UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE CHILE VICERRECTORÍA DE INVESTIGACIÓN, DESARROLLO E INNOVACIÓN AV. BDO. O’HIGGINS 3363 – FONO 6812769 – FAX 6813083 FORMULARIO ANTECEDENTES CONVENIO A HONORARIOS - INVESTIGACIÓN NOMBRE COMPLETO: FECHA DE NACIMIENTO R.U.T.: ESTADO CIVIL LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD DOMICILIO y COMUNA: E-MAIL FONO: ULTIMO NIVEL DE ESTUDIOS MONTO: $ mensual global CALIDAD: Administrativo Alumno Experto Académico Externo a la USACH Profesional DURACIÓN: Desde: FUNCIONARIO PUBLICO SI Hasta: Indique Institución: _____________________ NO Calidad de Contrato: ____________________ (Planta, Contrata, Horas, Honorarios) DIA(S) Y HORARIO(S): Si trabaja en Organismo Público, su horario debe ser compatible. Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado De: De: De: hrs. A: hrs. A: hrs. A: TITULO PROYECTO DE INVESTIGACIÓN: Uso interno Vridrei TIPO DE PROYECTO: Tipo Proyecto Código PS Código Pry. Centro de Costo INVESTIGADOR RESPONSABLE: CORREO ELECTRÓNICO: LUGAR DONDE REALIZARA EL TRABAJO TAREAS: (*) a este monto se aplicará la retención legal correspondiente PARA CADA CONTRATO SE SOLICITARA ESTOS ANTECEDENTES Favor anexar (sólo para contratos nuevos) - Currículum Vitae - Carta de Experto firmada por el Profesor que Contrata - El contratado debe llenar en manuscrito: Formulario “Solicitud de Antecedentes al Gabinete de Identificación”. FIRMA INVESTIGADOR DIRECTOR PROYECTO hrs. hrs. hrs.