cirrosis hepática reporte de 3 casos
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http://www.ammvepe.com/articulos/cirrosis.html CIRROSIS HEPÁTICA REPORTE DE 3 CASOS Arreola Osorio A. Alanís Calderón L.J. Colín Flores R. Aguilar Bobadilla J. INTRODUCCIÓN La incidencia de la cirrosis hepática en el perro aun no ha sido determinada, sin embargo un estudio realizado, mostró que el 15% de los pacientes con afección hepática que fueron biopsiados, presentaban cirrosis.1 La cirrosis hepática es un estado terminal caracterizado por la presencia de nódulos regenerativos y fibrosis que nos conducen a una desorganización en la arquitectura del hígádo.1,3,7,8 La acumulación de cobre en el hígado, el uso de drogas (ej. el acetaminofén, primidona, fenobarbital, griseofulvina, etc.), enfermedades infecciosas (hepatitis infecciosa canina, leptospirosis etc.) e inmunomediadas, son algunos de los factores que pueden ocasionar daño hepático crónico. La hepatitis crónica, sin importar su etiología, puede llevarnos a un estado terminal caracterizado por fibrosis o cirrosis.1,4,5 La cirrosis es un estado irreversible. La eliminación de la causa primaria una vez que la cirrosis se ha establecido hace mas lenta la progresión de la enfermedad, sin embargo los mecanismos perpetuantes permanecen, evitando así una completa recuperación.1,7,9 FISIOPATOLOGÍA La muerte hepatocelular, es reparada con fibrosis y nódulos regenerativos estructuralmente desorganizados. La deposición de tejido fibroso excede a la cantidad que puede ser removida, causando un incremento en el contenido de colágena dentro del parénquima. Este proceso compromete a los hepatocitos normales adyacentes y al flujo sanguíneo y biliar intrahepático, provocando una lesión autoperpetuante. Una vez que la cirrosis se ha desrrollado, los hallazgos histológicos del daño original iniciante se ven enmascarados por los cambio de cirrosis. Cuando la causa de la cirrosis es un proceso inflamatorio crónico este puede ser detectado por los cambios propios de la inflamación.1,9,10 El flujo sanguíneo hepático se ve impedido debido a un aumento de la resistencia de los vasos la cual es originada por la misma fibrosis y por la compresión vascular que causan los nódulos regenerativos. Estos nódulos son especialmente propensos a la isquemia debido a su estructura desorganizada y a la relación anormal que se crea entre los hepatocitos y el flujo sanguíneo. Cuando este último se ve comprometido en los nódulos se produce isquemia provocando un ciclo continuo de muerte celular, hiperplasia y fibrosis. 1 La fibrosis hepática es la clave para la formación de la cirrosis. La primera ocurre como respuesta a un daño hepático, pero sin la formación de nódulos regenerativos, lo que si ocurre en la cirrosis. La diferencia entre fibrosis y cirrosis además de los nódulos, es que la primera tiene un mejor pronóstico, puesto que los cambios fibróticos tempranos pueden ser reversibles.1,9,10 HALLAZGOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO Los sígnos clínicos dependen del daño hepático, son tan variados como inespecíficos, sobre todo en la etapa inicial, anorexia, pérdida de peso, letargia, vómito, poliuria y polidipsia, son algunos de ellos. Conforme la disfunción hepática es mas severa se puede observar ictericia, ascitis y coagulopatías. Las pruebas de laboratorio pueden mostrar alteracione antes del desarrollo de la cirrosis, sin embargo en muchas ocasiones son indetectables. Las pruebas bioquímicas utilizadas para evaluar el hígado se categorizan en 4 grupos: a) Pruebas de integridad hepática: ALT, AST, FA, GGT, etc. las dos primeras se incrementan en los estados activos de desórdenes inflamatorios crónicos. Ocasionalmente estos valores son normales si no se presenta inflamación significativa, disminución del parénquima viable o colestasis intrahepática. b) Pruebas de conjugación y secreción: Bilirrubinas, ac. biliares. c) Pruebas de aclaramiento portal: Ac. biliares y amonia. d) Pruebas de síntesis: Albúmina, glucosa, NUS, factores de la coagulación. Dentro de estas tres últimas pruebas, algunas como la albúmina, bilirrubinas y NUSm entre otros se pueden ver afectadas por alteraciones que no necesariamente son hepáticas. La medición de ac. biliares y amonia, la tolerancia al cloruro de amonio y el aclaramiento a la sulfobromoftaleina son pruebas mas específicas.1,2,3,9 En los estudios radiográficos la microhepatía es un hallazgo común asociado al reemplazo del parénquima hepático por tejido fibroso. En el utrasonido la microhepatía, los márgenes hepáticos irrgulares, las lesiones focales que representan nódulos regenerativos y el incremento en la ecogenicidad se asocian a cirrosis.1,3,7,13 El diagnóstico definitivo solo se logra a través de la biopsia, la cual se obtene mediante la laparotomía, laparoscopía o biopsia percutanea. La primera nos permite una mejor apreciación del hígado, y por lo mismo la capacidad de elegir el area a muestrear. 1,3,4,8,9,13 El tratamiento para la cirrosis es mas sintomático y de soporte, dirigido a controlar complicaciones como ascitis, encefalopatía, úlceras gástricas, coagulopatías e infecciones que se asocian a la insuficiencia hepática generalizada. Si se consigue determinar la causa de la cirrosis esta debe ser tratada y si cuando sea posible eliminarla, prevenir un daño futuro y hacer mas lenta la progresión de la cirrosis. Esto último se ha logrado con la ayuda de drogas antifibróticas como la colchicina, la prednisona y la penicillamina.1,3,10 CASO CLÍNICO 1 Anamnesis. Perro doméstico poodle, hembra de 11 años de edad y 7.9 kg de peso corporal, come alimento comercial, solo la vacuna antirrábica esta vigente. 2 meses antes de su consulta al H.P.E. de la U.N.A.M. la propietaria notó que la paciente estaba deprimida, con hiporexia y renuente al ejercicio, a las 5 semanas comenzó con tos relacionada al ejercicio, 4 dias antes de ingresar al hospital se mostró deprimida, inció con vómitos amarillentos de aproximadamente 20 ml con una frecuencia de 3 por día, hiporexia, polidipsia, excremento color claro e ictericia. Examen físico. Frecuencia cardíaca en 160/min., mucosas secas, taquipnea, escleras, mucosas (oral, conjuntival, vulvar) y piel ictéricas 4x, alerta y responsiva el medio ambiente. Diagnósticos diferenciales y presuntivo. Se hospitalizó con diagnóstico presuntivo de leptospirosis, y diferenciales de colesistitis, fibrosis/cirrosis hepática, o carcinoma/ adenoma colangiocelular. Pruebas diagnósticas y tratamiento. · HEMOGRAMA: Hemoconcentración (Hematocrito 0.52 L/L [0.35-0.55], proteínas plasmáticas 82g/L [ 60-75]), bandemia 0.5 x103/ml (0-0.3) sugerente de proceso inflamatorio). · QUÍMICA SANGUÍNEA: ALT 3020 UI/L (4-66); FA 3620 UI/L ( 0-88); Urea, creatinina, albúmina y glucosa en rangos normales. *NOTA: Se mandaron medir las bilirrubinas séricas totales y directas, ambas salieron dentro de rangos normales, se cree que haya sido algún error de laboratorio puesto que se ha observado que para que la ictericia en esclera sea evidente, las bilirrubinas se encontrarían arriba de 2 mg/dl. · URIANÁLISIS: Bilirrubinuria 4x · MICROAGLUTINACIÓN PARA LEPTOSPIRA: Negativa a todos los serotipos. · COPROPARASITOSCÓPICO: Negativo *Los valores normales aparecen entre paréntesis Se hospitaliza e inicia terapia de líquidos con solución salina al 0.9% a razón de 878 ml/24 hrs y Penicilina G sódica 30,000 UI/ kg/ q8h/ IV por 15 días. Al segundo día se realiza ultrasonido en donde se observa: Aumento de la ecogenicidad hepática y disminución en el tamaño del hígado, lo que es compatible con