INFORME DE AUDITORÍA DE GESTION DEL “PLAN NACER” CONVENIO DE PRÉSTAMO BIRF Nº 7409/OC-AR y 7225/OC-AR INCLUYENDO SEGUIMIENTO DEL INFORME APROBADO POR RESOLUCION AGN NRO 212-2009 Diciembre 2012 Departamento de Control de Operaciones de Crédito Público y Sustentabilidad Gerencia de Control de la Deuda Pública Auditoría General de la Nación 1 Índice 1 Objeto de Auditoría: __________________________________________ 6 2 Alcance del examen: _________________________________________ 6 2.1 Período auditado _____________________________________________ 8 2.2 Tareas de campo _____________________________________________ 9 2.3 Metodología de análisis: _______________________________________ 9 2.4 Limitaciones al alcance _______________________________________ 10 3 Aclaraciones previas ________________________________________ 10 3.1 Antecedentes _______________________________________________ 10 3.2 Tasa de mortalidad materno-infantil en la Argentina. _____________ 11 3.3 Programa “Plan Nacer”: _____________________________________ 15 3.3.1 Los Objetivos del Programa ______________________________________ 15 3.3.2 Población elegible y beneficiarios__________________________________ 16 3.3.3 El rol de las provincias y los efectores. _____________________________ 17 3.3.4 Los fondos asignados a los préstamos ______________________________ 19 3.3.5 Financiamiento basado en resultados: Categoría 4 – Cápitas. __________ 20 3.3.6 Cápitas asignadas a Cardiopatías Congénitas. _______________________ 23 3.3.7 Medición de cobertura del Programa a través de las trazadoras ________ 24 3.4 Procesos de Supervisión y Control de la Gestión.__________________ 27 3.5 Gastos Financieros de los Préstamo BIRF _______________________ 27 3.6 Proceso de Capacitación. _____________________________________ 30 3.7 Plan para los Pueblos Indígenas: _______________________________ 32 4 Observaciones______________________________________________ 33 4.1 Evaluación de la eficacia y la eficiencia en la aplicación de los recursos de los préstamos BIRF ____________________________________________________ 33 4.1.1 Categorías de inversión__________________________________________ 33 4.1.2 Co-financiamiento Provincial. ____________________________________ 36 2 4.2 Ejecución de la capacitación y el apoyo brindado por la UEC para facilitar a las provincias el logro de las metas planificadas _______________________ 36 4.2.1 Controles efectuados por la UEC. _________________________________ 36 4.2.2 Comunidades Originarias: _______________________________________ 40 4.3 Evaluación en el cumplimiento de las metas del programa a través de las trazadoras. 45 4.3.1 Cobertura medida a través de las trazadoras del programa. ___________ 45 5 Recomendaciones: __________________________________________ 49 6 Conclusiones. ______________________________________________ 50 7 Comunicación al ente auditado: _______________________________ 53 8 Lugar y fecha de emisión del Informe: __________________________ 53 9 Firma: ____________________________________________________ 54 10 Glosario: ________________________________________________ 55 3 Gráficos Gráfico 1: Mortalidad materna por cada mil nacidos vivos: por áreas geográficas abarcadas por el Plan Nacer ................................................................................11 Gráfico 2: Mortalidad infantil por cada mil nacidos vivos: por áreas geográficas abarcadas por el Plan Nacer. ...............................................................................12 Gráfico 3: Mortalidad de niños de 0 a 4 años x cada 1000 niños: por áreas geográficas abarcadas por el Plan Nacer. ...........................................................14 Gráfico 4: Población incluida en el Plan Nacer..........................................................17 Gráfico 5: Circuito financiero de las Cápitas .............................................................21 Anexos Anexo 1: Mortalidad Materna. ....................................................................................57 Anexo 2: Mortalidad Infantil .......................................................................................59 Anexo 3: Derecho y Prestaciones reconocidas a los beneficiarios. ...........................63 Anexo 4: Cardiopatías Congénitas. .............................................................................66 Anexo 5: Tablero de comando del Plan Nacer ...........................................................75 Anexo 6: Valor promedio de 4 practicas del nomenclador general..........................77 Anexo 7: Capacitación Planificada e informada como ejecutada ............................78 4 Anexo 8 : Evolución de cobertura de cada trazadora................................................80 Anexo 9: Cobertura de trazadoras por provincias y cuatrimestre...........................90 Anexo 10: Descargo del Auditado..............................................................................100 Anexo 11: Análisis del descargo.................................................................................118 5 INFORME DE AUDITORÍA Al Sr. Director Nacional de Inversión En Salud Materno Infantil “Plan Nacer” Dr. Máximo Diosque En uso de las facultades conferidas por el artículo 118 de la Ley N° 24.156 la AUDITORÍA GENERAL DE LA NACIÓN procedió a efectuar una auditoría de gestión en el ámbito de Ministerio de Salud de la Nación, con el objeto que se detalla en el apartado 1. 1 Objeto de Auditoría: La Auditoría General de la Nación (en su carácter de Auditor Externo Independiente) ha examinado la gestión del Plan Nacer, incluyendo el seguimiento de los hallazgos y observaciones planteadas en el informe elaborado en el año 2009 y aprobado por Resolución AGN 212/2009, referido a la gestión del Plan Nacer. Su ejecución está a cargo de la Unidad Ejecutora Central del Proyecto (U.E.C.), dependiente del Ministerio de Salud, con la asistencia de la Unidad de Financiamiento Internacional (UFIs), según lo estipulado en los Convenios de Préstamo Nº 7225-AR y Nº 7409-AR suscriptos entre la Nación Argentina y el Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento (BIRF). 2 Alcance del examen: El examen fue realizado de conformidad con las normas de auditoría externa de la Auditoría General de la Nación, aprobadas por la Resolución N° 145/93 y el artículo 119, inciso b) de la Ley N° 24.156, habiéndose practicado los siguientes procedimientos: 6 Análisis documental: o Informe de auditoría realizado en 2009, aprobado por Resolución Nº 212/2009. o Contratos y Convenios de Préstamos con el Banco, Convenios Marco firmados entre la Nación y las Provincias y Compromisos de Gestión Anuales de cada una de las provincias para el período bajo análisis. o Manuales operativos y normativas internas del préstamo. o Marco normativo (leyes, decretos y resoluciones vinculadas). o Estados Contables de cada uno de los préstamos. Informes de Auditoría emitidos por la AGN. Informes elaborados por la Auditoría Externa Concurrente. o Informes de gestión elaborados semestralmente por la unidad de gestión a cargo de la ejecución del Programa. o Facturas emitidas por el BIRF, para el cobro de los intereses y comisiones de compromisos de cada uno de los préstamos. Entrevistas con los funcionarios del programa y con grupos de interés: o Unidad de gestión del Programa. o Oficina de programación y control presupuestario del Ministerio de Salud. o Dirección de Estadísticas e Información de Salud del Ministerio de Salud. o Área responsable de contabilidad y desembolsos UFIs del Ministerio de Salud. 7 o Responsables del área de Capacitación del programa. Visita en terreno: o Viaje a la provincia de Jujuy los días 3 y 4 de mayo de 2012. o Participación en la “Jornada a la salud intercultural y la complementariedad de los modelos de atención”. o Entrevista con el Coordinador Provincial del Programa. Triangulación de datos (cruce de información): o Información contable con información financiera y de gestión. o Datos producidos por la U.E.C. con datos externos. o Se evaluaron las tareas realizadas por el Programa con la normativa vigente. Consulta de datos estadísticos relacionados con la problemática abordada por el plan: o Estadísticas vitales elaboradas por el Ministerio desde 1982 hasta 2010, tomando como variable de interés para esta auditoría los datos referidos a la población materna e infantil, la evolución de la natalidad y la mortalidad. 2.1 Período auditado 8 El período bajo análisis comprende las actividades desarrolladas desde el 1º de enero del 2009 hasta el 31 de diciembre de 2011. 2.2 Tareas de campo Las tareas de campo se desarrollaron entre el 17 de febrero de 2012 y el 30 de septiembre de 2012. 2.3 Metodología de análisis: El presente informe de auditoría fue abordado desde cuatro ejes temáticos: o Aplicación de los recursos de los préstamos BIRF. o Proceso de capacitación desarrollado por el Programa, diferenciando las actividades desarrollado por la unidad central y las actividades desarrolladas por las Provincias. o Actividades destinadas a lograr la inclusión de los pueblos indígenas al programa, proceso que intenta ser medido por la Trazadora 10. o Evolución de la cobertura alcanzada por el programa, a través de las mediciones definidas, denominadas Trazadoras. Tabla 1: Aspectos Críticos: Aspectos críticos analizados Aplicación de los recursos de los préstamos Proceso de Capacitación Inclusión de Población Indígena al Plan Riesgo implícito Incumplimiento del objetivo para el cual se contrajo el endeudamiento externo Dificultad para internalizar nuevos modelos de gestión y patrones de conducta propicios para el desarrollo del programa Imposibilidad de identificar a la Población Indígena y de generar Criterio de selección Significatividad Materialidad Significatividad Significatividad 9 Aspectos críticos analizados Trazadoras 2.4 Riesgo implícito parámetros de interculturalidad. Desvíos de los objetivos sanitarios del programa Criterio de selección Significatividad Limitaciones al alcance Al momento de cierre del trabajo de campo no se tuvo acceso al sistema UEPEX, con lo cual no fue posible constatar en forma directa las registraciones contables, financieras y de gestión que el programa realiza. La información brindada por el área de capacitación, respecto a los controles efectuados sobre el cumplimiento del PEATyC y del PPI resulta insuficiente para evaluar el grado de ejecución de lo comprometido por las provincias. 