Lupus eritematoso y radiación UV (Dr. Mario A. Squeff)

Lupus eritematoso y radiación UV.
Probable participación de los autoanticuerpos
anti-ribonucleoproteínas Ro/SSA.
Dr. Mario A. Squeff.
Carrera de Especialización en Dermatología.
Hospital Centenario.
Tutora: Dra. María Bibiana Leroux.
Colaboración: Dra. Adriana Bergero y Dra. María J. Svetaz
Nada se obtiene sin lucha, sin esfuerzo, sin alegría.
Alegría que renace de solo saber que mientras hay
lucha, hay vida y que la vida se produce a cada
instante…
Dedico este trabajo a la memoria de Pedro; a Rosa y Verónica, a los tres
gracias por su ejemplo.
Lupus eritematoso y radiación UV. Probable participación de los
autoanticuerpos anti-ribonucleoproteas Ro/SSA.
PRIMERA PARTE
INTRODUCCIÓN.
HISTORIA.
CLASIFICACIÓN.
CLÍNICA.
MANEJO TERAPÉUTICO.
SEGUNDA PARTE
RADIACIÓN UV Y PIEL.
ANTICUERPOS ANTI SSA/Ro.
CARACTERIZACIÓN MOLECULAR DEL Ag Ro.
FUNCIÓN Y LOCALIZACIÓN SUBCELULAR DEL COMPLEJO RNPRo.
RADIACIÓN UV Y LUPUS.
CONCLUSIÓN.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
PRIMERA PARTE.
INTRODUCCIÓN.
La relación de las lesiones cutáneas de lupus y la exposición a la luz solar se
conocía desde principios de siglo XX, pero no fue hasta 1965, con los trabajos
de John Epstein, que se demostró que las lesiones eran inducidas por la
fracción de radiación ultravioleta (R-UV) (1). Con la descripción de las
variedades fotosensibles de lupus la causa de la fotosensibilidad se ha
explorado experimentalmente. Así, Le Feber y col. detectaron en queratinocitos
in vitro un aumento en la expresión de las ribonucleoproteínas nucleares y
citoplásmicas, después de ser irradiados con la fracción B de la radiación UV.
Por otra parte, los estudios de Norris y col. indican que el antígeno Ro60 se
transloca a la membrana plasmática de los queratinocitos como efecto de la
radiación UV-B (2). Sin embargo, los datos experimentales de Cassiola-Rosen
(3) y de Ávalos-Díaz (4), muestran un incremento en la expresión de la proteína
Ro60, así como cambios apoptóticos en queratinocitos en cultivo irradiados con
luz UV-B. Otros estudios muestran que la redistribución del antígeno Ro60 es
inducido de manera paralela a la activación de los genes apoptóticos fas-L y
bax, como causa de la irradiación con luz UV (5) (6).
El Lupus Eritematoso es una enfermedad indudablemente compleja desde
muchos puntos de vista. Lo es en su expresión clínica, por su afección
multisistémica, así como en su etiología desconocida y patogenia autoinmune,
en la que se produce una gran cantidad de autoanticuerpos. La relación
existente entre la exposición a radiación UV, los Ac anti Ro/SSA y la aparición
o empeoramiento de las lesiones clínicas constituye desde mi punto de vista
algo muy particular. Es por eso que en este trabajo, se analizarán los tópicos
enumerados, y se intentará presentar una actualización del tema, sobre todo en
la relación radiación UV, apoptosis y Ac anti Ro/SSA.
HISTORIA.
El término “lupus”, del latín, lobo, ha sido utilizado en los últimos 7 siglos en la
literatura médica para referirse a una ulceración eritematosa facial, entre otros,
por Rogerios (1230), Paracelso (1943), Manardi (1500) y Sennert (1611). Hebra
y Kaposi en su tratado de lupus vulgaris se refieren al herpes ulcerosus de
Amatus Lusitanus (1510) como sinónimo de lupus. Pero será en el siglo XIX
cuando las descripciones de esta afectación serían numerosas.
Durante el siglo XIX, el término “lupus” describía una enfermedad cutánea que
consistía en ulceraciones extendidas por la cara. Bateman, Cazenave y Kaposi
relatan las observaciones de sus maestros Willan, Biett y Hebra. En uno de los
primeros tratados de enfermedades cutáneas (1813) Bateman describe que el
lupus afecta fundamentalmente a la región facial, aunque puede afectar otras
zonas del cuerpo, destruyendo la piel y dejando lesiones cicatriciales. En 1826,
Rayer lo describe como un “flujo sebáceo” de distribución facial y Biett en 1828
como eritema. En 1833 Cazenave hace referencia a la descripción de Biett
como “eritema centrífugo”. La primera ilustración de lupus eritematoso discoide
aparece en la tercera edición de la monografía de Cazenave y Schedel,
publicada en 1838; el dibujo original en color muestra un rash bilateral en las
mejillas y la frente. En 1851 el mismo Cazenave cambia el término por el de
lupus eritematoso y un año después señalaba que el lupus se iniciaba en la
adolescencia comenzando por placas urticariales o eritematosas. En 1845
Hebra comenta que la seborrea congestiva corresponde a un lupus y utiliza la
acepción “en mariposa” para describir las lesiones faciales. En 1875 Kaposi
diferencia la forma de lupus discoide de la forma difusa y describe que puede
existir no sólo afectación local, sino también síntomas generales con fiebre,
postración, alteración de conciencia o coma y sobrevenir complicaciones como
pleuroneumonía, tuberculosis o anemia, en ocasiones evolucionando a la
muerte.
Inicialmente la etiopatogenia de la enfermedad se atribuía al cáncer. Entre
1895 y 1903 William Osler extiende el concepto de la enfermedad a una
afectación sistémica y menciona extensas y severas complicaciones viscerales:
“es una enfermedad de etiología desconocida, con lesiones dérmicas
polimorfas, hiperemia, edema y hemorragia, ocasionalmente artritis y un
número
variable
de
manifestaciones
viscerales:
crisis
gastrointestinal,
endocarditis, pericarditis, nefritis aguda y hemorragia de superficies mucosas.
La recurrencia es un hecho especial de esta enfermedad y los ataques pueden
sobrevenir después de períodos variables de tiempo, pueden no afectar a la
piel, puede existir solo afectación visceral en los mismos y la variabilidad en las
lesiones dérmicas es la regla. La artritis, neumonía, síntomas del sistema
nervioso central como delirio, afasia y hemiplejia aparece en los enfermos
afectados. La artritis no progresa a la deformidad”. Aunque no aportaba
descripciones postmortem atribuía los síntomas como probablemente debidos
a cambios vasculares. El concepto de una forma sistémica del lupus
eritematoso fue formulada por Osler sugiriendo que la base de la enfermedad
era la vasculitis. Describió una enfermedad sistémica con una variedad de
manifestaciones
cutáneas
y
reconoció
que
estaban
implicadas
las
articulaciones, el tracto intestinal, las superficies serosas y el riñón. Osler
describió igualmente los períodos característicos de exacerbación y remisión.
El término enfermedad difusa del colágeno fue introducido por Klemperer,
Pollack y Baehr en 1941. Posteriormente se reemplaza por enfermedad difusa
del tejido conectivo. Neumann introdujo el término de degeneración fibrinoide.
Aunque algunos defienden que el término lupus discoide y lupus diseminado
tienen una estrecha relación, la mayoría de autores están de acuerdo en que
son dos entidades distintas. Keil rechazó la teoría de que el LES estaba
relacionado con la tuberculosis. En la década de 1930 se describió el desarrollo
de LES después de esplenectomía en pacientes con púrpura trombopénica
idiopática (PTI) o asociado a púrpura trombopénica.
En relación al antígeno Ro, Clark, Reichlin y Tomasi en 1969, encontraron el
antígeno en la fracción citoplasmática de algunos tejidos humanos,
especialmente en el bazo y lo llamaron Ro. El nombre de Ro corresponde a las
letras de la paciente con Lupus en la que por primera vez se detectaron estos
anticuerpos reactivos contra el extracto de bazo humano (7). Años después,
Alspaugh y Tan describen un antígeno nuclear soluble al que llaman SS-A, con
el que reaccionaban los sueros de pacientes con el SS (8). Posteriormente,
Alspaugh y Madison utilizando sueros anti-Ro y anti-SS-A demuestran que Ro
y SS-A eran inmunológicamente idénticos (9,10).
CLASIFICACIÓN.
Gillian y Sontheimer (Gillian 1977 y Sontheimer 1981) clasificaron las
manifestaciones cutáneas del Lupus Eritematoso en lesiones que son
histopatologicamente específicas del LE y aquellas que no son específicas
desde el punto de vista histopatológico. Esta clasificación es actualmente la
más usada y aceptada y es la que se detallara a continuación.
Enfermedad cutánea específica de LE.
Lupus eritematoso cutáneo agudo. (LECA)