fibrosis hepática. Vesícula biliar difícil de visualizar, no se distiende en forma normal, la pared se localiza entre 2 lineas ecogénicas que se relaciona a un engrosamiento crónico asociado a inflamación o fibrosis. Los diagnósticos diferenciales al ultrasonido son: hepátitis crónica activa, colesistitis, colangiohepatitis y carcinoma de los ductos biliares. Se tomó muestra de sangre para evaluar el tiempo de formación del coágulo, tiempo de formació de fibrina y tiempo de sangrado, los cuales salieron en rangos normales. Con los resultados de las pruebas anteriores, se lleva a cabo la celiotomía, la vesícula biliar se observa engrosada de color rosa pardo y el hígado con múltiples focos blanquecinos, la vesícula es resectada y el hígado biopsiado. Se tomó muestra de líquido biliar para cultivo y antibiograma, no hubo desarrollo bacteriológico en 72 horas de incubación. Como manejo post-quirúrgico se administra metronidazol a 10 mg/ kg/ q24h/ VO por 4dias, gentamicina 2mg/ kg/ q8h/ IV por 6 días y continua con la penicilina. Resultados de patología. A) Biopsia de hígado: Hepatitis crónica activa moderada difusa con cambio graso de gota gruesa severo y colestasis moderada. B) Biopsia de vesícula biliar: Colesistitis linfocitaria con dilatación quística múltiple. Siete día posteriores a la cirugía la paciente se observa de mejor ánimo, con buen apetito, vómitos esporádicos (2 en 7 días), e hidratación normal, la ictericia en mucosas y piel continua 4x, se envia a casa medicada con: * Prednisona 1mg/ kg/ q24h/ 7 días. continuar con 0.5 mg/ kg/ q24h hasta nuevas indicaciones * Colchicina 0.25mg/ kg/ q24h hasta nuevas indicaciones. * Cisaprida 0.2 mg /kg/ q8h por 5 días (repetirla en caso de volver a presentrarse vómitos) * Sacarla al sol durante 30 minutos mínimo, dos veces al día * Alimento comercial bajo en proteínas o dieta casera a base de carne de soya, huevo cocido, pescado, pollo desgrasado, arroz blanco cocido, hígado cocido, queso cottage y ajo como condimento. Cuatro meses después de su primer visita al hospital, el propietario reporta que la paciente vómito en 2 ocasiones lo que se controlo con la cisaprida, continua con prednisona, colchicina y baños de sol, la ictericia en piel, mucosas y esclera ha disminuido 2x. Se tomaron muestras de sangre para hemograma y química sanguínea ( ALT, FA, Albumina y Bilirrubinas totales y directas, ademas de TTP) de control para la realización de biopsia percutanea guiada con ultrasonido y tener el seguimiento del tratamiento establecido y del progreso de la enfermedad. CASO CLÍNICO 2 Anamnesis. Perro doméstico, Pastor Alemán, macho de 11 meses de edad y 38.5 kg de peso corporal, come alimento cacero, vacunas vigentes, convive con otros 2 perros. Hace 8 días los propietarios notaron distención abdominal, 5 días después comenzó con hiporexia, poliuria, polidipsia, evacuadiones líquidas de color café. Examen físico. Al examen físico se observa un paciente con distención abdominal marcada, taquipnea, alerta, responsivo al medio ambiente y agresivo. Sus demás constantes fisiológicas dentro de rangos normales. Diagnósticos diferenciales y presuntivo. Los diagnósticos diferenciales que se manejaron fueron: I. hipertensión portal. a) hepática por 1.fibrosis hepática idopática 2.puentes portosistémicos. b) posthepática por ICC II. hipoalbuminemia. a) fibrosis/cirrosis hepática. b) enteropatía perdedora de proteínas. c) parasitosis severa. El presuntivo fué fibrosis hepática idiopática. Pruebas diagnósticas y tratamiento. · HEMOGRAMA: hipoproteinemia 52 g/L, linfopenia 0.815 x103/ml(1.0-4.8) y neutrofilia 12.37 x103/ml (3.0-11.5) asociadas a estres, eosinofilia 1.48 x103/ml (0.10-1.25) por posible parasitosis y monocitosis 1.815 x103/ml (0.501.35) relacionada a enfermedad inflamatoria crónica o estres. · QUÍMICA SANGUÍNEA: ALT 247 UI/L, hipoalbuminemia 18g/L (20-40), tiempo activado de tromboplastina 37 seg. (17-30) glucosa en rango normal. · UNIANÁLISIS: Sin alteraciones · COPROPARASITOSCÓPICO: positivo a Giardia y Ancylostoma. · ELECTROCARDIOGRAMA: No presenta alteraciones · ESTUDIO RADIOGRÁFICO DE TÓRAX: Silueta cardíaca sin cambio radiográficos aparentes. · ANÁLISIS DEL LÍQUIDO PERITONEAL: Transudado simple (líquido amarillo claro transparente, 3 g/L de proteínas, 1.005 de densidad, ausencia de células). Se realizó biopsia hepática percutanea guiada con ultrasonido previa transfusión pues el tiempo activado de tromboplastina se encontraba aumentado, ese mismo día se envió a casa medicado con espironolactona 2 mg/ kg/ q12h por 7 días y dieta baja en proteínas o dieta casera (115 grs. de carne de pollo con grasa, un huevo cocido, 2 tazas de arroz cocido (350gr) sin sal, 3 rebanadas de pan blanco desmenuzado y una cucharadita de bicarbonado de calcio, complemento vitamínico del complejo B y albendazol a 25 mg/ kg/ q12h por 3 días y cefalexina 20 mg/ kg/ q12h por 10 días. Resultados de patología: A) Citología: Esteatosis de gota gruesa. B) Biopsia: Hepatitis crónica activa con datos de cirrosis hepática. Al conocer los resultados de patología se agregó al tratamiento inicial * Prednisona 0.5mg/ kg/ q4h/ 7 días hasta nuevas indicaciones * Colchicina 0.25mg/ kg/ q24h hasta nuevas indicaciones. La primer semana el paciente solo recibió la espironolactona, durante este tiempo el propietario observó disminución en la distención abdominal y de buen apetito a su mascota, la espironolactona fué suspendida y la distención reincidió, 5 días después se reanudó el tratamiento incluyendo ahora, además del diurético la prednisona y la colchicina, El paciente permaneció estable durante 2 meses al término de los cuales el propietario decidio la eutanasia al no poder continuar el tratamiento por razones económicas. CASO CLÍNICO 3 Anamnesis. Perro doméstico, poodle, hembra de 9 años de edad y 7.0 kg de peso corporal, come alimento comercial, todas sus vacunas estan vigentes. Su problema inició hace 12 días con excremento semilíquido obscuro, hiporexia y depresión. Examen físico. Se observa un paciente en estado de estupor, hipotermia (36oC), ictericia 3x en piel, esclera y mucosas (oral, conjuntival y vulvar), edema subcutáneo generalizado, distención abdominal y soplo cardíaco 3/6 a nivel de la válvula mitral. Diagnósticos diferenciales y presuntivo. Los diagnósticos diferenciales que se manejaron fueron: I Hipertension portal a) hepática 1. colangiohepatitis 2. hepatitis crónica activa 3. cirrosis/ fibrosis 4.hepatoma/hepatosarcoma b) posthepática 1. ICC por insuficiencia de la válvula mitral Pruebas diagnósticas y tratamiento. · HEMOGRAMA: Severa anemia (hematocrito 0.15L/L), hipoproteinemia 33g/L, leucocitosis 50.0, neutrofilia 21.50 x103/ml y bandemia 20.0 x103/ml sugerente de inflamación crónica severa · QUÍMICA SANGUÍNEA: FA 1749 UI/L, hipoalbuminemia 09g/L, bilirrubina directa 2.8 mg/dl (0-0.14), bilirrubina total 2.93 mg/dl (0.1-0.6), urea, creatinina y ALT en rangos normales. · URIANÁLISIS: Bilirrubinuria 4x, proteinuria 100mg/dl, cristales de bilirrubina 2x, cilindros granulares finos 2 x400. · ANÁLISIS DEL LÍQUIDO PERITONEAL: Transudado simple con ligera irritación peritoneal (líquido amarillo ligeramente opaco, 3 g/L de proteínas, 1.005 de densidad 0.52x109L [91% polimorfonucleares, 6% linfocitos y 3% de macrófagos]) · COPROPARASITOSCÓPICO: negativo. · ELECTROCARDIOGRAMA: segmento ST deprimido sugerente de hipoxia subendocardial. La paciente falleció 6 horas después de su ingreso al hospital. A la necropsia el examen macroscópico mostró un hígado disminuido de tamaño, friable al tacto color café obscuro y superficie externa