3 Aclaraciones previas 3.1 Antecedentes Desde 1997, en forma ininterrumpida, el programa materno infantil que desarrolla el Ministerio de Salud de la Nación contó con financiamiento externo, a través de distintos préstamos internacionales. Desde el año 2005, esta fuente de financiamiento se canaliza a través de los Prestamos BIRF 7225 y 7409, identificados con el nombre de “Plan Nacer”. El programa materno infantil tiene por objetivo desarrollar y promover las acciones relacionadas con la salud de este grupo y actividades vinculadas a la consolidación del Seguro Universal de Maternidad e Infancia, tendientes a contribuir a la reducción de la morbi-mortalidad. 10 3.2 Tasa de mortalidad materno-infantil en la Argentina. En el año 2004, antes de la entrada en vigencia del Plan, la tasa de mortalidad materna era de 0,5 madres por cada mil nacidos vivos, manteniéndose a lo largo del período de vigencia del préstamo, llegando en el año 20101 a 0,4 defunciones maternas por cada 1000 nacidos vivos. El Gráfico 1 muestra la evolución histórica de esta variable en las dos regiones en que se dividió el país para la ejecución de los préstamos. En ambos casos se grafican los valores máximos, mínimos y promedio de la región comparados con el valor nacional. Los datos desagregados por provincia y por año se exponen en el Anexo 1 Gráfico 1: Mortalidad materna por cada mil nacidos vivos: por áreas geográficas abarcadas por el Plan Nacer 1 Al momento de cierre de las tareas de campo de la presente auditoría, el ministerio suministro las estadísticas vitales hasta el año 2010. 11 Fuente: Elaboración propia en base a estadísticas vitales del Ministerio de Salud de la Nación La tasa de mortalidad infantil, que mide las defunciones de los niños menores de 1 año, era de 16.8 por cada mil nacidos vivos en la República Argentina en el 2004, mostrando una disparidad importante entre los promedios de las regiones del NOA y NEA (21.68) y el Resto del país (14.97). Para el año 2010 la mortalidad de los menores de un año, en promedio había descendido a 11.9 para el total del país, 14.7 para el NOA y NEA y 10.2 para el resto del país. El Gráfico 2 permite apreciar la evolución histórica de esta variable, en cada una de las regiones. Gráfico 2: Mortalidad infantil por cada mil nacidos vivos: por áreas geográficas abarcadas por el Plan Nacer. 12 Fuente: Elaboración propia en base a estadísticos vitales del Ministerio de Salud de la Nación 13 Con el objeto de analizar en forma más abarcativa la población involucrada en el plan, y con las limitaciones de corte etario que las estadísticas vitales elaboradas por el MSN imponen, se incorporó la población de 1 a 4 años y las defunciones para el mismo intervalo. En el grupo etario de 0 a 4 años la tasa de mortalidad desciende desde el 3,4 por mil en el año 2004 hasta el 3 por mil en el año 2010. El valor que se expone fue elaborado de forma especifica por el equipo de auditoria dada la carencia de datos oficiales para este grupo poblacional en relación a este ratio. Ver Gráfico 3. Gráfico 3: Mortalidad de niños de 0 a 4 años x cada 1000 niños: por áreas geográficas abarcadas por el Plan Nacer. 14 Fuente: Elaboración propia en base a estadísticas vitales del Ministerio de Salud de la Nación Los datos desagregados por provincia y por año se exponen en el Anexo 2 3.3 Programa “Plan Nacer”: El Plan Nacer, financiado con dos prestamos BIRF, cuyo monto total asciende a U$S 435,8 millones, fue implementado por el Ministerio de Salud de la Nación en el año 2005 y se prevé su finalización para el 31 de diciembre de 20122. 3.3.1 Los Objetivos del Programa Según la pagina Web3, los objetivos del programa son: 2 El APL I originalmente vencía el 31/12/2009, y fue prorrogado hasta el 31/07/2010. El APL II termina el 31/12/2012. 3 Lectura de la página Web, septiembre2012. 15 Mejorar la cobertura de salud y la calidad de la atención de la población sin obra social, contribuyendo así a la reducción de la morbi-mortalidad materna e infantil. Crear y desarrollar Seguros Públicos de Salud Provinciales para la población materno-infantil sin obra social. Aumentar la inversión en salud, bajo un modelo de asignación de recursos basada en los resultados alcanzados (financiamiento basado en resultados.) Promover un cambio cultural en la visión y gestión de la salud priorizando la Atención Primaria de la Salud (APS), el desempeño eficaz del sistema y la utilización efectiva de los servicios de salud por parte de la población. Generar un nuevo esquema de relación entre la Nación, las Provincias, los Municipios y los Establecimientos de Salud. 3.3.2 Población elegible y beneficiarios El Plan Nacer está orientado4 a la asistencia de: Los niños y niñas menores de 6 años de edad, sin obra social. Las embarazadas o las mujeres que estén transitando el puerperio5, y no tengan obra social. Son beneficiarios del plan todas las personas que, siendo parte de la población elegible, hayan completado por sí o por terceros responsables la debida inscripción administrativa en el programa. 4 Lectura de la página Web, septiembre2012 5 Puerperio: hasta 45 días posteriores a la finalización del embarazo por cualquier causa. 16 Gráfico 4: Población incluida en el Plan Nacer SUB-SECTOR PÚBLICO DE SALUD Población Nominalizada cuenta con Recursos del Plan Nacer Fuente: Plan Nacer. En el Anexo 3 se detallan los derechos y prestaciones actualizadas, de la población elegible por cada uno de los sectores. 3.3.3 El rol de las provincias y los efectores. Cada provincia cuenta con una unidad de gestión, encargada de controlar los servicios prestados por los efectores vinculados al Plan, denominada: “Unidad de Gestión del Seguro Provincial” (UGSP). Con los recursos recibidos de la Nación, la UGSP paga a los establecimientos involucrados, las prestaciones del Nomenclador del Plan Nacer a los valores previamente acordados entre la Nación y cada una de las Provincias. Los establecimientos de salud disponen de los recursos para mejorar su capacidad de atención sanitaria a la población beneficiaria. Para poder formar parte del Plan Nacer, los establecimientos de salud deben: 17 Firmar un convenio de prestación de servicios con el Seguro de la Provincia. Informar a la UGSP mensualmente, las inscripciones de beneficiarios al Plan Nacer y las prestaciones brindadas. Para recibir los recursos por la atención brindada a las embarazadas, puérperas, niños y niñas menores de 6 años, los efectores deben facturar a cada Ministerio de Salud Provincial, de acuerdo a los valores del nomenclador. El equipo de salud puede utilizar los recursos recibidos para realizar mejoras en su establecimiento. El destino de estos recursos, está limitado a: Construcciones y mejoras edilicias. Compra y mantenimiento de equipamiento médico. Contratación, incentivo y capacitación de recursos humanos. Adquisición de insumos no provistos por otros planes nacionales, provinciales o municipales. Para la adquisición de equipamiento de alto costo, puede evaluarse la compra en conjunto con otros centros de salud de la zona o región sanitaria. Esta operación está en concordancia con el objetivo de desarrollar redes de atención. De esta forma, los recursos que reciben por la facturación efectuada deben ser volcados a actividades tendientes a mejorar las condiciones y calidad de atención médica, mejoras edilicias, compra de insumos médicos y equipamiento, compras necesarias para su funcionamiento e inversión en recursos humanos 18 3.3.4 Los fondos asignados a los préstamos En el año 2010 concluyó el APL 1 – Préstamo BIRF 7225, alcanzando un porcentaje de ejecución del 99% de los fondos externos6. En la Tabla 2 se detallan, expresado en dólares, el último presupuesto aprobado y los montos ejecutados por aporte externo y aporte local. En la última columna se expresa el porcentaje de ejecución de los fondos provenientes de la Fuente 22. Tabla 2: Ejecución de fondos del APL I – en dólares Nivel de Préstamo 7225 APL I Ejecución acumulada al cierre en u$s Presupuesto Fuente 22 Concepto Cat Consultoría Bienes Capacitación Capitación Gtos Administrativos comisiones Total 1 2 3 4 5 6 Ap. Externo 16.279.000 18.993.000 1.602.000 97.347.000 900.000 679.000 135.800.000 18.091.600,04 16.941.112,14 1.201.144,85 96.326.267,92 742.513,70 679.000,00 133.981.638,65 Ap. Local Total 2.763.302,65 6.408.183,87 379.761,06 1.751.380,15 2.184.794,35 20.854.902,69 23.349.296,01 1.580.905,91 98.077.648,07 2.927.308,06 679.000,00 13.487.422,09 147.469.060,74 Ejecució n (%) de la Fuente 22 111% 89% 75% 99% 83% 100% 99% Fuente: Elaboración propia en base a los EEFF El APL II, préstamo BIRF 7409, modificó su asignación presupuestaria en el año 2010, quedando distribuido como se expone en la Tabla 3. Tabla 3: Presupuesto asignado a las Categorías de Inversión del APL II – en dólares Conceptos Consultoría Bienes Capacitación Préstamo BIRF 7409 en u$s Cat. Original 1 35.900.000,00 2 35.600.000,00 3 5.600.000,00 Modificación 2010 35.900.000,00 46.250.000,00 5.600.000,00 6 Los aportes locales no tenían presupuesto asignado, específicamente, dentro de los Balances de los Préstamos 19 Préstamo BIRF 7409 en u$s Conceptos Cat. Original Capitación 4 NOA y NEA Centro Patagonia 208.500.000,00 Cardiologías congénitas Gtos Administrativos 5 400.000,00 no asignado 8 14.000.000,00 Total 300.000.000,00 Modificación 2010 24.000.000,00 87.000.000,00 97.000.000,00 750.000,00 3.500.000,00 300.000.000,00 Fuente: Elaboración propia en base a los EEFF Al 31 de diciembre de 2011 la ejecución asciende al 78% del presupuesto. En la Tabla 4 se desagrega por categorías de inversión. Tabla 4: Presupuesto y ejecución del Plan Nacer por categoría de inversión en dólares Ambos Prestamos Acumulados Consultoría 1 52.179.000 12% Ejecución acumulada 2011 Ap. Externo Ap. Nación y Total (Fuente 22) Provincia 50.397.122,28 4.123.309,43 54.520.431,71 Bienes 2 65.243.000 15% 52.751.088,26 7.468.882,27 60.219.970,53 81% Capacitación 3 7.202.000 2% 2.645.001,63 633.433,23 3.278.434,86 37% Capitación 4 DOLARES Presupuestos Fuente 22 Cat Vigente 2010 NOA y NEA 121.347.000 28% Centro Patas 111.681.325,43 13.739.241,67 125.420.567,10 Fuente 22 97% 92% 87.000.000 20% 70% 85.823.292,01 10.264.523,10 96.087.815,11 99% 97.000.000 22% 36.192.329,06 36.192.329,06 37% Cardiop. Cong. Gtos Administrativos Comisiones 5 1.650.000 no asignado 7 3.500.000 Total % % de Ejecución 742.513,70 679.000 435.800.000 2.184.794,35 77% 2.927.308,06 45% 679.000,00 100% 340.911.672,37 38.414.184,06 