Localizado.

Generalizado.
Lupus eritematoso cutáneo subagudo. (LECSA)

Anular

Papuloescamoso.
Lupus eritematoso cutáneo crónico. (LECC)

LE discoide
o Localizado.
o Generalizado.

LED hipertrófico / verrugoso

Lupus profundo / paniculitis lupica.

LED mucoso

Lupus tumidus.

Lupus sabañón.

LED liquenoide.
Enfermedad cutánea no específica de LE.
Enfermedad vascular cutánea.

Vasculitis.

Vasculopatías.

Telangiectasias periungulares.

Livedo reticulares.

Tromboflebitis.

Fenómeno de Raynaud.

Eritromelalgia.
Alopecia no cicatrizal.
Esclerodactilia.
Nódulos reumatoides.
Calcinosis cutis.
Lesiones ampollares no específicas de LE.
Urticaria.
Mucinosis papulonodular.
Cutis laxa.
Acantosis nigricans.
Eritema multiforme.
Úlceras de pierna.
Liquen plano.
CLÍNICA.
A los fines prácticos solo describiremos la lesiones cutáneas específicas de LE.

Lupus Eritematoso Cutáneo Agudo (LECA)
Las lesiones del lupus eritematoso cutáneo agudo son exacerbadas en la
mayoría de los casos debido a la exposición a radiaciones ultravioletas en
especial UVB, caracterizándose por un inicio abrupto, respetando áreas no
fotoexpuestas, aunque puede existir una distribución generalizada (11).
Normalmente se encuentran lesiones localizadas, tipo placas eritematosas con
o sin descamación en su superficie abarcando ambas regiones malares y
puente nasal acompañándose en ocasiones por edema dando el clásico signo
clínico en forma de mariposa o eritema malar. Los pliegues nasolabiales son
respetados en forma característica (12). Es importante destacar que este
eritema varía de color rosado a violáceo difuso dejando pigmentación residual
de manera más notoria en los pacientes con piel muy pigmentada (12).
Se puede evidenciar también zonas con rash máculo-papular sobre todo en
cara, cuero cabelludo, parte alta del tórax y extensora de los miembros
superiores, igualmente agravado con la exposición prolongada a la radiación
UV. La sintomatología que acompaña a este rash es fiebre, adinamia y
debilidad. Suelen haber lesiones sobre el dorso de los dedos, en las falanges y
sobre los espacios interfalángicos y telangectasias periungueales. Algunas
veces se presentan artralgias -artritis y afectación multiorgánica, entre la que se
destaca afección renal y del sistema nervioso, estos son importantes signos de
una derivación de la enfermedad a LES.
Hay otros signos que aunque no están presentes en todos los pacientes
pueden otorgar indicios diagnósticos, como el caso de la mucinosis pápulonodular de Gold, que se define como la aparición de pápulas y nódulos
infiltrados con mucina, que normalmente se encuentran en forma de V en la
espalda y cuello, además de las extremidades superiores (11). Es importante
destacar que en las lesiones del lupus eritematoso cutáneo agudo aparecen en
los períodos de actividad y luego desaparecen en los de inactividad, sin dejar
cicatriz; a menos que el proceso se complique por una infección bacteriana
secundaria. (12)
Los cambios histopatológicos en las lesiones del LECA en general son menos
precisos que los de las lesiones del LECSA y las del LECC. El infiltrado celular
linfohistiocitario es escaso. Es posible observar un moderado grado de
degeneración licuefactiva focal de las capas basales. El edema de la dermis
superficial puede ser prominente. (12)