multinodular. Aparato circulatorio con hidropericardio, engrosamiento de las válvulas tricúspide y mitral. El resultado microscópico reveló esteatosis de gota gruesa. La causa de la muerte: disfunción hepatica severa (cirrosis hepática). CONCLUSIONES De los tres casos aqui presentados se obtuvo el diagnóstico definitivo con el estudio de histopatologia, los signos que presentaron cada uno de ellos fueron diferentes entre si, el primero con ictericia, hiporexia y vómito, el segundo con ascitis y el tercero ictericia y ascitis, los resultados de laboratorio también tuvieron sus variaciones, el tercer caso que culminó con la muerte del paciente a las pocas horas de ser hospitalizado presentaba la ALT dentro de rangos normales sin embargo la muerte de la perrita se debió a disfunción hepática por la que cursaba. La cirrosis hepática es un estado terminal irreversible, cuyo pronóstico depende de la extensión y severidad de los cambios histopatológicos que se observen a la biopsia. Por desgracia en la mayoría de los casos cuando los signos clínicos y los hallazgos en las pruebas de laboratorio son aparentes es porque los cambios histopatólogicos estan muy avanzados. Hoy en día existen mas y mejores pruebas y estudios de diagnóstico que nos pueden hacer notar las afecciones hepáticas en etapas tempranas, lo que es de gran ayuda pues es sabido que la fibrosis en su etapa inicial puede ser reversible con la terapia adecuada, no así la cirrosis que se dá como consecuencia a la acumulación excesiva de tejido fibroso dentro del parénquima. Debemos recordar que los signos clínicos y los resultados de las pruebas de laboratorio en pacientes con cirrosis depende de la severidad y grado de affeción del parénquima, por que pueden ser muy variados e inespecíficos. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 1. Ettinger J. S.-Feldman C. E. Pathophysilogy and Laboratoriy Diagnosis of Hepatobiliary Disorders.Diseases of the Liver. Textbook of Veterinary Internal Medicine. Fourth Edition. Saunders. Philadelphia Pensylvania. 1995 2. Willard/ Tvedten/ Turnwald. Small Animal Clinical Diagnosis by Laboratory Methods. 2nd Edition. Saunders. Philadelphia Pensylvania. 1994. 3. Birchard/ Sherding. Saunders Manual of Small Animal Practice. Saunders. Philadelphia Pensylvania. 1994 4. Dill-Macky E. V. Chronic Hepatitis in Dog. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 1995. 25, 2: 387-396. 5. Rolfe D. and Twedt D. Copper-Associated Hepatopathies in dogs. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 1995. 25, 2: 399-415 6. Michel K. Nutritional Management of liver disease. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 1995. 25, 2: 485-499 7. Dial S.M. Clinicopathologic evaluation of the liver. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 1995. 25, 2: 257-273 8. Roth L and Meyer D. Interpretation of liver biopsies. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 1995. 25, 2: 293-303 9. Rutgers H.C. and Haywood S. Chronic Hepatitis in the Dog. J. Small Animal Pract. 1988; 29: 679-690. 10. Rutgers H.C. Haywood S. and Batt M.R. Colchicine treatment in a dog with hepatoportal fibrosis. J. Small Animal Pract. 1990; 31: 97-101. 11. Rutgers H.C. Haywood S. and Kelly D.F. Idiopathic hepatic Fibrosis in 15 dogs. Veterinary Record 1993; 133:115118 12. Slater M.R. et al. Diagnostic efficacy of serum alkaline phosphatase and g-glutamyltransferasa in dogs with histologically confirmed hepatobiliary disease: 270 cases (1980-1990). JAVMA 1992 201;8: 1258-1264. 13. Voros K. et al. Correlation of ultrasonographic and pathomorphological findings in canine hepatic diseases. Journal of Small Animal Practice 1991; 32: 627-634. [email protected] http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/Guias/DHC/paginas/dhc_7407.html Fisiopatología de la Ascitis • Ascitis es la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal. Representa un estado de retención corporal total de sodio y agua y su causa más frecuente (en el 70% de los casos) es la cirrosis, independientemente de la etiología. La Figura 1 muestra el esquema general de los mecanismos fisiopatológicos que intervienen en la génesis y mantención de la ascitis. • Cuando los pacientes ya tienen ascitis importante (Fig.2), existe siempre un aumento del volumen intravascular y la controversia dice relación con el estímulo que inicia la retención de sodio y agua. Hay tres teorías: 1. Volumen circulante bajo: La hipertensión portal provoca una contracción del volumen circulante efectivo (aquella parte del volumen circulante que es efectiva en estimular los receptores de volumen). Se combinan para ésto: a) La Hipertensión Portal. b) La dilatación del lecho vascular esplácnico. c) Hipoalbuminemia (ver Examenes que exploran la Capacidad de Síntesis) d) La vasodilatación periférica asociada a los shunts (ver Fisiopatología de la Hipertensión Portal). El riñón se comporta como si al individuo le faltara volumen, necesitando sodio y agua y por tanto, lo retiene. La reducción de volumen circulante efectivo promueve el aumento de la renina, angiotensina y aldosterona, los baroreceptores estimulados provocan aumento de noradrenalina probablemente responsable de vasocontricción renal (ver Sindrome Hepatorenal) y la vasopresina se eleva (baroreceptores de volumen). 2. Volumen circulante elevado: El primer elemento sería la retención de sodio con expansión del volumen plasmático. En realidad la retención de sodio precede a la formación de ascitis. El aumento de la presión venosa hepática, se trasmite a los sinusoides que tienen una rica inervación y receptores de presión. La expansión del volumen plasmático sería responsable del desarrollo de ascitis. 3. Hipótesis de la vasodilatación arterial periférica: En realidad combina las previas. Ni la formación de ascitis y la retención de sodio y agua inducida por la hipovolemia, ni una primaria retención de sodio por el riñón con expansión de volumen posterior son el mecanismo primario. El cirrótico está en un estado de vasodilatación arterial (ver Signos de la Insuficiencia Hepatocelular) con frecuente presencia de fístulas a-v (ver Fisiopatología de la Hipertensión Portal). Esto lleva a menor llenamiento del árbol vascular y aumento del débito cardíaco, con estimulación hormonal de renina, angiotensina aldosterona, noradrenalina y vasopresina. Esto conduce a vasoconstricción renal y retención de sodio y agua. El factor natriurético atrial es un poderoso diurético natural que proviene de las células ubicadas preferentemente en la orejuela de la aurícula izquierda. El factor natrurético está aumentado en cirróticos con ascitis, como expresión de un intento compensador que no logra su objetivo. La característica disminución del clearence de agua libre del cirrótico, es secundaria al aumento de la hormona antidiurética. • Es necesario señalar que los cirróticos son hipotensos, pese a un alto índice cardíaco, con renina, noradrenalina y hormona antidiurética elevadas al punto que esos niveles, en un individuo normal debieran provocar una hipertensión arterial maligna. En el cirrótico eso no sucede porque porque están vasodilatados y esta vasodilatación es esplácnica. • La vasodilatación esplácnica está mediada por el óxido nítrico, que es un poderoso vasodilatador presente en las células endoteliales y que actúa en forma paracrina. A medida que esto va en aumento, se llega al sindrome hepatorenal. • Además, el aumento de la presión sinusoidal, conduce a una mayor producción de linfa: Los sinusoides no poseen membrana basal lo que los hace muy permeables. El flujo linfático