379.325.856,43 78% 679.000,00 1% 100% Fuente: Elaboración propia en base a los EEFF 3.3.5 Financiamiento basado en resultados: Categoría 4 – Cápitas. El Plan Nacer puso en funcionamiento un circuito de asignación de recursos del préstamo basados en los resultados planificados por las provincias y alcanzados por el sub-sistema de Salud Pública de cada juristicción. El programa cuenta con un sistema 20 nominalizado7, que le permite identificar los beneficiarios, los establecimientos y las prestaciones brindadas. El 70% de los recursos de los préstamos fue asignado a la categoría 4, denominada “Cápitas”, que incluye los montos asignados a las provincias participantes. Estos fondos se transfieren a cada una de las provincias en función a la inscripción de beneficiarios y al cumplimiento de metas según el siguiente procedimiento: Mensualmente el 60% del valor per cápita en función de la cantidad de beneficiarios empadronados por la provincia8. Cuatrimestralmente el 40% restante del valor per cápita, en función del cumplimiento de las trazadoras definidas y comprometidas (metas físicas). Con estos fondos las provincias abonan a los efectores en función de la facturación realizada por las prestaciones que, incluidas en el nomenclador, se brindaron a los beneficiarios empadronados en el Plan. Los distintos efectores de la red sanitaria invierten los fondos recibidos en conceptos previamente definidos por el programa. Gráfico 5: Circuito financiero de las Cápitas 7 El padron de beneficiaros identifica a cada miembro con nombre, aplellido y numero e documento 8 El valor capita actual es de $17. 21 Mecanismos de Pago por Desempeño NACIÓN INSCRIPCIÓN 60% PROVINCIAS $17 TRAZADORAS 40% PAGO POR PRESTACIÓN EFECTOR USO DE FONDOS •INCENTIVOS AL PERSONAL •CONTRATACIÓN PERSONAL •INSUMOS – INVERSIONES y EL EFECTOR DECIDE LA UTILIZACIÓN DE LOS FONDOS MANTENIMIENTO Fuente: Plan Nacer. El manual operativo menciona que el financiamiento externo se extenderá por un plazo de hasta 5 años por cada fase, para la implementacion del “Proyecto de Inversión en Salud Materno Infantil Provincial” PISMIP. Las transferencias capitadas que hace la Nación a las Provincias se calculan al 100% los tres primeros años; a partir del cuarto año cada provincia debe co-financiar el PISMIP, en porcentaje cada vez mayor hasta llegar al sexto año con un financiamiento totalmente provincial, tal como queda expresado en la Tabla 5. Las provincias asumieron a través del convenio marco con la Nación que a partir del 5to año mantendrán el PISMIP con financiamiento propio. Tabla 5: Cronograma de Co- Financiamiento de las capitas. Financiamietno 1º Año 2º Año 3º Año 4º Año 5º Año 6º Año Externo 100% 100% 100% 70% 40% 0% 0% 0% 0% 30% 60% 100% Provincial Fuente: Elaboración propia con datos del Manual Operativo. Con este esquema, a partir del año 2009, las provincias participantes del APL I, y 22 en 2011 las provincias participantes del APL II, comenzaron a co-financiar con fondos propios el 30% del monto per cápita, quedando el 70% con financiamiento externo, respetando las proporciones del 60% mensualmente y el 40% cuatrimestralmente. 3.3.6 Cápitas asignadas a Cardiopatías Congénitas. En Marzo de 2008, el Ministerio de Salud de la Nación crea9 el “Programa Nacional de Cardiopatías” y el “Plan de Resolución de Cirugías Cardiovasculares Pediátricas en lista de Espera”, en el ámbito de la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia de la Sub Secretaria de Salud Comunitaria de la Secretaría de Promoción y Programas Sanitarios. En Abril del año 2010, con el objeto de contribuir a la disminución del índice de mortalidad infantil en la Argentina, el Plan Nacer incluye los “Módulos Integrales de Atención de Cardiopatías Congénitas”, asignándole un valor adicional a la cápita del programa10. Estos módulos incluyen diagnóstico de cardiopatías, transporte, intervenciones y derivaciones. Cada año nacen en la República Argentina más de 5000 niños con cardiopatías congénitas11 de los cuales el 70% requiere cirugía correctiva, el 46 % de estos niños no tienen cobertura de salud. El Programa fundamenta la inclusión de estas patologías, que representan el 23 % de las muertes reducibles (784 casos por año) según la DEIS12 en que, ante la disminución que el país logró en la mortalidad infantil, resulta vital atender las causas de más difícil reducción (como las cardiopatías congénitas) para continuar evitando un número mayor de muertes infantiles. 9 10 11 12 Resolución Ministerial Nro 107/2008. Cápita de CC $7. Según datos del Plan Nacer DEIS: Dirección de Estadísticas e Información de Salud (año 2008) 23 La Resolución 327/2011 del Ministerio de Salud de la Nación incorpora a la órbita del Plan Nacer los módulos de Cardiopatías Congénitas (CC) y asume los objetivos del Programa Nacional que son: Objetivo General: Disminuir la mortalidad específica por esta causa, brindando a los niños portadores de CC el tratamiento oportuno y el seguimiento adecuado mejorando por lo tanto, su calidad de vida. Objetivos Específicos: Mejorar el diagnóstico prenatal y postnatal de las CC. Estabilización correcta en las unidades de terapia intensiva neonatal. Derivación oportuna y segura a los centros de referencia. Regionalizar la atención y organizar la Red Nacional. Creación de un Centro Coordinador Nacional. En el Anexo 4 se incorporan algunas consideraciones que tuvo en cuenta el programa al momento de ampliar su cobertura con el módulo de Cardiopatías Congénitas. 3.3.7 Medición de cobertura del Programa a través de las trazadoras El Programa define 10 indicadores, denominados trazadoras (ver Tabla 6). El nivel de cumplimiento de las metas planteadas anualmente por cada provincia para cada una de las trazadoras constituye, para el programa, un indicador de resultado que mide el grado de cobertura de las acciones desarrolladas por las provincias para la Atención de la Salud Materno Infantil. 24 Tabla 6: Trazadoras definidas para el Plan Nacer Nro Asunto sanitario que valora Numerador Denominador I Captación temprana de mujeres embarazadas Nº de mujeres embarazadas elegibles con primer control prenatal antes de la semana 20 de gestación Nº de mujeres embarazadas elegibles II Efectividad de atención del parto y atención neonatal Nº de Recién Nacidos (RN) de madres elegibles con APGAR a los 5’ mayor de 6 Nº total de partos de madres elegibles III Efectividad de cuidado prenatal y prevención de prematurez Nº de RN de madres elegibles con peso de nacimiento superior a 2500 grs. Nº de RN de madres elegibles. IV Efectividad de atención prenatal y del parto. Nº de partos de madres elegibles con VDRL en el embarazo y vacuna antitetánica previa al parto Nº total de partos de madres elegibles. V Evaluación del Proceso de atención de los casos de Muertes Infantiles y Maternas Nº de Evaluación del Proceso de atención de los casos de muertes maternas y de muertes de niños menores de 1 año elegibles Nº de muertes de madres embarazadas elegibles y de niños elegibles menores de un año según corresponda Cobertura de inmunizaciones Nº de niños menores de 18 meses elegibles con vacuna antisarampionosa o triple viral administrada Nº de niños menores de 18 meses elegibles. VII Cuidado Sexual y Reproductivo Nº de puérperas elegibles que recibieron consulta de consejería en salud sexual y reproductiva dentro de los 45 días post-parto Nº de puérperas elegibles VIII Seguimiento de niño sano hasta 1 año Nº de niños menores de 1 año elegibles con cronograma completo de controles y percentilos de peso, talla y perímetro cefálico Nº de niños menores de 1 año elegibles IX Seguimiento de niño sano de 1 a 6 años X Inclusión de la población indígena VI Nº de niños entre 1 y 6 años elegibles con cronograma completo de controles y percentilos de peso y talla Nº de prestadores que prestan servicios a la población indígena elegible, con personal capacitado en el cuidado específico de dicha población Nº de niños entre 1 y 6 años elegibles Nº de prestadores que prestan servicios a la población indígena elegible Fuente: Manual Operativo Para cada una de estas trazadoras, en el CGA que firma cada provincia con la Nación, se fijan metas anuales. En función del grado de cumplimiento de las metas planificadas se desembolsa el 40% del valor per-capita establecido (actualmente $17). 25 El grado de cumplimiento se estratificó, en el 2008, en tres umbrales13, proporcionando los desembolsos a los mismos según se expone en tabla 7. Tabla 7: Umbrales de cobertura para determinación de % de desembolso – 2008 Umbral de cobertura Mínimo Medio 2% Máximo 3% 4% % de fondos transferidos APL 1 APL 2 APL 1 APL 2 APL 1 APL 2 I 38% 23% 79% 74% 95% 95% II 65% 17% 88% 72% 90% 90% III 66% 21% 88% 73% 90% 90% IV 72% 32% 91% 77% 95% 95% V 38% 27% 79% 75% 95% 95% VI 57% 21% 85% 73% 90% 90% VII 52% 17% 84% 72% 90% 90% VIII 35% 32% 78% 77% 90% 90% IX 45% 32% 81% 77% 90% 90% X 58% 33% 86% 77% 100% 100% Fuente: Reglamento Operativo – Apéndice B. A medida que el programa fue madurando en su ejecución, los umbrales mínimos y medios a alcanzar para habilitar las trasferencias de la Nación a las Provincias fueron creciendo, tornándose más exigentes. En la Tabla 8 se exponen los umbrales vigentes desde el primer cuatrimestre 2011. Tabla 8: Umbrales de cobertura para determinación de % de desembolso – desde 2011 Umbral de cobertura % de fondos transferidos Mínimo Medio 2% Máximo 3% 4% APL 1 APL 2 APL 1 APL 2 APL 1 APL 2 I 50% 40% 79% 76% 95% 95% II 65% 50% 88% 80% 90% 90% III 66% 50% 88% 80% 90% 90% IV 72% 55% 91% 85% 95% 95% V 50% 40% 79% 77% 95% 95% VI 57% 45% 85% 80% 90% 90% 13 Cada umbral especifica un porcentaje mínimo de cumplimiento de la meta de la trazadora y estos valores difieren, para los umbrales mínimos y medios, en función del APL de que se trate. A manera de ejemplo, para el periodo inicial, y la trazadora V del APL II se desprende que aquellas provincias que cumplieran con sólo el 27% de la meta, habrán alcanzado el 1er umbral y por lo tanto se les desembolsará el 2% del 40% de la cápita asociada al cumplimiento de esta trazadora. 26 VII 52% 40% 84% 80% 90% 90% VIII 50% 40% 78% 77% 90% 90% IX 60% 45% 81% 79% 90% 90% X 58% 48% 86% 82% 100% 100% Fuente: DOIU número 44 del 14/07/2010 vigente para el 1º Cuatrimestre 2011 El porcentaje de cobertura se calcula tomando la proporción de casos que la provincia presenta, y la AEC verifica, en cada trazadora respecto de la población elegible estimada. 