BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN VII Curso de Formación Continuada de la AEEM “Climaterio y Menopausia” Viernes 12 de Marzo de 2010 Apellidos: Nombre: D.N.I.: Domicilio: Código Postal: Provincia: Centro de Trabajo: Ciudad: Tel.: Fax: Especialidad: I L B A O Hotel NH Villa de Bilbao Gran Vía, 87. 48011. Bilbao. Vizcaya. Coste de la inscripción: 170 € Coste de la inscripción para Socios de la AEEM: 136 € (20% de descuento) Coste de la inscripción para Médicos Residentes: 100 € B E-mail: La inscripción incluye: • Asistencia a todas las sesiones científicas y a las pausas de café. • Diploma de asistencia. • Posibilidad de obtener créditos oficiales otorgados por el Ministerio de Sanidad y Consumo (para ello es obligatorio ser socio de la AEEM). FORMAS DE PAGO ■ TALON NOMINATIVO a Meet & Forum remitido por correo certificado ■ TRANSFERENCIA BANCARIA a Meet & Forum Banco Sabadell, Pº Santa María de la Cabeza, 1. Madrid Código de cuenta: 0081 – 5274-01-0001020806 (Se debe remitir la copia acreditativa de la transferencia junto con el boletín de inscripción) Remita este boletín debidamente cumplimentado, junto con el talón o justificante de pago a la secretaría técnica del curso: Meet & Forum Laurel, 10 Bajo A • 28005 • Madrid • Tel: 91 517 87 88 • Fax: 91 517 87 89 • E-mail: [email protected] En cumplimiento de lo establecido en la Ley 0rgánica 15/99, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos que figuran en el presente Boletín de Inscripción van a ser incorporados al fichero automatizado GESTIÓN DE EVENTOS cuyo Responsable es MEET & FORUM S.L. para la correcta prestación de los servicios que la empresa ofrece a sus clientes. Asimismo, le informamos que puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el Responsable del Fichero en nuestras oficinas de Cl Laurel nº 10 bajo A. 28005 de Madrid o en la dirección de correo electrónico [email protected], debiéndose identificar mediante DNI, Pasaporte o Tarjeta de Residencia ■ Autorizo a MEET & FORUM S.L. a proporcionar los datos de contacto correspondientes al número de teléfono, fax y dirección de correo electrónico referentes a mi persona a los participantes de los cursos y/o eventos en los que he participado si éstos lo solicitan expresamente.