aumenta linealmente con el aumento de la presión y la presión hidrostática elevada en el sinusoide hace que el flujo atraviese el espacio de Disse (Fig.3) y se produzca una extravasación de linfa al peritoneo a través de la cápsula hepática, lo que ayuda a la focalización de la ascitis: si en el perro con cirrosis e HP se envuelve el hígado con papel celofán, el líquido se acumula dentro de la bolsa. • El flujo linfático en el conducto torácico, aumenta hasta 20 l/día en el cirrótico. • Además debe tenerse presente que: a. Raramente se observa ascitis en pacientes con HP prehepática: sólo se desarrolla en presencia de una presión sinusoidal elevada. b. La descompresión quirúrgica de la HP en el hombre y en el perro, impide desarrollo de ascitis. c. A la presión hidrostática que tiende a extravasar el líquido, se opone la presión oncótica de la albúmina. En la cirrosis, la hipoalbuminemia (ver Exámenes que exploran la Capacidad de Síntesis) favorece la focalización y mantención del ascitis. Etiologia El diagnóstico de daño hepático crónico es relativamente simple en la mayor parte de los enfermos, particularmente si está descompensado. El diagnóstico etiológico, en cambio, ocasionalmente presenta algunas dificultades, que dependen de diversos factores: Con frecuencia el paciente niega el antecedente cuando se trata de alcohol. En otras oportunidades, no existe el antecedente del eventual agente patógeno, como ocurre ocasionalmente con los virus o con el uso de medicamentos. A veces, la naturaleza misma de la enfermedad hace que no existan antecedentes. Es el caso de enfermedades como la hemocromatosis o enfermedad de Wilson, en que la primera manifestación de la enfermedad a menudo es la aparición de una complicación. Por último, existen casos en que pese a todo no se logra obtener la etiología. Es lo que se denomina cirrosis criptogénica. Independiente de la causa, el estado macroscópico final de una cirrosis de una etiología es indiferenciable al de otra (Fig.1). Las causas de daño hepático crónico más conocidas son: Alcohol Hepatitis crónica Cirrosis Biliar Primaria Hemocromatosis Colangitis esclerosante Déficit de a 1 Antitripsina Drogas hepatotóxicas Cirrosis Biliar Secundaria Enfermedad de Wilson Cirrosis biliar primaria: Enfermedad de etiología desconocida, probablemente autoinmune. Puede ser visualizada como una forma de autorrechazo hepático crónico espontáneo. • Es más frecuente en la mujer (10:1) y se manifiesta habitualmente entre la cuarta y quinta décadas. • Clínicamente, se trata de una enfermedad de tipo colestásico (Fig.1), cuyo comienzo es insidioso y en la que el prurito es el síntoma más frecuente. Normalmente es la clave del diagnóstico y habitualmente precede al resto de los síntomas. Puede comenzar durante el transcurso de un embarazo y confundirse con colestasia gravídica. Ocasionalmente se presenta con astenia y leve ictericia, sin gran prurito lo que puede confundir con hepatitis crónica. • La ictericia, habitualmente poco intensa, se da inicialmente en un 25% de los casos y puede que no aparezca en el curso de la evolución sino en estadios muy tardíos o bien nunca. • El laboratorio muestra claras evidencias de colestasia: las fosfatasas alcalinas alcanzan niveles muy elevados (sobre 400 mU/ml y habitualmente sobre 600 mU/ml). La GGT también se eleva considerablemente (ver Enzimas marcadoras de la Colestasia); si existe, el alza de la bilirrubina en etapas iniciales es leve (2-3 mg %) (ver Examenes que miden la Capacidad de Transporte); las transaminasas sólo se elevan discretamente (100-250 mU/ml) (ver Enzimas marcadoras de la Inflamación). Puede haber alza del colesterol plasmático y la albúmina sérica es normal, excepto cuando la cirrosis es de larga data y existe una insuficiencia hepática importante (ver Exámenes que miden la Capacidad de Síntesis). Puede observarse niveles de inmunoglobulinas de tipo IgM muy elevados, sin embargo el hallazgo no es constante por lo que no tiene valor diagnóstico. • El marcador serológico más importante es la presencia de anticuerpos antimitocondriales, que se encuentran presentes en casi el 100% de los pacientes. La positividad de los anticuerpos antimitocondriales en niveles elevados con un cuadro clínico compatible, es diagnóstica para cirrosis biliar primaria. • La histología se caracteriza por la destrucción progresiva del epitelio biliar (Fig.2). El compromiso de los conductos biliares intrahepáticos, es el elemento que más sugiere el diagnóstico: las células epiteliales están aumentadas de volumen, irregulares y más eosinofílicas. Alrededor de los conductillos se aprecia inflamación redondo celular, células plasmáticas y eosinófilos. Existe además proliferación pseudoconductillar y pueden verse granulomas, especialmente en la zona 1. (Fig.3 y Fig.4). En estados más avanzados se asiste a la desaparición de los conductillos biliares. • La demostración de la permeabilidad de la via biliar (Fig.5) es un elemento indispensable del diagnóstico, sobretodo en pacientes con presentaciones atípicas, en los que está en juego la posibilidad de una obstrucción biliar y el diagnóstico diferencial con una colangitis esclerosante. La ecografía sólo es útil cuando su resultado hace el diagnóstico positivo de obstrucción de la vía biliar: una ecografía que demuestra una vía biliar normal, no descarta la posibilidad de obstrucción biliar. Cirrosis biliar secundaria: • Cada vez menos frecuente como causa de cirrosis, la obstrucción de la vía biliar es causa de ella en casos de lesiones iatrogénicas o accidentales de la vía biliar. La coledocolitiasis y otras causas obstructivas, son cada vez más raras como agentes causales, por el progreso diagnóstico existente. • La presentación clínica habitual es más bien de una ictericia obstructiva, con elementos del laboratorio que sugieren algún grado de insuficiencia hepatocelular. Generalmente está presente el antecedente de intervenciones quirúrgicas o de traumatismos que orientan el diagnóstico. Drogas hepatotóxicas: • Lo habitual es que éstas provoquen un daño agudo, sin embargo en un daño hepático crónico sin causa aparente deben siempre considerarse las drogas. Tanto el cuadro clínico como la forma de presentación y la histología son inespecíficos, por lo que se debe ser muy cuidadoso en la anamnesis de la ingesta de medicamentos y considerar especialmente algunos compuestos: a) Arsenicales. El trióxido de arsénico al 1% (solución de Fowler), para tratamiento de psoriasis, provoca la aparición de hipertensión portal sin cirrosis. A la histología se puede observar fibrosis importante periportal con esclerosis de la venas porta. Se ha descrito también el desarrollo de enfermedad veno-oclusiva. El angiosarcoma es una complicación adicional. b) Vitamina A: en dosis de 25.000 UI por 6 años o 50.000 por dos años, puede provocar una hipertensión portal. c) Cloruro de vinilo: los trabajadores que inhalan el monómero en las fábricas, están expuestos al desarrollo de hipertensión portal no cirrótica, con fibrosis de tractos portales. En la actualidad esto es muy infrecuente. d) Metotrexato. Puede inducir fibrosis y cirrosis. Puede aparecer un carcinoma hepatocelular primario. Las dosis superiores a 2 gr. son las peligrosas. Dosis menores exponen a un significativo menor riesgo. e) Otras drogas que pueden producir cuadros similares a una HCA, son: metildopa, nitrofurantoína, fenofibrato, isoniazida, sulfas, cotrimoxazol (hepatitis colestásica), dantrolen, amiodarona (Fig.1), (Fig.2), (Fig.3) y carbamazepina. Es importante señalar que ante la ausencia de otra etiología, debe