Lupus Eritematoso Cutáneo Subagudo (LECSA o LECS)
La presentación de una enfermedad con lesiones predominantes de LECSA
marca la presencia de un subtipo diferente de LE cuando se consideran las
características clínicas, serológicas y genéticas (12). Es una forma de lupus
cutáneo, relativamente frecuente, que se observa en pacientes que refieren
marcada fotosensibilidad, siendo las mujeres más afectadas.
Las lesiones se desarrollan preferentemente en el área de la “V” del escote,
áreas expuestas de extremidades, hombros, porción superior del tórax, espalda
y cuello. El eritema puede observarse de igual manera en antebrazos, palmas,
articulaciones interfalángicas, regiones periungueales, además de la erupción
característica en la punta de los dedos de las manos y las palmas.
Las lesiones clínicas son similares a las del Lupus Eritematoso Cutáneo
Crónico (LECC), pero en su evolución no tienen tendencia a dejar cicatriz.
Existen dos variedades importantes: la forma anular y la forma psoriasiforme.
La forma anular se caracteriza por el desarrollo de placas anulares
eritematosas con tendencia a la curación central.
La forma psoriasiforme se caracteriza por el desarrollo de placas eritematosas
con formación de escamas en su superficie. La erupción puede desaparecer o
pueden dar por resultado atrofias, hipo o hiperpigmentación.
En ocasiones, las lesiones de LECSA se presentan en forma inicial con un
aspecto de eritema multiforme y estos casos pueden imitar el aspecto del
síndrome de Rowell (lesiones semejantes al eritema multiforme en pacientes
con LES en presencia de Ac SS-B/La)
A nivel inmunológico, en un 60% de los casos los anticuerpos antinucleares
(ANA) son positivos, lo mismo que los anticuerpos antiRo, anti-dsDNA, antiRNP y anti-Sm (de 10–25%).
Un 50% de los pacientes con esta afección van a cumplir criterios de Lupus
Eritematoso Sistémico; en general estos pacientes van a tener una enfermedad
poco grave, con marcada afectación articular y fotosensibilidad, sin embargo
las manifestaciones severas del LES como la nefritis, la afección del sistema
nervioso central y la vasculitis se van a desarrollar en el 10 a 15% de los
pacientes con LECSA.
En la histopatologia observamos que los cambios epidérmicos incluyen daño
focal de las células basales, licuefacción y atrofia moderada. Los cambios
dérmicos incluyen edema y una escasa infiltración de células mononucleares
en general limitada a las áreas perivasculares y a las estructuras anexas en el
tercio superior de la dermis. En las lesiones de LECSA pueden suceder
cambios vesiculosos, en particular en el borde activo de los lesiones del
LECSA anular. Cuando se las comparo con las lesiones del LED se observo
una pequeña proporción de hiperqueratosis, de tapones foliculares, de infiltrado
de células mononucleares en las estructuras anexiales y de melanófagos
dérmicos. No fue posible diferenciar el LECSA papuloescamoso de la forma
anular solo a través de los criterios histopatológicos (12).

Lupus Eritematoso Cutáneo Crónico (LECC)
Es la variante menos sensible a la exposición solar, presentándose en muchos
casos en zonas no expuestas al sol como: conducto auditivo externo,
párpados, mucosas (oral es la más frecuente, pero también se presenta en
mucosa nasal, conjuntival y genital), palmas y plantas, no obstante
generalmente la encontramos en cara (incluyendo regiones ciliares, pirámide
nasal y labios) cuero cabelludo (60% de los pacientes las presenta y la alopecia
cicatrizal irreversible ha sido comunicada en un tercio de los pacientes), V del
cuello, espalda, cavidad bucal (en forma de erosiones o úlceras poco dolorosas
ubicadas en el paladar duro, mucosa gingival y lengua) y superficie extensora
de los brazos.
Hay que destacar que el 2% de los pacientes con LES presentan
manifestaciones cutáneas tipo LECC.
Dentro del LECC encontramos diferentes formas clínicas:

Lupus eritematoso discoide localizado: cuando las lesiones se ubican
exclusivamente en cabeza y cuello. En esta variedad menos del 10 % de
los pacientes desarrollan LES.

Lupus eritematoso discoide generalizado: en este caso las lesiones se
extienden a tronco y extremidades.
La típica lesión de LECC es una pápula con tendencia a confluir formando
placas eritematosas redondeadas en forma de disco o moneda (de allí su
nombre) con escamas adherentes y tapones córneos foliculares, cuyo signo
característico es la apariencia en “tachuelas de alfombra” al remover la escama
superpuesta.
La
inflamación
y
cicatrización
continua
resulta
en
hiperpigmentación, hipopigmentación, atrofia y telangectasias.
Estas lesiones cutáneas han generado la división del LECC en dos etapas:
Fase inicial: caracterizada por pápulas o máculo-placas eritematosas de bordes
bien definidos, recubiertas en la superficie por placas adherentes, las cuales al
desaparecer dejan una cicatriz atrófica residual central.
Fase avanzada: caracterizada por hiperqueratosis concomitante folicular
prominente, hiperpigmentación con “signo de tachuela de alfombra” (cuando se
levanta la escama adherente de las lesiones mas avanzadas, es posible
observar clavos queratósicos).

Lupus hipertrófico ó verrugoso: fue descrito inicialmente por Behcet y su
característica principal es que la escama gruesa y adherente propia del
LECC se convierte en hiperqueratosis intensa y lesiones verrugosas o
incluso carcinomas espinocelulares. Se ubica en las superficies
extensoras de los brazos y la parte superior de tronco y cara. Su
frecuencia de aparición es en el 2% de los pacientes con LECC.

LECC profundo ó Paniculitis Lúpica: también llamada enfermedad de
Kaposi-Irgang se caracteriza por nódulos subcutáneos profundos, firmes
de 1-3 cm. de diámetro. Las lesiones son dolorosas con tendencia a la
inflamación y cuando espontáneamente se cura deja grandes áreas
deprimidas con apariencia lipoatrófica. La piel sobre estos nódulos
puede ser normal, mostrar lesiones típicas de LECC ó eritema con
poiquilodermia
que
normalmente
pueden
preceder
o
aparecer
simultáneamente con las de la paniculitis lúpica. Se ubica en
extremidades, cabeza, glúteos, tórax y muslos. La paniculitis lúpica en
ausencia de LED superpuesto produce nódulos mamarios que pueden
imitar en forma clínica y radiológica a un carcinoma.

LED Mucoso: aparece en aproximadamente el 25% de los pacientes con
LECC. La mucosa oral es afectada con frecuencia; sin embargo, las
mucosas nasal, conjuntival y genital pueden estar comprometidas. En la
boca, las superficies de la mucosa bucal están comprometidas con
mayor frecuencia, mientras que el paladar, los procesos alveolares y la
lengua son los sitios menos comprometidos. Como las lesiones son
indoloras, los parches eritematosos que evolucionan a placas crónicas
pueden ser confundidos con el liquen plano. Las placas mucosas
bucales crónicas tienen márgenes delimitados y bordes blancos
festoneados en forma irregular con estrías radiadas blancas y
telangiectasias. La depresión central con frecuencia aparece en lesiones
antiguas y puede desarrollar una ulceración dolorosa. Las lesiones del
LED de la mucosa oral pueden degenerar en un carcinoma
espinocelular.