3.4 Procesos de Supervisión y Control de la Gestión. El Plan Nacer ha implementado, desde mediados 2009, un mecanismo de monitoreo y evaluación, con el objetivo de favorecer la transparencia y de alcanzar los resultados esperados, denominado Tablero de Comando. En él se miden variables financieras y no financieras, fijándose rangos desfavorables, aceptables y óptimos para cada uno de ellos. Ésto permite generar una base de datos para la gestión y toma de decisiones. Esta tarea de monitoreo tiene por finalidad emitir alertas tempranas sobre algunos puntos críticos de la gestión, para permitir al equipo de la UEC implementar acciones correctivas. Ver Anexo 5 Dentro de los datos no financieros que el tablero controla y que son de suma utilidad para completar las mediciones realizadas con las Trazadoras, se pueden identificar datos sobre los porcentajes de cumplimiento de las provincias en cuanto a los empadronados comprometidos y la dimensión de fondos inmovilizados. 3.5 Gastos Financieros de los Préstamo BIRF Intereses y Comisiones de Compromiso. 27 Los gastos financieros de los préstamos afectados al Plan Nacer, están integrados por la comisión inicial, las comisiones de compromisos y los intereses. Estos componentes de la ecuación están sujetos a la prerrogativa que tiene el Banco de efectuar descuentos en cualquier momento de la vida de cada uno de los proyectos (waiver). La comisión inicial estaba establecida en ambos convenio de préstamo en el 1% del importe total de cada uno de ellos. Al momento de hacer efectivo este pago, el Banco fijó, para el APL I, un monto de u$s 679 mil, lo que implicó una reducción del 50%. Para el APL II no se fijo comisión inicial. La comisión de compromiso, que se calcula periódicamente sobre el monto del Préstamo no desembolsado, fue establecida en el 0,85% anual hasta el cuarto año y en el 0,75% anual en los años siguientes, para el APL I, y en el 0.75% constante para el APL II. Los convenios de ambos Préstamos establecen, para los intereses, un porcentaje variable (en función de la tasa LIBOR), sobre los montos desembolsados y pendientes de amortización que se pagan semestralmente. Hasta el año 2009 inclusive, la tasa que se aplicaba a los montos desembolsados era única en cada préstamo. A partir del año 2010 el banco aplicó tasas diferenciales para los desembolsos anteriores al 2009 y para los desembolsos corrientes. El rango de variación de estas tasas es muy amplio en ambos Préstamos, entre 5,97% y 0,89% para el APL I, y entre 5,88% y 0,93% para el APL II. En todos los períodos transcurridos, el Banco efectuó quitas o descuentos a estos valores. La tasa de waiver fue de 0,25% para los intereses y de 0,50% para las comisiones de compromiso. Hasta el 31 de diciembre de 2011 los costos financieros totales pagados por ambos préstamos, que se detallan en Tabla 9, ascienden al 9.5% de los totales desembolsados. 28 Tabla 9: Costos financieros del Plan Nacer al 31-12-2011 – en millones de u$s. Préstamos APL I APL II Totales Gastos Financieros Totales 135,8 135,6 0,679 1,4 18,9 20,979 300,0 215,9 2,4 10,0 12,391 435,8 351,5 0,679 3,8 28,9 33,371 Fuente: Elaboración propia en función de las facturas emitidas por el banco. Monto total Desembolsado Comisión Inicial Comisión de Compromiso Intereses Estimando los costos financieros hasta el momento de cancelación total de ambos préstamos (Febrero 2019 para el APL I y Julio 2021 para el APL II), considerando o no los waiver, con las tasas máximas, mínimas y promedio aplicadas hasta el momento14, se estimaron los costos financieros totales en la Tabla 10. Tabla 10: Costos financieros estimados hasta la cancelación total de los préstamos. En dólares Concepto Intereses Comisión de Compromiso Comisión Inicial Total del Préstamo APL I Pago efectuados 18.932.759,49 1.367.698,47 Estimación sin WAIVER mínima 3.278.418,03 máxima 21.991.186,14 promedio 13.039.999,82 Estimación con WAIVER mínima 2.357.514,09 máxima 21.070.282,20 promedio 12.119.095,88 Total del Préstamo APL II Pago efectuados 9.957.445,47 2.433.988,49 Estimación sin WAIVER mínima 12.641.817,62 93.099,71 máxima 79.928.911,40 93.099,71 promedio 44.042.461,38 93.099,71 679.000,00 Gastos Financieros Totales u$s 135.800.000 20.979.457,96 24.257.875,99 42.970.644,10 34.019.457,78 23.336.972,05 42.049.740,16 33.098.553,84 u$s 300.000.000 12.391.433,97 16.189.618,76 86.789.951,87 50.903.501,85 14 Considerando hasta las facturas del mes de agosto 2011, para el APL I y julio de 2012, para el APL II. 29 Concepto Intereses Comisión de Compromiso Comisión Inicial Estimación con WAIVER mínima 9.243.479,55 31.033,24 máxima 76.530.573,33 31.033,24 promedio 40.644.123,31 31.033,24 Fuente: Elaboración propia. Gastos Financieros Totales 16.042.453,55 83.329.547,33 47.443.097,31 Se puede concluir que al finalizar la ejecución de ambos préstamos se habrán invertido u$s 435,8 millones de fuente 22, que generarán hasta su cancelación total (2021) estimativamente u$s 80 millones de costos financieros totales. Esta inversión, imputable a la implementación del PISMIN, se habrá afectado a la cobertura de 5 millones15 de beneficiarios, a los que se les habrá brindado 40 millones16 de prácticas aproximadamente. Estos elementos permiten concluir que el gasto final asumido por el Plan Nacer, para poner en funcionamiento el Seguro Provincial sería, en promedio, de u$s 103 por beneficiario cubierto, o de u$s 13 dólares por práctica brindada, durante el período 2005-2012. 3.6 Proceso de Capacitación. Para modificar conductas, generar nuevos paradigmas de gestión y administración, la mejor herramienta es el proceso de capacitación. En estos aspectos es donde radica la importancia de que exista en programas como el Nacer, líneas de inversión orientadas a la capacitación como herramientas para lograr objetivos como el 15 El Proyecto informa que a Mayo de 2012 tiene 4.712.287 beneficiarios históricos inscriptos en el Programa. 16 El Proyecto informa que a Mayo de 2012 ha financiado 37.396.744 prácticas. 30 de “Fortalecer la red pública de servicios de salud, conformando nuevos sistemas de gestión, financiamiento y asignación de recursos en función de logros alcanzados”. Es por éste mecanismo que el programa se plantea concientizar y dotar de capacidades nuevas a los encargados de ejecutar el programa a nivel provincial. Para que el proceso de capacitación sea productivo es necesaria la sistematización del mismo y su continuidad en el tiempo, así como una fluida comunicación entre el capacitador, el capacitado y el entorno, que posibilite la realimentación del proceso y una rápida adecuación de los contenidos a las necesidades concretas de cada una de las áreas abordadas. Para que el proceso de realimentación se dé, es necesario que existan mecanismos de comunicación, seguimiento y evaluación, que permitan internalizar y potenciar el aprendizaje hacia dentro de la gestión, mejorando el proceso de implementación de la capacitación, y hacia el entorno para abordar los temas que se consideran críticos en el transcurso y madurez alcanzada por la gestión. En 2008 se implementa el “Plan Estratégico de Asistencia Técnica y Capacitación” PEATyC, que nace como una herramienta de gestión con la finalidad de implementar, en cada provincia, las capacitaciones y asistencias técnicas necesarias para lograr la óptima planificación y ejecución de los Seguros de Salud Pública Provinciales. El PEATyC tiene como finalidad trabajar sobre las realidades particulares de cada provincia, buscando potenciar los recursos humanos y tecnológicos existentes, constituyéndose ésta en la mayor utilidad del plan, dado que permite a las provincias proponer soluciones estratégicas a sus problemáticas Cada UGSP elabora anualmente el PEATyC y lo incorpora al Compromiso de Gestión Anual (CGA). Al entrar en vigencia el mismo, la UEC financia los recursos humanos necesarios para instrumentar las capacitaciones y asistencias técnicas requeridas, comprometiéndose a establecer mecanismos de asistencia técnica y tutoría 31 constantes con el fin de planificar y ejecutar las acciones previstas. La implementación de este nuevo instrumento de planificación del proceso de capacitación implicó una mejora sustancial en las planificaciones enviadas por las provincias, que dejaron de ser meras copias una de otras. 3.7 Plan para los Pueblos Indígenas: Desde la reforma Constitucional de 1994 los derechos de los pueblos indígenas forman parte de la Constitución Nacional17. A partir del reconocimiento constitucional se ha configurado para los pueblos indígenas una situación de derecho específico y particular que implica su reconocimiento y aplicación permanente. Como salvaguarda indígena, el Plan Nacer, incluye dentro de sus objetivos, garantizar a estos pueblos el acceso a la salud, en un marco de inclusión, pregonando el respeto hacia las comunidades originarias y la calidad de la atención a todos los beneficiarios evitando la discriminación. El plan implementó progresivamente un enfoque intercultural de salud, respetando las costumbres y conocimientos sobre prácticas medicinales, reconocidas dentro del Consejo de Participación Indígena del INAI. La Encuesta Complementaria de Pueblos Indígenas (ECPI) realizada por el INDEC en el 2004-2005, concluye que en el país residen 600.329 personas que se reconocen pertenecientes y/o descendientes en primera generación de la población indígena. Los pueblos con mayor población a nivel nacional son: Mapuches con 17 Los derechos de los pueblos indígenas se incorporan en la reforma en el artículo 75, inciso 17, constituyó un avance significativo en la política de reconocimiento de la diversidad étnica y cultural de la Argentina 32 113.680, Kollas con 70.505 y Tobas con 69.452 habitantes18. 4 Observaciones En base a las evaluaciones efectuadas se realizan las siguientes observaciones: 4.1 Evaluación de la eficacia y la eficiencia en la aplicación de los recursos de los préstamos BIRF 4.1.1 Categorías de inversión a) La ejecución por línea de inversión continúa sin mantener la proporción establecida en los presupuestos iniciales de cada préstamo, en las actividades de “capacitación”. La ejecución acumulada al 31 de diciembre de 2011, de ambos préstamos, alcanza el 78% de los u$s 435,8 millones que se asignaron a estos préstamos (ver Tabla 4). Cuando el análisis se centra en cada una de las líneas de inversión, se observa que la actividad con menor grado de ejecución es la de “Capacitación” que sólo alcanza el 37% de los u$s 7,2 millones presupuestados, mientras que las líneas de “consultorías” y “bienes” alcanzan el 97% y 81% respectivamente, superando la ejecución promedio. b) El 58% del monto destinado a capitas del APL II fue reasignado a capitas del APL I (11,5%) y a Cardiopatias Congenitas ( 46,5% ) EL APL II asignó, originariamente, a la línea de inversión 4, “Cápitas” u$s 208,5 millones. Este monto tenía por objeto cubrir la población del centro y sur del país. 18 Con menor población, se encuentran los pueblos Quechua, Chulupí, Sanavirón, Tapiete y Maimará. 