buscarse la alternativa de drogas hepatotóxicas. http://www.veterinaria.org/asociaciones/vet-uy/articulos/artic_peq/023/peq023.htm Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Hepática en el Perro. Dr. Hein P. Meyer DVM PhD Dipl. ECVIM Hill’s Pet Nutrition, Watford, UK I. Introducción El hígado es uno de los órganos más grandes del organismo y pesa aproximadamente un 3% del peso corporal. Está dividido en seis lóbulos, lo que le permite moverse libremente con los movimientos del diafragma. El hígado está limitado por las costillas, de forma que su palpación solamente es posible en los casos de hepatomegalia acusada. Es más probable apreciar una hepatomegalia en el gato, ya que el diafragma es más aplanado que en el caso del p e r ro. Además, muchos desórd e n e s hepáticos de los perros comportan una disminución del tamaño hepático en lugar de un aumento. El aporte sanguíneo al hígado procede en un 6070% de la vena porta y en un 3040% de la arteria hepática. La relación entre ambas es dinámica y dependiente, por ejemplo, de la ingestión de alimento. El hígado está formado en un 60% por hepatocitos, que están agrupados radialmente en gruesas placas unicelulares alrededor de las venas hepáticas terminales, formando anatómicamente las unidades hepáticas más pequeñas, los clásicos lóbulos. Rappaport definió la unidad funcional o vascular como acino hepático. En este concepto, las células parenquimatosas están agrupadas en zonas concéntricas alrededor de los vasos terminales aferentes. La presión de oxígeno y el nivel de nutrientes disminuyen desde la zona 1 (periportal) a la zona 3 (pericentral). En las diferente s zonas acinares existe una heterogeneidad hepatocelular funcional: en la zona 1 predomina la glucólisis y el ciclo de la urea, mientras que la gluconeogénesis, el metabolismo de los fármacos y la actividad de la glutamina sintetasa predominan en la zona 3. El metabolismo de las proteínas y los lípidos se lleva a cabo en todo el acino. Los hepatocitos contactan íntimamente con las células sinusoides (células endoteliales y células de Kupffer), situándose en medio el espacio de Disse. De esta forma el hígado y su extenso SRE forman una importante barrera entre la sangre gastrointestinal, que contiene gran cantidad de toxinas y antígenos, y el organismo. Otra función hepática importante es la detoxificación y excreción de muchas sustancias endógenas (ej., amoníaco, bilirrubina y esteroides) y exógenas (ej., metales pesados y antibióticos). Muchas de estas sustancias son excretadas con la bilis después de una primera fase de reacción con la citocromo P450 oxidasa y una segunda fase de conjugación (ej., con el ácido glucurónico, sulfato y glutatión). La bilis se forma principalmente en la zona 1 de los acinos y se excreta a los canalículos biliares (que están formados por hepatocitos adyacentes). El flujo biliar se dirige hacia los conductos biliares, en dirección contraria, por tanto, al flujo sanguíneo. La bilis también contiene ácidos biliares, que forman las llamadas micelas. Posteriormente, la bilis es transportada a la vesícula biliar donde es concentrada y almacenada; su liberación hacia el duodeno se ve estimulada por la colecistocinina. El hígado juega un papel primordial en la homeostasis metabólica y el almacenamiento de muchas sustancias (ej., elementos traza, vitaminas y glucógeno). El hígado controla básicamente el metabolismo de carbohidratos, proteínas y grasas. Además sintetiza muchas de las proteínas de la sangre (ej., albúmina, pro t e í n a s de fase aguda, y factores de la coagulación). En casos de anemia, el hígado es capaz de recuperar su actividad hematopoyética. El hígado juega, pues, un papel muy importante en los mecanismos de defensa del organismo (barrera inmunológica, detoxificante de numerosas sustancias), así como en la homeostasis metabólica. Tiene una enorme capacidad de re s e r v a , de manera que la disfunción hepática solamente se manifiesta tras una pérdida grave de masa celular hepática. El hígado también tiene la capacidad de re g e n e r a rse tras la pérdida de hepatocitos, proceso regulado por los factores de crecimiento como insulina, glucagón y factor de crecimiento de los hepatocitos. La disfunción hepática puede ser primaria, pero con frecuencia el hígado se ve afectado de forma secundaria por desórdenes de otros sistemas orgánicos, ya que el hígado interviene en muchos procesos metabólicos y detoxificantes. Puesto que los síntomas de enfermedad hepática (ya sea primaria o secundaria) son inespecíficos, cuando se detecta la enfermedad ya es en estadios avanzados. Para seguir la evolución de la enfermedad hepática suele ser necesario determinar los parámetros laboratoriales. II. Protocolo Diagnóstico en Pacientes con Sospecha de Enfermedad Hepática Síntomas La identificación de la enfermedad hepática en base al historial y a los síntomas suele ser difícil, ya que los síntomas suelen ser muy inespecíficos y el examen físico aporta pocos indicios. Esta es la razón por la que, con frecuencia, los desórdenes hepáticos se pasan por alto de manera que el paciente se recupera sin tratamiento, con un tratamiento sintomático, o empeora sin que se comprenda la razón. Así pues, debemos tener en cuenta los síntomas probables de enfermedad hepática y las dificultades que supone su interpretación . Ultrasonografía abdominal. Ascitis y cirrosis. En primer lugar debemos tener claro que el hígado juega un papel fundamental en n u m e rosos procesos metabólicos. Las alteraciones en estos procesos pueden afectar al funcionamiento de otros sistemas corporales, pudiendo dar la impresión de que la enfermedad primaria está localizada en otro sistema. Un buen ejemplo lo constituyen la encefalopatía hepática y el síndrome poliuria/polidipsia. El hígado también puede verse afectado de forma secundaria por enfermedades de otros sistemas orgánicos, de manera que pueden observarse los mismos síntomas y alteraciones laboratoriales que en la enfermedad hepática primaria. Ve a m o s los siguientes ejemplos. En primer lugar, los desórdenes hepáticos primarios suelen provocar vómitos y diarreas, mientras que al mismo tiempo, un desorden gastrointestinal primario suele provocar una hepatitis secundaria (inespecífica). Los síntomas son idénticos en ambos casos y los estudios laboratoriales mostrarán indicios de lesión hepática. El segundo ejemplo lo tenemos en un perro con poliuria/polidipsia que presenta una AP elevada y una ALT moderadamente elevada. Estos hallazgos son compatibles con la enfermedad de Cushing, pero también con una neoplasia hepática. Seguidamente se relacionan los síntomas más comunes y la frecuencia con la que se presentan en una enfermedad hepática primaria. Estos síntomas pueden aparecer combinados de diferentes formas en una enfermedad hepática: apatía e indiferencia (60%), apetito disminuido (59%), vómitos (58%), pérdida de peso (50%), polidipsia (45%), d i a r rea (27%), disminución de la resistencia (27%), ascitis (25%), signos neurológicos como ataxia y marcha compulsiva (12%), ictericia (12%), coloración alterada de las heces (acólicas = sin bilis) (7%), tendencia a la hemorragia (1%), y micción dolorosa y frecuente (0.5%). PARAMETROS BIOQUÍMICOS DEL PLASMA (Tabla 1) La determinación de las actividades enzimáticas en el plasma (normalmente se habla de "enzimas hepáticos" pero este término no es totalmente correcto) se basa en la idea de que cuando se pro d u c e n cambios en el hígado o en los conductos biliares se liberan enzimas que entran en el torrente sanguíneo. Aquí se discuten los enzimas más