Lupus tumidus: es una variante rara de LECC en la que existe una
excesiva acumulación precoz de mucina en la demis producida durante
el proceso de la enfermedad. La característica de los cambios
histológicos epidérmicos de la enfermedad cutánea del LE específico
solo esta apenas expresada; esto se manifiesta con la aparición de
placas de urticaria, suculentas, edematosas con un pequeño cambio
superficial. El escaso cambio epidérmico a menudo produce confusión
con respecto al diagnóstico de lupus tumidus como una forma de LE
cutáneo. (12)

Lupus Sabañón: Se presenta como placas violáceas, símil eritema
pernio, que aparece sobre articulaciones interfalángicas. En el 50% de
los casos se asocian a LED y el 15 % de los mismos desarrolla
manifestaciones sistémicas. (13)
En la histopatología de esta forma clínica es característica la hiperqueratosis
con taponamiento folicular, adelgazamiento y aplanamiento del estrato de
Malpighi, degeneración hidrópica de las células basales con incontinencia
pigmenti e infiltrado linfohistocitario denso en dermis superior y profunda
distribuido en forma de parches en la vecindad de las glándulas pilocebáceas y
folículos pilosos.
En el LECC las típicas lesiones son tan características que hacen el
diagnóstico, sin embargo hay algunas dermatosis que producen placas
eritematosas en cara que en oportunidades pueden generar confusión en el
diagnóstico de LECC entre las cuales se pueden considerar: psoriasis,
erupción polimorfa solar, pueden asemejarse a las lesiones de la fase
temprana de LECC con la diferencia de que éstas no presentan atrofia,
hiperqueratosis folicular y telangectasias, en el caso de psoriasis su histología
no se presta a confusión, pero la erupción polimorfa solar muestra
histológicamente degeneración hidrópica de las células de la capa basal al
igual
que
el
LECC
aunque
el
infiltrado
linfocitario
dérmico
es
predominantemente perivascular mientras que en el LECC es perivascular y
perianexial. También debe diferenciarse LECC de la tiña facial la cual presenta
un borde elevado eritematoso con curación central pero la atrofia central y el
taponamiento folicular descartan el diagnóstico. El epitelioma basocelular
superficial o esclerosante puede simular LECC por su borde elevado con
telangectasias. Además debe hacerse diagnóstico diferencial con liquen plano,
ya que en ambos casos puede haber degeneración hidrópica de la capa de las
células basales, pero las manifestaciones clínicas permiten el diagnóstico. El
infiltrado dérmico debe diferenciarse del que acompaña a otras patologías:
linfoma linfocítico, linfocitoma cutáneo, erupción polimorfa solar, infiltración
linfocítica de Jessner. En el LECC el infiltrado tiende a localizarse alrededor de
las estructuras pilocebáceas con degeneración de las células basales de los
folículos pilosos en algunas oportunidades. La paniculitis lúpica compromete
primariamente la dermis reticular profunda y el tejido celular subcutáneo; los
pequeños vasos de la dermis profunda y la parte fibrosa del septum del tejido
subcutáneo pueden ser obliterados por la esclerosis, en algunos casos no hay
alteraciones epidérmicas ni dérmicas, en otros casos adicionalmente a la
paniculitis, los cambios histológicos del LECC son encontrados en dermis y
epidermis al igual que en la unión dermoepidérmica.
MANEJO TERAPÉUTICO.
El manejo inicial de los pacientes con cualquier forma de lupus eritematoso
cutáneo debe incluir una evaluación para descartar actividad de LES. Todos los
pacientes deben recibir instrucción acerca de la protección solar y evitar el uso
de
medicamentos
fotosensibilizantes
(hidroclorotiazida,
tetraciclinas,
griseofulvina y piroxicam). Con respecto a la terapia médica específica, las
medidas locales deben ser maximizadas y se deben emplear agentes
sistémicos si la enfermedad local activa persiste o la actividad sistémica se
superpone.
Tratamiento local.
Protección solar. Los pacientes deben comprender la importancia de evitar la
exposición solar directa, así como su responsabilidad en la fotoprotección de su
piel. Deben usar en forma regular fotoprotectores de amplio espectro,
resistentes al agua.
Glucocorticoides locales. Aunque algunos autores prefieren el uso de
esteroides de mediana potencia para la cara, el uso de esteroides potentes,
como el propionato de clobetasol 0.05% o dipropionato de betametasona
0.05% producen mayor beneficio en el LEC. La aplicación es dos veces al día
en la piel enferma por 2 semanas, seguido de 2 semanas de descanso para
minimizar el riesgo de complicaciones locales como atrofia y telangiectasias.
Glucocorticoides
intralesionales.
Los
glucocorticoides
intralesionales
(triamcinolona) es útil para el tratamiento de LED. Los bordes activos de las
lesiones deben ser infiltrados. El tratamiento intralesional está indicado para
lesiones hiperqueratósicas de bordes infiltrados o lesiones que no responden a
los glucocorticoides tópicos. (14)
Inhibidores de calcineurina. Los inhibidores de calcineurina, tacrolimus y
pimecrolimus, se han utilizado en pacientes con LED demostrando efectividad,
sin el riesgo de inducir atrofia o suprimir el eje hipotálamo-hipofisiario. Se
necesitan estudios aleatorizados, doble ciego para investigar la efectividad de
estos en el tratamiento del LEC. (15-16)
Tratamiento sistémico.
Antimaláricos. Solos o en combinación los antipalúdicos aminoquinolinas
pueden ser efectivos para aproximadamente el 75% de los pacientes con LEC.
Se utilizan la hidroxicloroquina y la cloroquina, en dosis de 6.5 mg/kg/d y 4
mg/kg/d respectivamente. El modo de acción de los antimaláricos en el lupus
cutáneo no se conoce con exactitud pero es posible que tengan un efecto
fotoprotector, antiinflamatorio e inmunológico. El sulfato de hidroxicloroquina a
una dosis de 400 mg/día, vía oral, debe ser administrado durante las primeras
6 a 8 semanas de tratamiento. En cuanto se ha obtenido una adecuada
respuesta clínica la dosis diaria debe disminuirse a una dosis de mantenimiento
de 200 mg/día por lo menos durante un año para disminuir las posibilidades de
recurrencia. Los efectos secundarios son principalmente la afección ocular.
Son frecuentes los depósitos córneos y asintomáticos en más de la mitad de
los casos. La retinopatía es más grave puesto que puede repercutir en la
agudeza visual. La hidroxicloroquina y la cloroquina no deben utilizarse
simultáneamente porque aumentan el riesgo de retinopatía. Los pacientes
deben ser evaluados en oftalmología cada 6 a 12 meses durante el
tratamiento.(17)
Los antimaláricos pueden producir síntomas gastrointestinales, miopatía,
pigmentación grisácea en la piel, el pelo y las uñas. También se pueden
presentar reacciones cutáneas que incluyen prurito, dermatitis exfoliativa,
alopecia, fotosensibilidad, eritrodermia y reacción liquenoide.
Se han observado alteraciones hematológicas como leucopenia y anemia
aplásica; toxicidad ocular por la acumulación del medicamento, que puede ser
en la córnea, y en este caso el depósito es reversible. Cuando el depósito es
en la retina produce un daño irreversible, que contraindica seguir con la terapia.
Antes de iniciar el tratamiento con hidroxicloroquina o cloroquina, deben
realizarse biometría hemática completa, pruebas de función hepática y renal;
estos exámenes deben repetirse cada 4-6 meses. (14)
El tabaquismo inhibe la respuesta a los antimaláricos. Un estudio realizado por
Jewell y McCauliffe en 61 pacientes con LEC demostró una diferencia
significativa (P < 0.0002) en la respuesta a los antimaláricos en fumadores
(40%) contra no fumadores (90%). (18)
Opciones no Inmunosupresoras.
Algunos pacientes con LEC refractario responden a diaminodifenilsulfona
(Dapsona) con una dosis inicial de 100 mg una vez al día, que puede
incrementarse a 200-300 mg/día de ser necesario. Sus efectos adversos son la
hemólisis y la metahemoglobinemia.
La isotretinoína a dosis de 0.5-2 mg/kg/día y acitretin, 10-50 mg/día también se
han utilizado, pero su eficacia es limitada por sus efectos secundarios
(teratogenicidad, hiperlipidemia y xerosis de piel y mucosas). (14)
La talidomida a dosis de 100-300 mg/día es notablemente eficaz en el LEC
refractario a otros medicamentos. Sus efectos secundarios son teratogenicidad,
neuropatía sensitiva, somnolencia y constipación. (14) (19)
Glucocorticoides Sistémicos.
Debe hacerse un esfuerzo en evitar el uso de glucocorticoides sistémicos en
pacientes con lupus limitado a la piel. En los casos agudos puede utilizarse
prednisona, 20-40 mg/día, dosis única por la mañana como terapia
suplementaria durante el inicio del tratamiento con los antimaláricos. La dosis
debe reducirse lo más pronto posible debido a las complicaciones a largo plazo
de los glucocorticoides.
Otros Inmunosupresores.
La azatioprina (1.5-2 mg/kg/día vía oral) puede actuar como un ahorrador de
esteroides en los pacientes con LEC severo. El micofenolato mofetilo (25-45
mg/kg/ día vía oral) es un inhibidor potente, selectivo, no competitivo y
reversible de la inosin-monofostato-deshidrogenasa (IMPDH); inhibe, por tanto,
la síntesis de novo del nucleótido de la guanosina, sin incorporación al ADN.
Está indicado para el LEC recalcitrante, incluyendo el LED erosivo en palmas y
plantas. (14) (20)
El metotrexato (7.5-25 mg por semana, vía oral) es efectivo para el LEC
refractario. (14)
SEGUNDA PARTE.
RADIACION UV Y PIEL
La luz solar es una radiación electromagnética de diferentes longitudes de
onda: eléctricas, radiales, infrarrojas, luz visible, radiación ultravioleta, rayos
roentgen, gama y cósmicos. Parte de esta radiación (6%) es radiación
ultravioleta (UV).
La radiación ultravioleta (R-UV) se divide en tres bandas conocidas como:
UVA, UVB y UVC cuyas longitudes de onda se miden en nanómetros (nm). La
parte UV del espectro solar es invisible para los seres humanos.