33 En el año 2010, se reasigna el presupuesto, quedando para las provincias del centro y sur tan sólo u$s 87 millones, mientras que u$s 24 millones se reasignan a las provincias de NOA y NEA (que originalmente no estaba previsto financiar con este préstamo) y se incorpora a la línea de inversión “Capitas” el módulo de Cardiopatías Congénitas (CC) al que se destinan u$s 97 millones. Al agregarse al APL II las provincias del NOA y NEA y el módulo de CC se reasigna el 58% del presupuesto correspondiente a la población del centro y sur del país. La modificación del 58 % de este presupuesto implica que se habría sobre dimensionado la partida original, o la ejecución realizada por las provincias del centro y sur en los 3 años iniciales (2007-2009) fue muy baja. c) El monto inmovilizado en los saldos bancarios de las cuentas provinciales y la cuenta especial afectada al módulo de CC resulta elevado. El circuito financiero de las cápitas (Gráfico 5) concluye cuando el efector invierte los fondos recibidos de la provincia. Respecto del módulo de CC termina cuando la UFIs abona a los hospitales que integran la red nacional, los servicios brindados a los beneficiarios. Confrontados los montos en pesos de las transferencias que la Nación realiza a las provincias y a la cuenta especial de CC que administra la UFIs, se observa un elevado porcentaje de fondos ociosos en cuentas bancarias que no han llegado a convertirse en atención sanitaria para la población beneficiaria. Tomando las transferencias del último año (2011) se observa que en general, más del 70% continúa depositado en las respectivas cuentas bancarias. Las provincias del centro y sur del país mantienen inmovilizados casi el 56% de los fondos recibidos en el periodo, más aún, la cuenta de CC mantiene paralizados el 148% de los fondos recibidos durante el año 2011. (Ver Tabla 11). 34 Tabla 11: Saldos inmovilizados en cuentas bancarias. En Pesos Categoría 4 Transferido a Cuentas Bancarias Acumulado ultimo año Saldos disponibles en cuentas bancarias Ejecución definitiva en pesos % % Inmovilizado en cuenta respecto de la transferencia del ultimo año NOA y NEA 428.432.039,43 88.427.942,66 29.744.307,81 398.687.731,62 93,06% 33,64% Resto País 367.579.940,41 159.883.944,81 89.470.601,27 278.109.339,14 75,66% 55,96% 37.842.183,37 25,97% 148,29% 714.639.254,13 75,88% 70,74% CC 145.739.447,69 Total 72.761.617,42 941.751.427,53 321.073.504,89 107.897.264,32 227.112.173,40 Fuente: Elaboración propia. En la Tabla 12 se dimensiona el monto inmovilizado de $ 227 millones, en forma excluyente, en términos de cuatro prácticas medulares del nomenclador general, como son: consultas de control pre natal de 1º vez, atenciones de partos y el recién nacidos, consultas pediátricas a niños menores de un año y rondas completas de agentes sanitarios en población indígena. Tabla 12: Equivalencia de los saldos inmovilizados en cantidad prácticas. Atención de Consulta Consulta de Ronda Completa de parto y pediátrica control prenatal Agente Sanitario en recién menores de un de 1ra.vez Población Indígena nacido año Valor promedio19 $ 37,12 $ 215,20 $ 20,24 $ 38,83 Saldo inmovilizado Cantidad de prácticas $ 227.112.173,40 6.117.500 1.055.313 11.220.033 5.847.755 Fuente: Elaboración propia. Cabe recordar que, historicamente en la Republica Argentina hay alrrededor de 7.600 CAPS, que los nacidos vivos son 750.000 niños al año, de los cuales aproximadamente el 46% no tienen obra social, y son potenciales beneficiarios del Plan Nacer. 19 Si bien el nomenclador es único para todo el país, el valor monetario asignado a cada práctica es partícula para cada provincia. Al efecto del cálculo se tomo el monto promedio. Ver Anexo 6 35 4.1.2 Co-financiamiento Provincial. Los porcentajes de co-financiamiento provincial de las cápitas se mantuvieron en el 30% para el quinto y sexto año de ejecución del APL 1 y APL 2. Originalmente, el Plan Nacer establecía que dentro de los 5 años de vigencia de los préstamos internacionales, el aporte de Fuente 22 disminuiría y las provincias se harían cargo del financiamiento del PISMIP, respetando los porcentajes que se expusieron en la Tabla 5. La adenda que la Nación firmó con las Provincias del APL I20, mantuvo el porcentaje de financiamiento provincial en el 30% para los dos últimos años de ejecucion del préstamo. Esto implica que las provicias del NOA y del NEA no alcanzaron, dentro de la vigencia del APL I, el objetivo de financiar con fondos propios el Programa Provincial (PISMIP). Idéntica situación se plantea respecto del quinto año de ejecución del APL II que también mantiene el porcentaje de financiación provincial en el 30%. 4.2 Ejecución de la capacitación y el apoyo brindado por la UEC para facilitar a las provincias el logro de las metas planificadas 4.2.1 Controles efectuados por la UEC. a) La documentación suministrada por la UEC no es completa, no permite corroborar la realización de controles sistemáticos sobre las actividades de capacitación incluidas en los PEATyC. Según el Art. 24 del Reglamento Operativo, todas y cada una de las actividades comprometidas por la provincia en los sucesivos planes anuales (CGA), deben ser 36 controladas por la UEC. Esta obligación se encuentra reafirmada en cada uno de los CGA firmados entre la Nación y las Provincias cuando fija las obligaciones de hacer y controlar que cada una tiene. Para el período involucrado en la presente auditoría (2009 – 2011) se relevaron los CGA de cada una de las provincias, confrontándolos con la información brindada por el área de capacitación de la UEC21. De los informes de actividades desarrolladas, que brindó el área de capacitación no fue posible establecer la concordancia de lo planificado con lo realizado, en cuanto a cantidad de actividades. En cuanto a las actividades que se mencionan en los resúmenes anuales no fue posible desagregar o identificar, por ejemplo, fecha y lugar de realización, participantes, disertantes, programa detallado de las capacitaciones brindadas. Estos datos son relevantes para poder efectuar una adecuada evaluación y seguimiento del proceso de capacitación que el Plan Nacer tiene implementado. En el Anexo 7 se detallan, por cada una de las provincias y para los años 2009 y 2010 la cantidad de cursos incluidos en los CGA y PEATyC relacionados con las actividades, desagregadas por provincias, que se detallaron en los respectivos informes anuales. Para el año 2011 esta comparación no pudo efectuarse dado que el informe anual no desagrega las actividades por provincia. El área de capacitación no ha brindado información complementaria que permita realizar este seguimiento. Las conclusiones y observaciones se detallan en la Tabla 13. 20 La adenda se firmo en el año 2009 y entró en vigencia en el año 2010 21 Informe de actividades de capacitación 2009, Informe final de capacitación 2010 y 2011. Confeccionados por el área de capacitación de la UEC. 37 Tabla 13: Planificación y Ejecución de Cursos incluidos en el PEATyC – 2009 - 2011 Año PEATyC Análisis de Auditoria De la consolidación de los datos extraídos de los CGA se ha establecido que la cantidad de cursos planificados para 2009 es de Según el Informe de Actividades de Capacitación 2009, se planificaron un total de Diferencia en la cantidad de cursos planificados 174 actividades 168 actividades 6 actividades Proyectos de Capacitación y Asistencia Técnica realizados Cantidad de proyectos identificados 11222 33 66% 29% De la consolidación de los datos extraídos de los CGA se ha establecido que la cantidad de cursos planificados para 2010 es de Según el Informe Final de Capacitación 2010, se planificaron un total de Diferencia en la cantidad de cursos planificados 136 actividades 131 actividades 5 actividades Proyectos de Capacitación y Asistencia Técnica realizados Cantidad de proyectos identificados 117 0 89% 0% De la consolidación de los datos extraídos de los CGA se ha establecido que la cantidad de cursos planificados para 2011 es de Según el Informe Final de Capacitación 2011, se planificaron un total de Diferencia en la cantidad de cursos planificados 148 actividades + 151 139 actividades 9 actividades 2009 2010 2011 Área de capacitación Sin considerar las 151 A cargo de la UEC A cargo UEC Total 299 actividades Proyectos de Capacitación y Asistencia Técnica realizados Cantidad de proyectos identificados 3123 22 La suma de las actividades por provincia no es consistente con la información consolidada por el área de capacitación ya que totaliza 111 actividades. 23 Incluye como capacitación realizada actividades como: “visita de monitoreo para la evaluación del ingreso a la tercer fase”, “visita de supervisión a la UGSP – estrategias de avance” 38 Año PEATyC Área de capacitación Análisis de Auditoria 124 10% 89% Fuente: Elaboración propia. La documentación que permitiría desagregar las evaluaciones realizadas por el área de capacitación, fue solicitada en tres oportunidades por nota, y reclamada en entrevistas. En el Informe Final de Capacitación 2011, el área responsable manifiesta “Con cada UGSP se trabaja de manera individual para generar proyectos que realmente den respuesta a las necesidades de su territorio y que les permita alcanzar los objetivos que priorizan. Para lograr esto, se realiza un acompañamiento de asistencia técnica constante y de tutoría que permite establecer metodologías de trabajo, orientar el diseño y el armado del PEATyC y también, generar nuevas competencias en los equipos provinciales. El mencionado acompañamiento implica a su vez, el seguimiento y la supervisión del trabajo de cada uno de los consultores que están contratados por el PEATyC” No se tuvo acceso a la documentación que permita verificar esta actividad. b) El grado de ejecución de las actividades de capacitación comprometidas no ha podido ser evaluado. En el informe de auditoría aprobado por Resolución Nro 212/09 se observó un bajo grado de cumplimiento de los cursos planificados por las provincias en el PEATyC. En el año 2008 sólo se habían concluido el 8% de los cursos planificados y el 34% no registraba ningún grado de avance. Para relevar el período bajo análisis en este informe (2009-2011), se solicitó al 39 área pertinente los compromisos firmados con las provincias y la documentación que respalde la ejecución y el control llevado a cabo por el Programa. Si bien el Área de Capacitación, informa que el grado de cumplimiento de la planificación muestra una evolución creciente que va del 66% al 89%, estas afirmaciones no han podido ser verificadas con documentación respaldatoria. c) La capacitación brindada desde la UEC sólo se orientó a los efectores. No se ha incluido, hasta el momento de la realización de esta auditoria, ningún acercamiento a los beneficiarios. Al igual que en el periodo auditado en el informe anterior, entre los cursos dictados por la UEC y publicados en la página del programa no se observan cursos destinados a beneficiarios reales o potenciales del programa. Por esta carencia continua sin incentivarse el acercamiento del beneficiario al efector por no internalizar y ejercer su derecho al acceso a la salud. Esto permitiría dar impulso y generalizar las actividades realizadas por algunas provincias que en el transcurso de los años 2011 y 2012 han comenzado a incluir esta problemática en sus planificaciones. 