importantes en el perro y el gato. Durante esta última década, la determinación de las sales biliares totales en la clínica veterinaria se ha convertido en una herramienta sensible y específica de la funcionalidad hepática. Fosfatasa alcalina (AP) La AP se produce en casi todos los órganos, pero principalmente en el hueso, hígado, riñón, mucosa del intestino delgado, placenta y epitelio del conducto biliar. El enzima está presente en los microsomas celulares y se libera tras la destrucción celular. La AP del riñón y la mucosa intestinal se liberan en la orina y en la luz intestinal, respectivamente. La vida media de la AP intestinal, renal y placentaria es de solamente unos minutos, de forma que la contribución de la AP de estos órganos es insignificante. La vida media de la AP del hígado y el hueso es de unas 70 horas, por tanto, son las lesiones óseas, renales o del epitelio biliar las que provocan un aumento de la actividad plasmática de la AP. No obstante, esta actividad también puede verse incrementada por otros medios. En prácticamente todos los desórdenes hepáticos y biliares se segrega y libera mucha más AP por el hígado y el epitelio biliar. Además, en los casos de colestasis, existe regurgitación de la bilis hacia la sangre y la linfa, lo que también provoca la liberación de AP hacia la circulación. La colestasis extrahepática suele provocar aumentos significativos en la actividad plasmática de la AP. Por ultimo, los corticosteroides, ya sean exógenos o endógenos, pueden provocar la inducción de un isoenzima de la AP, lo que provoca un aumento en su actividad. Se puede identificar el aumento de la actividad de la AP provocada por los corticosteroides, ya que si se calienta el plasma a 65C durante 2 min., la AP hepática y ósea se inactiva, mientras que la AP inducida por corticosteroides no. En el gato, la AP tiene menos importancia diagnóstica ya que su vida media es muy corta (5,8 horas) de forma que solamente se eleva en enfermedades hepat o b i l i a res muy severas. Además, parte de la AP del gato se excreta en la orina. Transaminasas ALT y AST La alanin aminotranferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) se denominaban anteriormente GPT y GOT respectivamente. La ALT es muy específica del hígado en perros y gatos. Se localiza en el citoplasma de los hepatocitos y se libera incluso cuando se lesiona levemente la membrana celular; no es necesario que las células se lesionen irreversiblemente. La ALT está elevada en el 88% de los perros con desórdenes hepáticos. La vida media biológica tanto de la AST como de la ALT es de 35 horas. La ALT es bastante sensible y específica tanto en el perro como en el gato y, por tanto, es un buen parámetro para detectar la presencia de enfermedad hepática. La AST no es específica del hígado. En el perro está presente básicamente en el músculo cardíaco y en otros tejidos, y en menor grado en el hígado. En el gato está más limitada al hígado. El enzima también está presente en el músculo esquelético en todos los animales. Aunque no es hepatoespecífica, la AST es útil porque se localiza principalmente en las mitocondrias, de forma que solamente se libera cuando existe muerte celular. Un incremento conjunto de ambos enzimas, AST y ALT, indica una lesión celular mucho más grave que un aumento único de la A LT. No obstante, se ha demostrado que este razonamiento no tiene un significado diagnóstico real, de manera que nosotros no utilizamos la AST. La AST está aumentada en el 74% de los perros con enfermedad hepática y, por tanto, es bastante inespecífica y poco sensible. Otras Pruebas Sanguíneas La disfunción crónica del hígado puede provocar hipoalbuminemia. La albúmina y la mayoría de factores de la coagulación se sintetizan exclusivamente en el hígado. La hipoalbuminemia casi nunca llega al límite del edema (unos 15 g/l). La vida media biológica de la albúmina es de 12 días. En las enfermedades hepáticas o biliares suele estar alterada la coagulación sanguínea como consecuencia de la disminución en la síntesis de proteínas y/o la disminución en la absorción de vitamina K. En ocasiones el nivel de fibrinógeno está disminuido como consecuencia de la disminución en su producción. Un nivel de fibrinógeno muy bajo es resultado de la CID. El amoníaco es un parámetro importante en los casos en que se sospecha una encefalopatía hepática, al igual que el test de tolerancia al amoníaco. Las sales biliares (en el perro y en el gato principalmente taurocolato), también llamadas erróneamente ácidos biliares, son sintetizadas por el hígado y excretadas con la bilis. Tras ser captadas por la sangre portal, las sales biliares vuelven a ser extraídas por el hígado (la llamada circulación enterohepática). En los casos de colestasis (ya sea intrahepática o extrahepática), la concentración de sales biliares en la circulación sistémica aumenta. Así pues, la determinación de la concentración venosa de sales biliares totales es una prueba sensible y específica de funcionalidad hepática. Puesto que esta determinación se puede re a l i z a r fácilmente, el uso de las tan controvertidas pru e b a s de depuración con colorantes está ya muy desfasado. Biopsia Hepática En prácticamente todas las enfermedades del hígado y el tracto biliar, los cambios histológicos son específicos. El diagnóstico se suele hacer mediante el examen histológico de la biopsia hepática. La técnica más sencilla es la biopsia hepática percutánea (también llamada "ciega"), que se realiza bajo anestesia local. Puesto que la vesícula biliar está situada en el lado derecho, la biopsia se obtiene desde el lado izquierdo del hígado. Con el perro recostado sobre su lado derecho, se introduce la aguja de biopsia (aguja de Menghini) en la línea media por detrás del proceso xifoides. El tejido es aspirado dentro de la aguja mediante una jeringa. Debe recordarse que una biopsia obtenida de esta forma es una muestra ciega del hígado y por tanto es posible pasar por alto algún pro c eso localizado. Si el informe del examen histológico no concuerda con las alteraciones clínicas o bioquímicas debe llevarse a cabo una laparoscopia o laparotomía. La biopsia está contraindicada en los casos de alteraciones en la coagulación (fibrinógeno por debajo de 1 g/l). La biopsia hepática percutánea suele ser impracticable en un animal con ascitis ya que el hígado suele ser pequeño, duro y fibrótico y se desplaza por el líquido ascítico cuando lo toca la aguja. Una biopsia hepática es un procedimiento relativamente sencillo en manos expertas, pero una persona sin experiencia no debe intentarlo de forma ocasional, ya que el riesgo de complicaciones es elevado. Ultrasonografía En los últimos años, la ultrasonografía ha sustituido en gran medida a la laparoscopia. Esta técnica inocua y no invasiva permite visualizar el hígado, vesícula biliar y venas hepáticas y portales. La técnica no solamente pro p o rciona el contorno de estas estru c t u r a s sino que muestra cambios estructurales del órgano, ya sean locales o difusos. Un investigador experimentado puede detectar procesos locales como tumores, abscesos o hiperplasia, así como piedras, distensión de los conductos biliares y estructuras vasculares alteradas, como shunts portosistémicos congénitos. Es aconsejable realizar habitualmente una ultrasonografía antes de llevar a cabo una biopsia hepática, ya que ello permite guiar la punción directamente a las estructuras locales. Este método mejora considerablemente la exactitud diagnóstica de las biopsias hepáticas. Estudio de Funcionalidad Hepática Existen muchas pruebas de