Los rayos UVA (315-400 nm) representan la mayor parte de radiación
UV que llega a la tierra. Producen un bronceado ligero y temporal que no
protege la piel. Pueden ocasionar daños más profundos en la piel y
están relacionados con el envejecimiento prematuro de la piel.

Los rayos UVB (280-315 nm) representan una proporción menor de
radiación ultravioleta que llega a la tierra. Los UVB pueden causar
enrojecimiento, quemaduras, ampollas e incluso quemaduras de sol de
segundo grado. Las longitudes de onda UVB son más efectivas para
producir quemaduras de sol a corto plazo así como envejecimiento
prematuro de la piel a largo plazo, y las ondas alrededor de los 300 nm
son particularmente activas.

Los rayos UVC (200-280 nm) son casi todos absorbidos por la capa de
ozono en la atmósfera y por lo tanto, no llegan a la superficie terrestre.
Estos rayos penetran ligeramente en la piel, pero dañan la vista (OMS,
1994). La medida máxima de fotoqueratitis ha sido alrededor de 270 nm.
Aproximadamente cinco a quince por ciento de la radiación UVB penetra en la
dermis papilar. La profundidad de penetración de los rayos UVB depende del
grado de pigmentación de la piel. Las ondas más largas penetran en la dermis
de manera más profunda.
La transmisión a la piel de diferentes longitudes de onda depende de:

espesor de la piel

grado de hidratación

concentración de luz visible que absorbe elementos tales como
melanina, proteínas (queratina, elastina, colágeno) y