4.2.2 Comunidades Originarias: a) La metodología de identificación de la población indígena, al momento de la inscripción, resulta insuficiente para cumplir con el objetivo de inclusión. El Nacer utiliza como único criterio de identificación de los beneficiarios pertenecientes a comunidades originarias la “autodefinición como indígena”. Este criterio no ha sido complementado con otras fuentes de información ni con metodologías que permitan lograr la inclusión igualitaria planteada por el programa. 40 Esta modalidad de identificación no contempla la circunstancia de que, parte de la población indígena no se autodefine como tal por temor a ser discriminados, producto de que durante años no fueron considerados en las políticas estatales. Aún cuando persiste esta falencia, el programa ha realizado nuevas y diversas actividades tendientes a mejorar la identificación e inclusión de este grupo de beneficiarios, a través de: - Trabajos con los referentes de las comunidades. - Elaboración de materiales de difusión en idiomas originarios. - Sensibilización a los equipos de salud. - Formación de agentes sanitarios indígenas. - Desarrollo de una visión intercultural dentro del programa. Personal de este equipo de auditoría asistió a la “Jornada a la salud intercultural y la complementariedad de los modelos de atención”, realizada los días 3 y 4 de mayo del 2012 en San Salvador de Jujuy, donde se constató la realización de actividades interculturales y el vínculo generado entre los beneficiarios indígenas y los representantes provinciales y nacionales del Plan Nacer. b) No se modificaron la definición ni las pautas para considerar cumplida la trazadora X de“inclusión de la población indígena”. El indicador definido para medir la inclusión indígena al programa, Trazadora X, no fue modificado, tanto numerador como el denominador siguen siendo los mismos: Numerador: Nº de prestadores que prestan servicios a la población indígena elegible, con personal capacitado en el cuidado específico de 41 dicha población. Denominador: Nº de prestadores que prestan servicios a la población indígena elegible Los requisitos para incluir un prestador en el numerador continúan siendo: que tenga el material impreso generado por la UEC, referido a la población originaria, en buenas condiciones de uso y a disposición de las auditorias que lo requieran24. No se ha incluido dentro de estos requisitos la variable de que el personal a cargo se haya capacitado o haya participado activamente de algunas de las actividades que el programa desarrolla en pos de encarar la atención de este grupo de beneficiarios desde una perspectiva intercultural e integrada. c) La falta de definición de la “población objetivo originaria”, no permite medir el grado de inclusión alcanzado por el programa en la inscripción de beneficiarios indígenas. El Plan no ha definido o cuantificado la “población objetivo originaria” que pretende alcanzar o cubrir en cada provincia. A partir del año 2009, la inscripción de beneficiarios detalla la cantidad de indígenas en el padrón (Tabla 14), pero al no haber definido el universo que pretendía cubrir el Plan Nacer, no resulta posible medir con 24 En el punto 5. Sensibilización y capacitación en salud intercultural al equipo de salud” de la “Salvaguarda Indígena APL II”, de la Memoria 2011, el plan destacó, en referencia a la “Guía metodológica de interculturalidad” (capacitación a distancia 2007-2011), que “La distribución de esta guía metodológica representa el cumplimiento de la trazadora X. La edición es cuatrimestral, comenzó en el 2007 y en la actualidad se está imprimiendo la número 15…” “…Desde el año 2009 nos propusimos acercar los temas y contenidos de los módulos a los objetivos específicos del Plan Nacer. Asimismo, elaboramos módulos más dinámicos y entretenidos…”. Se puede evidenciar que, aún en el año 2011, el Plan Nacer sigue considerando que la distribución de esta guía representa el cumplimiento de la trazadora X. 42 precisión el grado de inclusión alcanzado, tampoco se puede evaluar la dinámica o evolución de este indicador. Tabla 14: Población originaria incluida como beneficiarios del Plan. Provincias Población Originaria Beneficiarios 2009 Catamarca Chaco Corrientes Formosa Jujuy Misiones Salta Santiago del E. Tucumán Buenos Aires C.A.B.A. Chubut Córdoba Entre Ríos La Pampa La Rioja Mendoza Neuquén Río Negro San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe T. del Fuego 2010 7 3.993 3 4.098 1.088 388 3.122 5 173 486 14 72 2 24 16 2011 159 10 3.933 3 3.770 973 566 2.498 137 168 3.129 11 54 9 17 23 232 21 506 77 16 5 25 371 23 3.890 5 3.169 1.104 675 2.115 100 173 4.044 13 44 5 14 42 1 42 468 63 13 6 16 364 9 10 5 33 275 74 6 10 Total 14.057 16.564 16.394 Fuente: Elaboración propia en función de información de UC. Esta información no ha podido ser conciliada con la incluida por el programa en la Salvaguarda del año 2011, donde totalizan para el año 2010: 14.084 beneficiarios indígenas y para el año 2011: 16.581. 43 Estos datos adquieren relevancia al evaluar el cumplimiento que las provincias tienen de sus respectivos CGA, dado que algunas de ellas incluyen en los Planes para Poblaciones Indígenas (PPI) un porcentaje de inscripción de beneficiarios indígenas como meta a alcanzar para dicha actividad. Tabla 15: PPI – Meta de inscripción. CGA - PPI – Compromiso de Inscripción Año Provincia 2009 2010 APL1 Catamarca 75% Chaco 30% Formosa 90% Jujuy 15% Santiago del Estero Misiones Salta Santiago del Estero 90% 90% 80% 25% 2011 75% Aumento del 25% 90% 25% APL 2 Entre Ríos La Pampa Mendoza Río Negro San Juan Tierra del Fuego 10% 50% 40% 75% 80% 80% 10% 50% 40% 75% 80% 50% 40% 75% Fuente: Elaboración propia con datos de CGA - PPI. d) No se han podido constatar las acciones que la UEC lleva adelante para controlar las actividades incluidas en el PPI por cada provincia. Las provincias incluyen en sus Compromisos de Gestión Anual, los Planes para Poblaciones Indígenas (PPI) y “Planes de Inscripción”. La UEC confecciona Informes de Gestión Semestrales y Memorias Anuales, 44 donde reportan las actividades que realizan la Nación y las Provincias. La información contenida en estos documentos surge de una consolidación previa realizada en base a datos que las provincias remitieron a la UEC. Se solicitó la información detallada para poder efectuar el control sobre el cumplimiento o no de cada una de las actividades que las distintas provincias incluyeron en sus compromisos anuales y no se obtuvo respuesta concreta mas allá de los informes que incluyen datos globales y no discriminados por provincia y actividad25. Hay cuantiosas actividades que fueron informadas como realizadas que no contienen el detalle de las fechas en las que se llevaron a cabo, razón por la cual no es posible realizar un control de cumplimiento con las actividades PPI. 4.3 Evaluación en el cumplimiento de las metas del programa a través de las trazadoras. 4.3.1 Cobertura medida a través de las trazadoras del programa. a) Si bien el crecimiento en el nivel de cobertura medido por las trazadoras es visible, los logros no alcanzan la madurez esperada para el ciclo de vida en que se encuentra el programa. Los porcentajes de cumplimiento de las trazadoras, medidos en forma conjunta para todo el país, continúan siendo bajos, tal cual lo observado en el informe de auditoria aprobado por Resolución 212/09, superando en promedio apenas el 50%, tal como se muestra en la Tabla 16. En el Anexo 8 se detallan y exponen cada una de las trazadoras estratificadas por las dos regiones y para el período que va desde el 2do cuatrimestre del 2008 hasta el 3er cuatrimestre del 2011. 