la Ley de Protección de Datos de
carácter personal, Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, le informamos de la
incorporación de los datos comunicados al formalizar su inscripción, a los ficheros
automatizados de esta Prueba así como de la cesión a la Federación
Andaluza de Automovilismo de los datos necesarios para la obtención de
aseguramiento y clasificaciones
El piloto firmante declara conocer el CDI, las Prescripciones Comunes y los
Reglamentos del Campeonato de Andalucía de la especialidad, así como
el Reglamento Particular de la Prueba y se compromete a aceptarlo sin ninguna
reserva, por lo que solicita su inscripción en la prueba. Así mismo declara
que los datos reflejados en esta hoja son ciertos y se compromete a utilizar
/
/AN
Conforme Verificaciones Administrativas
Firma y licencia oficial responsable
el equipamiento de seguridad según se detalla y conforme a la normativa F.I.A,
vigente.
Firma Piloto (en verificaciones administrativas)