RUBRO 1 - IDENTIFICACIÓN TRABAJADOR 1er. APELLIDO 2do. APELLIDO 2do. NOMBRE 1er. NOMBRE NOMBRE TIPO DE DOCUMENTO NÚMERO DE DOCUMENTO VIGENCIA DEDUCCIONES DESDE PAIS MES AÑO EMPLEADOR NOMBRE o DENOMINACIÓN RUBRO 2 - ATENCIÓN MÉDICA DE PERSONAS A CARGO TIPO DE DOCUMENTO 1 NÚMERO DE DOCUMENTO NACIONALIDAD TIPO DE DOCUMENTO NACIONALIDAD SEXO RELACIÓN 2do. NOMBRE NÚMERO DE DOCUMENTO NACIONALIDAD RELACIÓN 1er. NOMBRE TIPO DE DOCUMENTO 2do. NOMBRE NÚMERO DE DOCUMENTO NACIONALIDAD SISTEMA DE SALUD 1er. APELLIDO FECHA DE NACIMIENTO % DE DISCAPACIDAD ATRIBUCIÓN 2do. APELLIDO PAIS SEXO RELACIÓN 1er. NOMBRE NOMBRE SISTEMA DE SALUD 1er. APELLIDO FECHA DE NACIMIENTO DISCA% DE ATRIBUCIÓN PACIDAD 2do. APELLIDO PAIS SEXO NOMBRE SISTEMA DE SALUD 1er. APELLIDO FECHA DE NACIMIENTO DISCA% DE PACIDAD ATRIBUCIÓN 2do. APELLIDO PAIS 1er. NOMBRE TIPO DE DOCUMENTO 5 2do. NOMBRE NÚMERO DE DOCUMENTO NOMBRE 4 RELACIÓN 1er. NOMBRE TIPO DE DOCUMENTO SISTEMA DE SALUD 1er. APELLIDO FECHA DE NACIMIENTO % DE DISCAATRIBUCIÓN PACIDAD 2do. APELLIDO PAIS SEXO NACIONALIDAD NOMBRE 3 2do. NOMBRE NÚMERO DE DOCUMENTO SISTEMA DE SALUD 1er. APELLIDO FECHA DE NACIMIENTO DISCA% DE ATRIBUCIÓN PACIDAD 2do. APELLIDO Uruguay RELACIÓN SEXO 1er. NOMBRE NOMBRE 2 PAIS 2do. NOMBRE RUBRO 3 - DEDUCCIONES DE PROFESIONALES CATEGORIA ( 1 A 10) APORTES JUBILATORIOS A CAJA DE .JUB. Y PENS. DE PROFESIONALES UNIVERSITARIOS IMPORTE REINTEGROS DE APORTES A C.J.P.P.U. 1 B.P.C. 1/2 B.P.C. FONDO DE SOLIDARIDAD 5/3 B.P.C. SI ADICIONAL FONDO DE SOLIDARIDAD NO RUBRO 4 - CONTRIBUYENTES CON MÁS DE UN INGRESO APLICACIÓN DEL MÍNIMO NO IMPONIBLE, MARCAR SI NO CORRESPONDE SU DEDUCCIÓN ANTE ESTE EMPLEADOR RUBRO 5 - NÚCLEO FAMILIAR SI OPCIÓN DE DISMINUCIÓN DE RETENCIÓN NÚCLEO FAMILIAR FECHA DE CREACIÓN NO FECHA DE DISOLUCIÓN IDENTIFICACIÓN DEL CÓNYUGE/CONCUBINO TIPO DE DOCUMENTO NOMBRE NÚMERO DE DOCUMENTO 1er. NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO PAIS 2do. NOMBRE 1er. APELLIDO NACIONALIDAD 2do. APELLIDO SEXO RUBRO 6 - FIRMA DEL DECLARANTE El que suscribe se responsabiliza de que la información declarada es en su calidad de completa y correcta de acuerdo a lo que establecen las normas tributarias y penales. C.I. FIRMA RUBRO 7 - CONSTANCIA DE RECEPCIÓN FECHA FIRMA O SELLO BORRAR DATOS IMPRIMIR