25 no se tuvo a la vista la información con la cual el plan consolida los datos de sus informes, 45 Tabla 16: Cobertura de las trazadoras por cuatrimestre para todo el país Total del País 2008 2009 2010 2011 Promedio 2º 3º 1º 2º 3º 1º 2º 3º 1º 2º 3º Trazadora I 32% 31% 33% 31% 35% 32% 37% 40% 46% 56% 49% 38% Trazadora II 65% 67% 76% 64% 65% 73% 72% 74% 89% 89% 90% 75% Trazadora III 62% 65% 72% 62% 61% 68% 69% 71% 85% 85% 87% 72% Trazadora IV 49% 51% 57% 52% 51% 55% 57% 57% 71% 69% 71% 58% Trazadora V 63% 61% 63% 63% 63% 66% 74% 90% 80% 85% 76% 71% Trazadora VI 36% 37% 35% 32% 40% 37% 39% 48% 49% 50% 58% 42% Trazadora VII 40% 53% 60% 54% 49% 61% 60% 66% 74% 82% 84% 62% Trazadora VIII 16% 18% 19% 21% 20% 20% 24% 26% 30% 31% 34% 24% Trazadora IX 26% 26% 31% 27% 26% 28% 25% 30% 31% 32% 34% 29% Trazadora X 73% 78% 83% 77% 80% 78% 87% 98% 95% 100% 97% 86% 46% 49% 53% 48% 49% 52% 54% 60% 65% 68% 68% 56% Promedio Fuente: Elaboración propia con datos suministrados por UC. Como puede observarse las trazadoras de menor grado de cobertura son: Seguimiento del niño sano hasta el año (T. VIII): 24%; Seguimiento del niño sano de 1 a 6 años (T. IX): 29%; Captación temprana de mujeres embarazadas (T I): 38%, y Cobertura de inmunizaciones (T VI): 42%. Los porcentajes de cobertura mejoran, si se circunscribe al año 2011 (mejor año), llegando el porcentaje general de cobertura para todas las provincias y para todas las trazadoras al 67%. Los cumplimientos mas bajos continúan siendo los de las trazadoras VIII con 31%, Trazadora IX 32%, Trazadora I 50% y Trazadora VI 52% En el caso de porcentajes por provincia, se observan niveles de cobertura que van desde el 25% (para la provincia de Santa Fe) al 93% (para la provincia de Tucumán), para el período bajo análisis Si se toma el nivel de 2011, las provincias de Tucumán y Misiones alcanzan promedios de 100% y la provincia de Santa Cruz, sólo llega al 32% promedio. (Ver Tabla 17) Ordenadas en forma decreciente y dentro de cada una de las regiones se observan porcentajes de cobertura diferenciados entre las Provincias del APL I y APL II. 46 Tabla 17: Promedio de cobertura de trazadoras NOA y NEA Tucumán Misiones Corrientes Jujuy Chaco Formosa Santiago Salta Catamarca Promedio 2008 2011 93% 87% 86% 76% 76% 70% 70% 63% 61% 76% 2008 2011 100% Chubut 60% 100% La Pampa 59% 91% La Rioja 54% 81% Córdoba 49% 95% Tierra del Fuego 47% 82% San Luis 43% 79% CABA 42% 75% Río Negro 41% 81% Mendoza 41% Entre Ríos 37% 87% San Juan 36% Neuquén 36% Santa Cruz 32% Buenos Aires 32% Santa Fe 25% Promedio 42% Fuente: Elaboración propia con datos suministrados por UC. 2011 Centro y Sur 2011 70% 68% 73% 56% 46% 50% 51% 41% 55% 58% 56% 59% 32% 56% 41% 54% b) La madurez alcanzada por el programa, la magnitud y confiabilidad de los datos relevados no se ven reflejadas en la construcción de indicadores con mayor grado de apertura. Según el Plan, las trazadoras son indicadores que tienen por objeto monitorear la evolución y desarrollo de los PISMIP y transferir, periódicamente, los pagos de capitación a las provincias participantes. La cobertura se define como la razón entre la cantidad de personas atendidas y el tamaño de la población objetivo26. “…Cuando no se diferencia en la población beneficiaria los que integran (o no) a la población objetivo, se obtiene la cobertura bruta. Cuando sólo se considera a los beneficiarios que forman parte de ésta, se tiene la cobertura neta. Esta última puede alcanzar valores que fluctúan entre 0 y 100 %; la cobertura bruta podría sobrepasar este límite, si la oferta fuese más grande que la 26 Manual de formulación, evaluación y monitoreo de proyectos sociales – CEPAL – 2003. 47 población objetivo…”. Para medir la cobertura del Programa se debería estimar el cociente entre la población beneficiaria (inscripta en el Plan Nacer) y la población objetivo. Este ratio no esta incluido ni entre las trazadoras ni en el tablero de comando diseñado por el programa. Este tablero de control, en cambio, incluye un ratio de población beneficiaria en relación a los compromisos de inscripción anual de cada provincia, lo que puede considerarse un indicador de cumplimiento de compromiso. Como puede observarse en el Anexo 8, existen trazadoras cuyos valores superan el 100%. Dicha circunstancia produce una lectura no apropiada de lo medido. Por ejemplo, alcanzar valores superiores al 100% en la trazadora V “Evaluación del proceso de atención de los casos de muertes infantiles y maternas”, podría interpretarse como el hecho de que se han realizado más de un estudio para el mismo caso, si la estimación de denominador resultara ajustado a la realidad; o bien que en el período analizado ocurrieron más casos que los estimados inicialmente. En un esquema integral de tablero de control, con un indicador general de cobertura (Inscriptos / elegibles), las lecturas detalladas de captación temprana de las madres (trazadora I), efectividad en la atención del parto (trazadora II), efectividad y cuidado prenatal (trazadora III), entre otras, serían mas eficaces si se utilizaran como denominador del indicador a la población beneficiaria (elegible inscripta), lo que permitiría tener una pauta de calidad de las actividades desarrolladas por el programa. c) El procedimiento de cálculo de la cobertura de cada trazadora fue modificado en el año 2011, generando una disminución en las exigencias del plan. El manual operativo, en el capitulo “4.2 Cálculo y liquidación de las transferencias capitadas”, establece que las metas mínimas serán crecientes en el tiempo. Las DOIU Nro 44 y 51 de julio y diciembre del 2010, elevan los umbrales 48 mínimos y medios de cumplimiento de las trazadoras para las provincias del APL I y II. A partir del primer cuatrimestre del año 2011, cuando se calcula la cobertura alcanzada por cada trazadora, se disminuye el denominador a un 90% o 95%, según la trazadora de que se trate. En la práctica este procedimiento de cálculo se contradice con la definición interna de aumentar el grado de exigencia en el cumplimiento de las metas. 5 Recomendaciones: Teniendo en consideración los comentarios y las observaciones explicitadas en el capitulo precedente, se realizan las siguientes recomendaciones: Fortalecer e intensificar la ejecución de líneas de inversión destinadas a capacitación. (Observación 4.1.1 a) Implementar mecanismos que colaboren, con las provincias y los responsables de la cuenta especial de CC, en agilizar la utilización de los fondos transferidos en la última etapa del circuito financiero. (Observación 4.1.1 c). Coordinar con las Provincias los mecanismos financieros para la continuidad de los PISMIP (Observación 4.1.2). Implementar un sistema de control, monitoreo y evaluación de la gestión del proceso de capacitación que permita evidenciar los controles realizados por la UEC. (Observaciones 4.1.2.1 a y b y Observación 4.2 d). Incluir dentro del proceso de capacitación cursos y actividades destinados a los beneficiarios del Plan. (Observación 4.1.2.1 c). Complementar el criterio de autodefinición como indígena, al momento de inscripción, con otros procedimientos que permitan una mayor exactitud al 49 evaluar las poblaciones originarias incluidas al programa. (Observación 4.2.2 a). Elaborar indicadores que permitan medir la inclusión indígena dentro del programa de salud. (Observación 4.2.2 b). Coordinar con organismos especializados en la problemática indígena, para obtener información actualizada y completa sobre las comunidades originarias. (Observación 4.2.2 c). Implementar procedimientos para favorecer y agilizar el mejoramiento continuo en el cumplimiento de las trazadoras (Observación 4.3.1 a). Diseñar indicadores complementarios a los incluidos en las trazadoras y en el tablero de control, que permitan medir la cobertura neta del Plan, y cuántos de los beneficiarios incluidos lo fueron dentro de los parámetros de calidad establecidos por el programa. (Observación 4.3.1 b). Restablecer el procedimiento de cálculo de las trazadoras para mantener la uniformidad, homogeneidad y coherencia en las exigencias de cumplimiento de las metas del plan. (Observación 4.3.1 c). 6 Conclusiones. De las tareas realizadas en el ámbito del Ministerio de Salud, según el detalle efectuado en el capítulo de Alcance del presente informe, y en base a las observaciones realizadas en el informe de auditoria anterior, aprobado por Resolucion AGN 212/2009, se elaboró a modo de síntesis, el siguiente cuadro comparativo: 50 Observaciones Anteriores 4.1.1.a) La ejecución por línea de inversion de cada prestamo no mantuvo la proporcion establecida en los presupuestos iniciales de cada línea en detrimento del segmento de capacitacion. 4.2.1.a) La Nación no realizó controles sobre el cumplimiento de los cursos planificados –y que debian ser financiados por las provincias– los que formaban parte de los compromisos anuales de cada jurisdicción -APL 1-. 4.2.1.b) La ejecución de los cursos comprometidos por las Provincias, controlados por la UEC durante el 2008, resulta bajo. 4.2.2.a) La capacitación brindada desde la UEC en las distintas provincias sólo se orientó a los efectores. No se ha incluido, hasta el momento de realización de esta auditoría ningún, acercamiento a los beneficiarios 4.2.3.a) La autodefinición del beneficiario como indígena no resulta suficiente para lograr el objetivo de inclusión de esta comunidad al Plan Nacer 4.2.3.b) El indicador definido para la Trazadora X (“inclusión de la población indigena”) no permite medir el cumplimiento de su objetivo. Comentario Anterior Observaciones Actuales 4.1.1.a) La ejecución por En el APL I, la linea de línea de inversión continúa capacitacion, ejecutó sólo el 22% sin mantener la proporción del presupuesto original. establecida en los En el APL II, a 2 años de presupuestos iniciales de comienzo del prestamo no se cada préstamo, en las habia iniciado la ejecución de actividades de esta linea. “capacitación”. 4.2.1.a) La documentación suministrada por la UEC no es completa, no permite corroborar la realización de controles sistemáticos sobre las actividades de capacitación incluidas en los PEATyC El grado de cumplimiento de las metas de capacitación se encuentra en el 8% de los cursos 4.2.1.b) El grado de incorporados al PEATyC –cursos ejecución de las actividades terminados para el año-. A su vez de capacitación el 34% del total de cursos comprometidas no ha podido planificados para 2008 no ser evaluado. presentan ningún grado de avance al mes de noviembre. 4.2.1.c) La capacitación brindada desde la UEC sólo se orientó a los efectores. No se ha incluido, hasta el momento de la realización de esta auditoría, ningún acercamiento a los beneficiarios 4.2.2.a) La metodología de Se verificó la baja incorporación identificación de la población de indigenas al programa, en indígena, al momento de la relacion con los potenciales inscripción, resulta beneficiarios. insuficiente para cumplir con el objetivo de inclusión Este indicador mide la cantidad 4.2.2.b) No se modificaron ni relativa de efectores capacitados la definición ni las pautas para atender esta población, y no para considerar cumplida la su grado de inclusión al trazadora X de“inclusión de programa. la población indígena”. Comentario Actual La linea de inversion “Capacitacion” alcanzó una ejecución de sólo el 37% de los u$s 7,2 millones presupuestados El programa ha relizado nuevas y diversas actividades tendientes a mejorar la identificación e inclusión de estos beneficiarios. 51 Observaciones Anteriores 4.2.3.c) El procedimiento y pautas establecidas en el MO no resultan procedentes para justificar la expresión “personal capacitado en atención de población indígena” incorporado en Trazadora X. 4.3.1.a) El porcentaje de cumplimiento agregado en las trazadoras del APL 1 fue alcanzado en un 58,99% Comentario Anterior Observaciones Actuales Comentario Actual La sola presencia del material impreso no acredita la capacitacion del personal para atender a estas poblaciones. Existen tres trazadoras sanitariamente relevantes cuyos porcentajes de cumplimiento son inferiores al promedio: Trazadora VIII (seguimiento niño sano hasta el año de edad), Trazadora VI (cobertura de inmunizaciones) y Trazadora IX (seguimiento del niño sano desde el año hasta los 6): 13,3%, 36,3% y 42,4% respectivamente. 