funcionalidad hepática, aunque cada una examina solamente un determinado componente de la funcionalidad. El método utilizado tan ampliamente consistente en determinar la depuración de marcadores coloreados, como la BSP, no resulta fiable ya que los resultados dependen de la concentración de albúmina. Las sustancias se unen fuertemente a la albúmina y, por tanto, en presencia de hipoalbuminemia estarían parcialmente libres, lo que daría lugar a una depuración normal aún a pesar de una alteración marcada en la funcionalidad hepática. Además, existe competencia con la bilirrubina. Pueden realizarse determinaciones fiables utilizando sustancias radiomarcadas que sean excretadas por el hígado hacia la bilis. Utilizando dichas sustancias es posible visualizar el tracto biliar. III. Algunas Enfermedades Hepáticas Observadas con Frecuencia en el Perro Hepatitis Crónica Activa (CAH) y Cirrosis. Ambas entidades se discuten conjuntamente ya que su patogénesis es la misma y los cambios patológicos a menudo se solapan. CAH es una hepatitis crónica caracterizada por fibrosis periportal, infiltración de linfocitos y células plasmáticas y necrosis hepática periportal. Cirrosis es un proceso difuso en el que la fibrosis y la regeneración sustituyen la arquitectura normal del hígado, con nódulos hiperplásicos pequeños o grandes. Patogénesis de la CAH y la cirrosis Probablemente la CAH se inicia con frecuencia como una infección vírica que provoca una hepatitis subclínica. Se sabe con certeza que una infección por ICH en perros sin una inmunidad óptima (más de 2 años sin vacunación) no provoca una hepatitis aguda, sino una CAH. Así pues, la CAH no es una extensión crónica de una hepatitis aguda. Las causas no víricas de necrosis de las células hepáticas también pueden dar lugar a una CAH: intoxicación por aflatoxinas, intoxicaciones crónicas y algunos fármacos (fenitoína). No está clara la patogénesis de la CAH en el perro, al igual que sucede en el hombre, aunque es casi seguro que es un proceso inmunológico autoperpetuante iniciado por alguna lesión hepática. Se sabe que tras la infección experimental con ICH en perros parcialmente inmunes, el virus solamente puede ser detectado durante unas pocas semanas, después de las cuales se desarrolla una hepatitis crónica. El tipo de células inflamatorias y la buena respuesta a la corticoterapia también sugieren un proceso inmunológico. La necrosis progresiva gradual de las células hepáticas provoca un aumento continuado de AP, ALT, y AST. Si además existe colestasis, también está elevada la gG T. No siempre aparece ictericia. La CAH es siempre un proceso difuso en todo el hígado. La funcionalidad hepática está disminuida por la pérdida de tejido funcional y por la disminución del flujo de sangre portal como consecuencia de la fibrosis. Con frecuencia los niveles de albúmina y fibrinógeno están disminuidos. La conversión de amoníaco sigue siendo adecuada. Solamente puede aparecer encefalopatía hepática si se desarrollan vasos portosistémicos colaterales como resultado de la hipertensión portal. En este estadio suele existir cirrosis y en lugar de una hepatomegalia se aprecia un hígado de menor tamaño. La CAH se produce en todas las razas y es mucho más f recuente que la hepatitis aguda. En el Doberman se presenta una forma relativamente grave, que no re s p o n d e al tratamiento. Una CAH persistente llega a pro d u c i r una cirrosis. La hipoalbuminemia y la hipertensión portal asociadas dan lugar a ascitis, siendo el líquido ascítico claro e incoloro, o amarillo si existe ictericia. Patología La CAH es un proceso difuso caracterizado por fibrosis , inflamación (básicamente linfocitos y células plasmáticas) y pérdida de células hepáticas, básicamente en forma de necrosis moteada . La cirrosis hepática es un proceso difuso de fibrosis, formación de nódulos hiperplásicos de parénquima hepático y reestructuración de la arquitectura original. La infiltración inflamatoria y la pérdida de hepatocitos (especialmente con la necrosis moteada y los cuerpos acidófilos) varían considerablemente, dependiendo de la actividad del proceso. Tanto en la cirrosis como en la CAH suele existir colestasis hepatocelular. La cirrosis será macronodular o micronodular, dependiendo de la patogénesis. La cirrosis del perro suele ser macronodular. En el Doberman se produce una hepatitis c rónica activa que evoluciona hacia una cirrosis micronodular, produciéndose una acumulación de cobre como consecuencia de la grave colestasis. Hepatitis Crónica Activa (CAH) Síntomas Los síntomas más frecuentes, de los cuales solamente se presentan unos pocos en un paciente, son apatía, disminución del apetito, vómitos, disminución de la resistencia, polidipsia, ascitis ocasional, ictericia ocasional, diarrea y pérdida de peso. Diagnósticos diferenciales Los síntomas suelen ser bastante inespecíficos, de forma que debe tenerse en cuenta un amplio abanico de diagnósticos diferenciales. Diagnóstico La polidipsia se observa con una frecuencia notable (cerca del 75% de los casos). El examen físico no suele mostrar hallazgos específicos. Todos los enzimas hepáticos están más o menos aumentados. Normalmente existe hipoalbuminemia. El diagnóstico solamente se puede hacer mediante biopsia hepática. Tratamiento Es necesario administrar prednisona o prednisolona a una dosis de 1 mg/kg/día durante un período prolongado. Si la actividad de la hepatitis no disminuye de forma adecuada se utiliza la combinación de 0.5 mg de prednisona/kg/día y 1.0 mg de azatioprina (Imuran)/kg/día. Es importante evaluar la respuesta al tratamiento mediante biopsias hepáticas (ej. cada 6 semanas). El tratamiento debe mantenerse hasta que no exista duda alguna sobre el cese de la hepatitis, ya que si el tratamiento se deja demasiado temprano, la hepatitis recidivará. El tratamiento suele durar algunos meses, en ocasiones durante más de medio año. Si no existe tratamiento, la CAH evoluciona hacia la cirrosis. Pronóstico El pronóstico es favorable, ya que el tratamiento suele tener éxito. En ocasiones se producen recurrencias tardías que responden bien a la reinstauración del tratamiento. El pronóstico suele ser malo en Doberman. Cirrosis Síntomas Los síntomas más frecuentes son apatía, disminución de la resistencia, disminución del apetito, vómitos, diarrea, pérdida de peso y ascitis. Aunque la cirrosis se puede presentar a cualquier edad, suele afectar a animales jóvenes (¡media de 2 años!). Diagnóstico diferencial Ver CAH Ascitis: congestión, hipoproteinemia, tumores , peritonitis (bilis, orina, quilo normalmente tras un traumatismo) fibrosis portal y hepatitis neonatal en perros jóvenes encefalopatía: shunts portosistémicos congénitos. Diagnóstico La presencia de ascitis clara, incolora en ausencia de pérdida de proteínas a través del intestino (diarrea) u orina permite pensar en una cirrosis. Los enzimas hepáticos suelen estar moderadamente elevados, pero en ocasiones la elevación es muy ligera. Existe hipoalbuminemia, en ocasiones hiperbilirrubinemia (conjugada), el test de tolerancia al amoníaco está alterado, como suele estarlo también la coagulación sanguínea. La desventaja de una biopsia hepática percutánea es la dificultad a la hora de puncionar un hígado duro y fibrótico, mientras que la biopsia ciega de un nódulo hiperplásico puede mostrar un cuadro histológico bastante normal. El diagnóstico puede hacerse macroscópicamente durante la laparoscopia, y una biopsia guiada por laparoscopia nos lo puede confirmar. Tratamiento La recuperación no suele ser posible. El tratamiento (el utilizado en la