número de ordenamientos espaciales de melanosomas y vasos
sanguíneos.
En personas de piel clara, un promedio de 10% a 15% de ondas de 290-315
nm penetran en la dermis mientras que en personas de piel oscura sólo 5% a
10%.
Características
UVA
UVB
Penetración
Dermis
Epidermis
Absorción por
moléculas
Daño directo ADN
Producción de
radicales libres
Melanina
ADN, melanina,
aminoácidos
Menor
Aumentado
Aumentada
Menor
Adelgaza estrato
Efecto
Apoptosis
epidérmico
intermedia
corneo, apoptosis
intermedia,
liberación citocinas
queratinocitos
Células
Langerhans
Menor
Inactivación,
migración
Cuadro modificado de: Wallace D, Dubois EL. Lupus Erythematosus. Sixth Edition.
Lippincott Williams and Wilkins Publisher. 2002:551-71.
ANTICUERPOS ANTI SSA/Ro
En el Lupus Eritematoso se producen una gran cantidad de autoanticuerpos
que tienen importancia en el diagnóstico y juegan un importante rol en la
patogenia del mismo. Estos autoanticuerpos tienen como blanco antígenos
celulares como ADN, nucleosomas y una serie de proteínas constitutivas de los
complejos de ribonucleoproteínas (RNP). Uno de estos complejos es el
formado por RNP y los polipéptidos Ro de 60 Kd (Ro60), Ro de 52 Kd (Ro52) y
La de 48 Kd (La48). (21) (22).
El anticuerpo anti Ro se describe por primera vez en el año 1969 en el suero de
pacientes con LES. Este anticuerpo reaccionaba con antígenos de RNP
presentes en extractos de bazo humano y de conejo (23). Cuando extractos
s de este anticuerpo se incubaron con células Hep-2 se observó un
patrón moteado. Casi al mismo tiempo, un anticuerpo idéntico fue descrito en el
Síndrome de Sjögren (SS) con el nombre de SS/A. Posteriormente se
comprobó que anti Ro y anti SS/A reaccionaban con la misma proteína del
ARN nuclear (24).
Actualmente se sabe que estos anticuerpos reconocen al menos dos proteínas
celulares, la proteína Ro52 (475 aminoácidos), y la Ro60 (525 aminoácidos). El
anticuerpo anti Ro52 se encuentra más frecuentemente en el SS primario, y el
anti Ro60, más frecuentemente en el LES (25) (26). El anti Ro en LES y anti
SSA en SS cuando reacciona con la misma partícula de 60 kD lo hace en
diferentes epítopes. (27). El anticuerpo anti Ro se encuentra asociado con
fotosensibilidad en el LE; sin embargo en el SS esto no es así.
En lupus eritematoso el anti-Ro se detecta con una frecuencia elevada (30 a
40% por ELISA). Aparece implicado en la patogénesis y como marcador
serológico de lupus eritematoso cutáneo subagudo, presentándose en el 70%
de los mismos, y del lupus neonatal. (13)
CARACTERIZACIÓN MOLECULAR DEL Ag Ro
En 1983 Wolin y Steitz lograron importantes avances en la caracterización
molecular del complejo RNPRo. La estructura completa del antígeno Ro60 fue
dilucidada por Deutscher y col., quienes clonaron el ADN que codifica para el
polipéptido, el cual contiene 1817 nucleótidos. Así mismo, encontraron que el
gen de Ro60 tiene un solo marco de lectura abierto que termina en un codón
TAA, ubicado en las posiciones 1654-1656 y que la señal de poliadenilación
AATGAA se encuentra en las posiciones 1744-1749. La secuencia deducida de
538 aminoácidos tiene un peso molecular de 60.6 kDa y contiene una
estructura secundaria de hélice ubicada en la parte central de la molécula en
los aminoácidos 305 a 323 y una secuencia de unión a ARN entre los
aminoácidos 124 a 131 (28).
La proteína Ro de 52 kDa (Ro52) no se une directamente a los ARN, pero sí
está asociada al complejo Ro a través de una interacción proteína-proteína con
Ro60. Ro52 probablemente reside en el citoplasma y está involucrada en la
regulación de genes. También es reconocida por sueros anti-Ro.
FUNCIÓN Y LOCALIZACIÓN SUBCELULAR DEL COMPLEJO RNPRo.
La función exacta del complejo Ro no se conoce. Algunos datos
experimentales del grupo de Bachmann (28), sugieren que esta RNP podría
tener un papel en el control de la conversión de formas activas o inactivas del
ARNm durante el proceso de traducción. Por otro lado y con respecto a las dos
secuencias consenso de unión al ADN, se ha sugerido que pudiera jugar un
papel importante en la unión de la proteína Ro60 al ADN o en unir el complejo
Ro con factores de transcripción (como el TFIIIA), lo cual pudiera significar que
participa en funciones de transcripción y traducción. (28)
O´Brien y Wolin encontraron que la proteína Ro60 forma un complejo con
algunos ARNr que poseen un exceso de nucleótidos, probablemente
generados durante la terminación de la transcripción; estos nucleótidos
adicionales inducen su degradación, por lo que se ha sugerido que Ro60
participa en el control de calidad de los ARNr. (29). Hendrick y col. detectaron
que el antígeno Ro60 se encontraba en el citoplasma (30), sin embargo, los
estudios de Harmon y col. reportan su localización nuclear, ya que los
anticuerpos anti-Ro inducían un patrón moteado en células HEp-2, por lo que
surgió una gran controversia relacionada con su localización. Posteriormente el
grupo holandés de van Venrooij demostró que la ribonucleoproteína se
encuentra en ambos compartimentos. (31)
El análisis de las fracciones nucleares y citoplásmicas de los ensayos de
traducción in vitro y microinyección de productos de transcripción de La/SS-B,
Ro52 y Ro60 en ovocitos de Xenopus laevis, muestran que La/SS-B se
encuentra principalmente en el núcleo y solamente una pequeña fracción en el
citoplasma, en tanto que Ro60 está en el núcleo, aunque en menor cantidad
que La, y Ro52 se detecta en su mayoría en el citoplasma, aun cuando también
está presente en el núcleo (31) (32).
RADACION UV Y LUPUS.
En la piel, las radiaciones UV tienen una considerable actividad biológica,
causando daño a las estructuras moleculares de los ácidos nucleicos, lípidos,
algunos aminoácidos y componentes de la membrana celular.
Cuando la radiación no ionizante alcanza la piel, una porción es reflejada por la
propia piel, otra porción es absorbida y una porción es transmitida.
La absorción de la radiación la llevan a cabo los cromóforos. Los cromóforos en
la piel humana incluyen: queratinas, sangre, hemoglobinas, porfirias, carotenos,
ácidos nucleicos, melanina, lipoproteínas, péptidos y aminoácidos aromáticos
tales como la tirosina, triptófano e histidina. (33). La melanina es el principal
cromóforo, el cual absorbe longitudes de onda que van desde 350 a 1200 nm.
Tras absorber la energía radiante, el cromóforo entra en un estado excitado de
corta vida, seguido de un cambio químico que produce un fotoproducto. Los
fotoproductos inician una serie de respuestas biológicas complejas tales como
la génesis de flujos iónicos, iniciación de la replicación del ADN e inducción o
inactivación de reacciones enzimáticas. Estas respuestas pueden provocar
cambios celulares variables tales como proliferación, mutagénesis y pérdida de
los marcadores de superficie celular.
No obstante, el rango de los efectos varía de acuerdo a la intensidad y a la
longitud de onda administrada, de tal forma que altas dosis de radiación UVA
producen eritema que puede estar relacionado con la citotoxicidad de los