CAH) solamente es posible al inicio de una cirrosis con CAH. El tratamiento sintomático de la encefalopatía es una dieta baja en proteínas. La evacuación del líquido ascítico está contraindicada, como se explica en la sección de hipertensión portal. También debe evitarse la administración por vía oral de metionina, que suele hacerse en muchos tratamientos "hepáticos". Pronóstico El pronóstico último es desfavorable, pero con un buen tratamiento sintomático es posible alargar la vida del animal durante un período bastante prolongado. Shunts Portosistémico Congénitos (PSS) Definición Son cortocircuitos congénitos entre la vena porta y una vena principal fuera de la zona de drenaje portal a través de un vaso que no es funcional tras el nacimiento. Etiología Existen evidencias de que estos shunts pueden ser un defecto hereditario, pero aún no se sabe con certeza. Los shunts congénitos son venas persistentes que se forman durante el desarrollo embrionario normal, pero que suelen desaparecer en un estadio posterior. Los shunts se presentan tanto en perros como en gatos. Patogénesis y patología Los shunts portosistémicos son vasos de gran diámetro que, por tanto, ofrecen poca resistencia al flujo de s a n g re portal. Puesto que el lecho capilar portal del hígado presenta una resistencia mucho mayor al flujo, la mayor parte de la sangre portal evita el paso por el hígado desviándose por el shunt. Normalmente, cerca del 80% del flujo sanguíneo al hígado llega a través del flujo portal y éste proporciona aproximadamente el 50% del oxígeno. Además, la sangre portal contiene varios factores hepatotrópicos, como la insulina, que son necesarios para el crecimiento y la funcionalidad metabólica del hígado. Así pues, los shunts portosistémicos pueden dar lugar a un mal desarrollo y funcionamiento del hígado. No obstante, mucho más importante es el hecho de que muchas sustancias absorbidas en el intestino son prácticamente retiradas de la circulación portal normal. Incluso aunque la función hepática fuera correcta, aún en presencia de un shunt portosistémico, las concentraciones de estas sustancias en la circulación sistémica serían elevadas, ya que solamente llegarían al hígado a través de la recirculación por las arterias hepáticas. En concreto, el NH 3 y los aminoácidos aromáticos que no pueden ser retirados, pueden provocar encefalopatía hepática. La circulación de endotoxinas puede provocar vómitos. La mala funcionalidad hepática provoca hipoalbuminemia, pero raramente es tan grave como para provocar ascitis. Debido a esta mala funcionalidad y a los problemas gastrointestinales, el animal está por debajo de su peso normal y tiene un retraso en el crecimiento. También existe una conversión inadecuada de ácido úrico en alantoína, de forma que el ácido úrico se excreta por la orina junto con el NH 3 . Esto suele provocar la formación de cristales poco solubles de urato amónico, que pueden dar lugar a cálculos vesicales, renales o uretrales. Éstos son pequeños, rugosos y amarillos. Los shunts portosistémicos pueden clasificarse como intrahepáticos (2 tipos) o extrahepáticos (por ahora 5 tipos). Los síntomas son los mismos en todos los casos. Hasta la fecha, los shunts intrahepáticos se han observado en perros de raza grande (Irish wolfhound, Kuvasz, Bouvier, etc.), mientras que los shunts extrahepáticos solamente se han observado en perros de raza pequeña y mediana, incluyendo diferentes razas terrier. Esta es una de las razones para pensar en una base hereditaria. Los shunts congénitos en gatos son siempre extrahepáticos. Se producen por igual en machos y en hembras. Suele existir una atrofia primaria del hígado. La vena porta está mal desarrollada cranealmente al shunt y suele existir una proliferación compensatoria de arteriolas en las zonas portales. Síntomas En casi todos los casos existe apatía, sopor, y cansancio rápido, pero entre medio pueden existir períodos cortos de actividad normal. Normalmente el animal presenta sobrepeso, pero el crecimiento no suele estar retrasado . Suele existir polidipsia (su causa es compleja) así como vómitos, anorexia, y en ocasiones diarrea. Apenas se observa ascitis. Normalmente existen alteraciones neurológicas pero pueden ser extremadamente variables, desde una ligera apatía hasta movimientos compulsivos, ataxia, e incluso coma. Apenas se presentan ataques epilépticos, aunque sí suele existir una ceguera periódica. Una característica muy típica de la encefalopatía hepática en casos de shunt portosistémico es la p resencia de períodos sintomáticos, que suelen durar algunos días, alternados con períodos sin apenas problemas, que duran días o semanas; se desconoce la causa de esta fluctuación. Pueden existir pro b l e m a s agudos de micción provocados por los cristales de urato amónico. Diagnóstico diferencial Otras causas de signos neurológicos mencionados anteriormente Otras causas de vómitos y diarrea Otras causas de polidipsia Otras causas de urolitiasis Cirrosis hepática Fibrosis hepatoportal Hepatitis neonatal Defectos congénitos de los enzimas del ciclo de la urea Deficiencia de tiamina en el gato La variación periódica en la gravedad de los síntomas permite diferenciar la encefalopatía hepática de muchos otros desórdenes neurológicos. Diagnóstico los síntomas suelen ser bastante inespecíficos la radiografía suele mostrar un hígado de pequeño tamaño y en ocasiones unos riñones aumentados de tamaño la presencia de cristales de urato amónico en la orina de perros que no sean Dálmatas indica encefalopatía hepática (presente en el 40% de los casos, aproximadamente) el análisis sanguíneo suele mostrar un ligero aumento de la AP, y menos frecuentemente de otros enzimas, y una ligera hipoalbuminemia. el NH 3 sanguíneo siempre está elevado (es más fiable la sangre arterial que la venosa, debido a la conversión de NH 3 en los músculos). Si el aumento no es convincente puede realizarse un test de tolerancia al amoníaco. Biopsia hepática: el examen histológico muestra que en la tríada portal las ramas de la vena porta son pequeñas o están ausentes y que el número de arterias hepáticas es mayor de lo habitual (hiperplasia compensatoria). El diagnóstico, y también el tipo de shunt, solamente puede confirmarse mediante examen radiológico. El método más sencillo es la portografía a través de una vena intestinal durante una laparotomía . Es muy importante de cara al pronóstico poder diferenciar entre shunt intrahepático y extrahepático Tratamiento Dieta baja en proteína nunca administrar metionina por vía oral el cierre quirúrgico del shunt es el único tratamiento específico. El porcentaje de éxito en el caso de shunts extrahepáticos es del 80% y en el de los shunts intrahepáticos del 6070%, dependiendo de la habilidad del cirujano y de la hipoplasia del sistema portal intrahepático. Cirugía El shunt se liga lo más cerca posible de su entrada en la vena cava o la vena ázigos. Para evitar un aumento inicial demasiado fuerte en la presión portal, el shunt se reduce en un 75%. La presión portal se mantiene bajo 20 cm H2O. El shunt se puede cerrar por completo al cabo de una mes. No obstante, los datos recientes sugieren que, incluso tras el cierre parcial, el shunt se cierra por completo al cabo de unas semanas, posiblemente debido a la formación de tejido cicatricial alrededor de la sutura. En unas semanas se suele producir l a recuperación total . Incluso los signos neurológicos graves revierten por completo. El pronóstico depende del tipo de shunt, desde bastante malo a bueno. Fuente: Laboratorios Provet Colombia www.laboratoriosprovet.com.co