queratinocitos. Los ácidos nucleicos y las proteínas son los cromóforos más
importantes para la radiación UVB. La respuesta de los ácidos nucleicos al
estímulo de la irradiación UVB y UVC, es la formación de dos fotoproductos
relevantes, los dímeros de pirimidina tipo cilobutano (CPDs), y los
fotoproductos de 6-4 pirimidina pirimidina (6-4 PPs) (33, 34). Ambas lesiones
forman exclusivamente dímeros de pirimidinas, constituyendo los “hot spots” o
puntos calientes de mutación inducidos por radiación UV (35, 36). Ambas
lesiones son reparadas por el sistema de reparación por escisión de
nucleótidos (NER), aunque los productos 6-4 PPs se reparan unas 5 veces
más rápido que los CPDs, sin embargo las lesiones CPDs son mucho más
abundantes en el genoma. Esta diferencia puede deberse a que los
fotoproductos 6-4 PPs producen una distorsión mayor en la doble hélice de
ADN y por ello son más evidentes para los sistemas de reparación, a diferencia
de los fotoproductos CPDs. El sistema de reparación NER implica la acción de
unas 20 a 30 proteínas que actúan de forma secuencial durante el
reconocimiento del daño. Producen apertura local de la doble hélice en el punto
de la lesión, e incisión de la hebra dañada en uno de los lados de la lesión.
Tras la escisión del oligonucleótido que contiene el daño, la mella resultante se
rellena mediante la actividad de la DNA polimerasa correspondiente.
Estas lesiones únicas igualmente dan lugar a mutaciones únicas en el ADN. La
radiación ultravioleta induce predominantemente transiciones C_T y CC_TT en
las secuencias de dímeros de pirimidina, constituyendo la característica más
destacada de la mutagénesis inducida por la radiación UV. (37)
El daño tisular post-irradiación es mediado por citocinas inflamatorias que son
producidas por los linfocitos, y en forma no profesional, por células de la piel
como los queratinocitos y fibroblastos. Las radiaciones ultravioletas tipo B
(UVB) inducen la producción de anticuerpos contra los componentes nucleares,
dando un patrón de respuesta Th2, donde la activación de receptores de
membrana (Fas y Fas ligando), la liberación de TNF-α (uno de los activadores
de la apoptosis), y su unión con el receptor p53 (poderoso inductor de la
apoptosis), además de la activación de la vía de las caspasas ante el daño al
ADN, generan una respuesta de autoinmunidad que tiende a permanecer en el
tiempo (cronicidad), más aún si persiste el fotodaño.
Todos los mecanismos antes mencionados llevaría a la apoptosis de los
queratinocitos producida por la radiación UV (estos queratinocitos producto de
la apoptosis son denominados “sunburn cells”).
La apoptosis implica una programación genética de la célula que promueve una
cascada de cambios morfológicos y bioquímicos en el interior de la misma que
conducen a su muerte y eliminación. Su misión es eliminar las células dañadas,
infectadas o transformadas. Esta forma de muerte celular o apoptosis se realiza
mediante la activación de un programa intrínseco y se caracteriza por el
mantenimiento de las membranas celulares intactas permitiendo que sean
reconocidas de inmediato y fagocitadas antes que se inicien la necrosis
secundaria y la lisis. (38)
Las células que sufren apoptosis exhiben una morfología característica que
incluye condensación citoplasmática y nuclear, la rotura específica de proteínas
celulares, la fragmentación de la célula en cuerpos apoptóticos, y la rotura
endolítica del ADN en fragmentos oligonucleosómicos. El proceso de
fragmentación lo realiza una DNasa activada por caspasa, denominada CAD.
En condiciones normales CAD existe como complejo inactivo formando
complejo con ICAD (inhibidor de CAD). Cuando el estímulo apoptótico activa
las caspasas, incluyendo a la caspasa-3, se rompe la unión ICAD/CAD, y una
vez que CAD queda libre puede entrar en el núcleo y actuar como Dnasa con
una elevada actividad específica.
Los cuerpos apoptóticos son fagocitados por macrófagos o incluso por células
vecinas. La formación de dímeros de pirimidina y la liberación de
autoantígenos, se relacionan con la iniciación de fenómenos de apoptosis. (39)
(40) (41)
Existe consenso acerca de que la célula apoptótica representa una fuente de
material tolerogénico muy importante durante el proceso fisiológico de
recambio celular y de que las anormalidades durante la apoptosis, ya sea en la
generación o aclaramiento del material apoptótico, pueden ser fuente
importante de antígenos de enfermedades autoinmunes. El rol de la célula
presentadora de antígenos o célula dendrítica y su interacción con la célula
apoptótica parecen ser muy relevantes para lo último (42)
Se ha visto, además, que las células apoptóticas que no son fagocitadas a
tiempo pueden entrar en un estado de necrosis secundaria, desintegrándose y
liberando su contenido citoplasmático (43, 44) De esta forma pierden su estado
antiinflamatorio y ganan potencial inflamatorio. Dichas alteraciones llevan a la
activación de células B y T autorreactivas y, por lo tanto, a la producción de
autoanticuerpos.
La macropinocitosis de las células apoptóticas por parte de los macrófagos
gatilla la producción de Factor de crecimiento transformante beta (TGF-β), que
tiene un rol supresor del proceso inflamatorio. (45)
Cuando los monocitos o las células dendríticas maduras encuentran células
apoptóticas, son estimuladas vía CD36 a producir interleuquina 10 (IL-10),
también
de
carácter
antiinflamatorio.
Además
de
producir
citoquinas
antiinflamatorias, se suprime la producción de citoquinas inflamatorias, por
ejemplo, Factor de Necrosis Tumoral α (TNF-α), IL-1, IL-12. (46)
En cuanto a la membrana celular, en condiciones normales los fosfolípidos se
encuentran distribuidos en forma asimétrica entre ambas capas de la
membrana; por la cara externa hay esfingomielina y fosfatidilcolina; en cambio,
la cara interna tiene fosfatidilserina (FS) y fosfatidiletanolamina. La mantención
de esta asimetría depende del ATP. Cuando falta el ATP, éstos se
intercambian de una cara a la otra de la membrana, lo que se denomina flipflop. El flip-flop también es inducido por la apoptosis. (47). La FS es reconocida
por los macrófagos, llevando a su rápida remoción a través de fagocitosis. Este
proceso es reconocido por el receptor de FS, (R-FS) de gran importancia en las
fases tempranas de la apoptosis. (48, 49). A pesar de todo esto existe bastante
evidencia para afirmar que las células apoptóticas no son inmunológicamente
neutras, sino que, dependiendo del microambiente en el que el proceso se lleve
a cabo y del tipo de célula presentadora, éstas son tolerogénicas, o bien,
inmunogénicas. (50, 51)
Podemos decir que A nivel celular existen dos formas de morir: por necrosis o
por apoptosis. Por necrosis mueren las células accidentalmente cuando son
lesionadas por agresión mecánica o tóxica. Por apoptosis mueren las células
cuando son “inducidas a suicidarse”.
En la muerte por necrosis se detectan una serie de cambios característicos
(52):

Las células y sus organelas se hinchan porque se altera la capacidad de
la membrana plasmática para controlar el paso de los iones y el agua;

Las células se rompen y su contenido se vierte al espacio intercelular;

Se origina inflamación de los tejidos adyacentes.
Las células que son inducidas a sufrir apoptosis presentan las siguientes
características:

Reducen su tamaño,

Sus mitocondrias se abren y dejan salir el citocromo c,

En la superficie celular surgen una especie de vejigas

Se degrada la cromatina (ADN y proteínas) de sus núcleos se rompen
en
fragmentos
rodeados
de
membrana,
denominados
cuerpos
apoptóticos

La fosfatidil serina, fosfolípido que se encuentra en la cara interna de la
membrana, se expone en la superficie

La fosfatidil serina se une a receptores de las células fagocíticas
(macrófagos
y
células
dendríticas)
que
fagocitan
los
cuerpos
apoptóticos.

Las células fagocíticas segregan citoquinas que inhiben la inflamación.
Estas “sunburn cells” serian removidas en 48 horas. Sin embargo en pacientes
con LE esta remoción seria defectuosa y constituirían una importante fuente de
autoantígenos.
Fragmentos de nuevos autoantígenos generados en células apoptóticas por
acción de la luz UVB podrían iniciar y conducir la respuesta autoinmune en esta
enfermedad. Se sugiere que los autoanticuerpos anti Ro y anti La pueden
formarse después de la relocalización de esos autoantígenos nucleares que
normalmente están fuera del alcance del sistema inmune.
En un modelo de lupus neonatal, ratas gestantes fueron inyectadas con
anticuerpos
humanos
anti-Ro
y anti-La.
Posteriormente
éstos fueron
encontrados en hígado, corazón, huesos y piel de los fetos en desarrollo. Lo
anterior apoya la hipótesis que los autoanticuerpos pueden reconocer sus
antígenos en la superficie de células apoptóticas in vivo. Microscópicamente se
demostró también que
estos anticuerpos estaban unidos a
núcleos
fragmentados y cromatina en células y cuerpos apoptóticos. Es importante
mencionar que el depósito de estos anticuerpos no gatilló una respuesta
inflamatoria en los tejidos fetales, lo que sugiere que el depósito de anticuerpos
es sólo uno de los factores asociados con la iniciación y amplificación del daño.
(53)
Se ha demostrado que tras la ingestión de células apoptóticas, los macrófagos
las fragmentan en pequeños pedazos, su metabolismo se altera, disminuyendo
la producción de TNF-α y aumentando la de TGF-β. (54)
En los pacientes con lupus cutáneo, in vitro, se ha demostrado que la
capacidad de los macrófagos para fagocitar y aclarar las células apoptóticas,
está disminuida. (55). Existe una alteración del sistema fagocítico mononuclear,
(56) y tanto la adhesión como la fagocitosis de los cuerpos apoptóticos están
alteradas en los macrófagos de estos pacientes. (57)
Las primeras observaciones acerca del rol del aclaramiento deficiente de
células apoptóticas se realizaron en ratones con la mutación C1q-null. Éstos
desarrollaban
un
síndrome
autoinmune
lupus-símil,
con
aclaramiento
defectuoso de las células apoptóticas. (58, 59) In vivo, C1q se une a las células
apoptóticas tardías, y el suero humano depletado de C1q no permite que los
cuerpos apoptóticos sean procesados por lo macrófagos en forma eficiente.
(60, 61) La interacción de C1q con los cuerpos apoptóticos lleva a la unión de
pentraxina 3 y activación del complemento. (62)
Los ratones deficientes en IgM desarrollan un síndrome lupus-símil. Por otra
parte, las IgM se unen a los cuerpos apoptóticos tardíos, reclutando C1q, lo
que activa al complemento y estimula el depósito de C3b en la superficie de las
células apoptóticas. Lo anterior aparentemente contribuye al aclaramiento no
inflamatorio de las células apoptóticas. (63, 64) (Grafico Nº 1)
También hay trabajos que sugieren que la unión del complemento a la
superficie de las células apoptóticas podría tener un rol en definir las
consecuencias inmunológicas de esas células al ser reconocidas por las CPA.
En condiciones homeostáticas, cuando una CPA encuentra a un cuerpo
apoptótico cubierto por complemento, se produce una inhibición de los
marcadores de maduración, salvo por la expresión de CCR7, que le permite
migrar al ganglio linfático. (65) Pero en presencia de células proinflamatorias,
tejido necrótico, gran cantidad de citoquinas, o incluso la ausencia de
citoquinas antiinflamatorias, la ingestión de las células apoptóticas puede iniciar
una respuesta inmune. (66, 67)
Hay trabajos en pacientes con LES con y sin fotosensibilidad que encontraron
que la expresión de antígenos Ro52, Ro60 y La48 en biopsias de piel era 4-10
veces mayor en los pacientes con fotosensibilidad que en los que no la tenían y
que esto se correlacionaba con los títulos de anticuerpos anti Ro y anti La. (68)
(69).
Se realizo un estudio en Chile (a nivel de Santiago) donde la RUV varía durante
el año presentando niveles máximos en enero y mínimos en junio (Dirección de
Meteorología de Chile). El estudio se realizó en 15 pacientes con LES anti Ro+
a quienes se midieron por ELISA los títulos de anti Ro en junio 2002, enero
2003 y junio 2003. Se encontró que los niveles de anti Ro variaban con los
cambios
estacionales
de
la
RUVS,
dado
que
se
hallaron
títulos
como la fotosensibilidad, presencia de eritema o la actividad de la enfermedad
no
70).
RADIACIÓN
UV
APOPTOSIS
CELULAR
EXPRESIÓN DE
AUTOANTÍGENOS
ALTERACIÓN DE
CIRCUITOS DE
INMUNORREGULACIÓN
RTA DEL
SISTEMA INMUNE
Grafico Nº 1.
CONCLUSIÓN.
Si bien conocemos muchos mecanismos a un nivel molecular, hoy todavía
estamos lejos de conocer a ciencia cierta realmente cual o cuales de todos
estos estarían involucrados en la patogenia final de esta enfermedad.
Probablemente todo lo que el paradigma actual nos muestra; en un futuro ya no
sea así, pero como médicos ninguno desconoce esta verdad. Lo que no
podemos negar es el rol que nos toca como dermatólogos ya sea en el
diagnóstico como en el tratamiento del Lupus Eritematoso. De nosotros
depende que quienes padecen esta enfermedad sepan como evitar lo que es
evitable. ¿Y de que forma podemos realizar esto? Educando y acompañando a
nuestros pacientes, entablando una relación médico-paciente a lo largo del
tiempo, lo que nos va a posicionar como una parte fundamental dentro del
trabajo interdisciplinario que esta patología requiere.
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