4.3.1.a) Si bien el crecimiento en el nivel de cobertura medidos por las trazadoras es visible, los logros no alcanzan la madurez esperada para el ciclo de vida en que se encuentra el programa Para el periodo 2009-2011 y para ambos APL, algunas trazadoras continuan evidenciando porcentajes de cumplimiento inferiores al promedio: Captación temprana de mujeres embarazadas (T I): 38%, Cobertura de inmunizaciones (T VI): 42%Seguimiento del niño sano hasta el año (T. VIII): 24%; Seguimiento del niño sano de 1 a 6 años (T. IX): 29%. De todo lo expuesto en el presente informe, se puede concluir que el principal aporte del Plan Nacer al sistema de salud nacional fue nominalizar su población objetivo. Durante este período, dentro de los cambios y avances continuos que experimenta el programa, se incorporó el tablero de comando como instrumento de control. Este Tablero posibilita el seguimiento y monitoreo de la gestión del programa en cada una de las provincias, generando un volumen significativo de datos para la toma de decisiones. A partir de la implementación de los PEATyC se han evidenciado mejoras en el proceso de planificación de las actividades de capacitación, respecto de lo relevado en la auditoría anterior. El PPI fue complementado con actividades diseñadas bajo un enfoque intercultural para favorecer la inclusión de comunidades originarias a las políticas de salud nacional. No obstante estas mejoras, no se pudo verificar que se hayan formalizado procedimientos eficaces de control de gestión de los PEATyC y PPI. Continúa siendo un desafío para el programa generar, en la población beneficiaria, 52 cambios actitudinales que permitan internalizar el hábito de prevención en salud y la concurrencia a los CAPS. Para ello, el programa podría completar sus planes de capacitación haciendo énfasis en la demanda. La nominalización de los beneficiarios, asumido como el logro mas importante; no resulta suficiente para afirmar que los beneficiarios empadronados hayan recibido las prestaciones médicas básicas ofrecidas por el Plan. La modalidad de reembolso de las capitas, con la única exigencia del empadronamiento, es una etapa cumplida y superada por los logros alcanzados. Por ello, una estrategia innovadora del programa podría, incluír dentro de los requisitos para acceder al desembolso, un control de prestaciones mínimas recibidas por los beneficiarios. Por último vale destacar como aspecto positivo que la evolución de la mortalidad infantil (niños < 1 año) que descendió desde el 16.8 por cada mil nacidos vivos en el año 2004 a 11.9 por cada mil nacidos vivos en el año 2010, para todo el país. 7 Comunicación al ente auditado: En cumplimiento con las normas vigente en la AGN se remitió al organismo auditado el Proyecto de Informe con las observaciones realizadas, para la elaboración del descargo correspondiente, que fue incorporado como Anexo 10 al presente. El Proyecto fue remitido al Programa mediante Nota Nº 146/12 GCDP. El organismo solicitó una prórroga para presentar su descargo a través de la Nota PISMIP 509 /2013, que fue aceptada por Nota AGN 1/13 del el 21/02/2013. El Coordinador Nacional del Programas, a través de la Nota Nro PDSPS 1214/2013, de fecha 4 de abril de 2013, remite a la AGN el descargo, que se adjunta en el Anexo 10. 8 Lugar y fecha de emisión del Informe: 53 Buenos Aires,01 de Julio de 2013.- 9 Firma: 54 10 Glosario: AEC Auditoría Externa Concurrente APL I: Se designa de esta manera a la primera etapa del Plan Nacer que abarcó a las provincias del noreste y noroeste de la Argentina (Catamarca, Corrientes, Chaco, Formosa, Jujuy, Misiones, Salta, Santiago del Estero, Tucumán), por ser las provincias que tenían los indicadores más desfavorables. APL II: La misma se implementó a partir del 2007 y significó la extensión del Plan al resto de las provincias del País y a la Ciudad de Buenos Aires, ampliando el alcance del programa a toda la Argentina. APS Atención Primaria de la Salud BANCO / BIRF: Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento. CAPS: Centro de Atención Primaria de la Salud. CC Cardiopatías Congénitas CGA Compromiso de Gestión Anual CONVENIO MARCO: Es el convenio firmado entre la Nación y una Provincia por el cual ésta participa en el Plan Nacer. En el mismo se establecen las responsabilidades y los derechos de cada una de las partes. Además las provincias se comprometen al cumplimiento de objetivos y metas anuales a través de la firma de un compromiso. DOIU Disposición Operativa Interna UEC ECPI Encuesta Complementaria de Pueblos Indígenas EFECTOR: Este término comprende los distintos tipos de establecimientos que brindan un servicio de salud público a la población argentina. Los efectores pueden ser: INAI Instituto Nacional de Asuntos Indigenas MORBILIDAD: Es la proporción de personas que se enferman o sufren problemas de salud o alguna condición que las discapacita en un tiempo y sitio determinado. De ahí que se utilice el término MORBIMORTALIDAD, que refiere a las personas que enferman en un tiempo y sitio determinado (MORBI-) y mueren a causa de dicha enfermedad (MORTALIDAD). MORTALIDAD INFANTIL: Comprende la mortalidad de menores de un año. Se llama mortalidad neonatal a la ocurrida en el transcurso de los primeros 27 días de vida y la expresión mortalidad posneonatal designa la ocurrida desde el fin del período neonatal hasta la edad de un año. Existen un conjunto de factores que influyen y determinan el nivel de la misma: biológicos, demográficos, socio-económicos, culturales, ambientales, de atención de la salud y geográficos. 55 MSN: Ministerio de Salud de la Nación. MSP: Ministerio de Salud de la Provincia u organismo equivalente. NEA: Región noreste de la Argentina, integrada por las provincias de: Chaco, Misiones, Formosa y Corrientes. NOA: Región noroeste de la Argentina, integrada por las provincias de: Jujuy, Salta, Tucumán, Catamarca y Santiago del Estero. NOMENCLADOR: Conjunto de prácticas y prestaciones de cuidados de la salud que financia el Plan Nacer y que han sido seleccionadas de acuerdo a normas y protocolos. (Ver GUÍA PARA UNA ATENCIÓN DE CALIDAD.) PEATyC Plan Estratégico de Asistencia Técnica y Capacitación PISMIN Proyecto de Inversión en Salud Materno Infantil Nacional PISMIP Proyecto de Inversión en Salud Materno Infantil Provincial POBLACIÓN ELEGIBLE: Con este término se recorta al sector de la ciudadanía argentina que puede ser beneficiada por las prácticas estipuladas en el nomenclador del Plan Nacer. El grupo se compone de mujeres embarazadas, puérperas y niños y niñas hasta los seis años, y que no tengan obra social. PPI Plan para Pueblos Indigenas SMIP: Seguro de Salud Materno-Infantil Provincial. TASA DE MORTALIDAD INFANTIL: La tasa de mortalidad infantil relaciona las defunciones de bebés durante los primeros doce meses, acaecidas durante un año, y el número de nacidos vivos registrados en el transcurso del mismo año, expresada por cada 1000 nacimientos. TASA DE MORTALIDAD MATERNA: Refleja el riesgo de morir de las mujeres durante la gestación y el parto. Se utiliza como denominador el número de nacidos vivos como una aproximación al número de mujeres expuestas a morir por causas relacionadas con el embarazo, el parto y el puerperio. TRAZADORA: Son indicadores que permiten monitorear la capacidad de respuesta del sistema de salud. UEC: Unidad Ejecutora Central. UEPEX: Unidad Ejecutora de Proyectos Externos UFIs Unidad de Financiamiento Internacional del Ministerio de Salud UGSP: Unidad de Gestión del Seguro Provincial. 56 Anexo 1: Mortalidad Materna. Al momento de cierre de la presente auditoria se dispone solamente de las estadísticas vitales del año 2010. Jurisdicción República Argentina 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 0,5 0,4 0,4 0,4 0,3 0,4 0,5 0,4 0,5 0,4 0,5 0,4 0,4 0,6 0,4 0,4 1,6 1,0 1,0 0,6 0,5 1,4 0,5 0,5 0,5 0,3 1,3 0,5 0,5 0,4 0,5 1,0 0,5 0,5 0,5 0,0 0,7 0,9 0,9 0,4 0,4 2,0 0,7 0,7 0,6 0,6 1,1 0,7 0,7 0,5 0,3 1,5 0,5 0,5 0,7 0,6 1,1 0,7 0,7 0,5 0,7 0,8 0,6 0,6 0,4 0,4 1,6 0,4 0,4 0,7 0,7 0,5 0,4 0,4 0,7 0,4 1,0 0,8 0,8 0,4 1,6 0,8 0,6 0,6 0,4 0,1 0,4 0,2 0,2 0,3 1,6 0,4 1,7 0,3 0,6 0,6 1,0 0,1 1,3 0,4 1,6 0,2 1,3 0,7 1,6 0,7 0,8 0,6 1,8 0,5 1,6 0,5 1,4 0,5 0,8 0,7 1,7 0,5 0,8 0,8 1,4 0,6 0,8 0,7 1,7 0,5 0,5 1,0 1,6 0,7 1,3 0,5 1,1 1,2 0,6 0,5 1,3 0,8 0,8 0,6 1,1 0,8 1,0 0,5 1,5 0,9 0,7 0,6 1,6 0,8 0,961 0,633 0,7202 0,808 0,733 0,932 0,803 0,795 0,803 0,758 0,853 0,663 0,749 0,873 0,547 0,3 1,7 0,1 1,4 0,5 1,6 0,0 1,8 0,4 2,0 0,5 1,7 0,3 1,5 0,5 1,7 0,4 1,6 0,4 1,6 0,4 1,3 0,4 1,1 0,4 1,6 0,1 1,6 NOA Catamarca Jujuy Salta S. del Estero Tucumán NEA Chaco Corrientes Formosa Misiones promedio mínimo máximo Jurisdicción República Argentina Resto del país Capital Federal Buenos Aires Córdoba Chubut 0,2 1,6 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 0,5 0,4 0,4 0,4 0,3 0,4 0,5 0,4 0,5 0,4 0,5 0,4 0,4 0,6 0,4 0,1 0,2 0,3 0,7 0,0 0,3 0,3 0,5 0,0 0,2 0,3 0,4 0,0 0,2 0,1 0,0 0,1 0,1 0,1 0,6 0,1 0,2 0,2 0,2 0,1 0,3 0,3 0,1 0,1 0,3 0,1 0,9 0,1 0,3 0,3 0,1 0,1 0,3 0,3 0,2 0,2 0,4 0,3 0,7 0,3 0,4 0,1 0,2 0,1 0,3 0,3 0,5 0,2 0,4 0,7 0,4 0,1 0,4 0,5 0,3 57 Jurisdicción República Argentina Resto del país Entre Ríos La Pampa La Rioja Mendoza Neuquén Río Negro San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe Tierra del Fuego 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 0,5 0,4 0,4 0,4 0,3 0,4 0,5 0,4 0,5 0,4 0,5 0,4 0,4 0,6 0,4 0,3 0,3 0,5 0,6 0,2 0,2 0,6 0,4 0,2 0,5 0,4 0,3 0,0 0,3 0,4 0,5 0,2 1,1 0,1 0,0 0,5 0,9 0,1 0,2 0,2 0,3 0,3 0,6 0,9 0,3 1,2 0,4 0,0 0,2 0,5 0,5 0,9 0,9 0,1 0,9 0,6 0,5 0,4 1,5 0,2 0,2 0,5 0,7 0,0 0,5 1,0 0,5 0,2 0,4 0,9 0,5 0,7 0,3 0,4 0,1 0,4 0,9 0,6 0,7 0,5 0,0 0,2 0,6 1,1 0,7 0,0 0,4 0,6 0,8 0,2 0,5 0,0 0,6 0,5 1,7 0,4 0,5 0,2 0,5 0,8 1,1 0,4 0,4 0,2 0,6 1,1 0,7 0,0 0,4 0,6 0,8 0,2 0,5 0,0 0,4 0,2 1,5 0,5 0,6 0,2 0,4 0,2 0,2 0,3 0,8 0,7 0,4 1,0 0,3 0,2 0,2 0,6 0,7 0,4 0,4 0,0 0,3 1,1 1,3 0,4 0,5 0,4 0,7 0,5 0,2 0,3 0,0 0,4 0,7 0,5 0,3 0,3 0,3 0,1 0,2 0,2 0,3 0,4 0,9 0,4 0,8 0,3 0,5 0,2 0,6 1,0 0,5 0,7 0,4 0,3 0,7 1,1 0,4 0,3 0,1 0,4 0,4 0,3 0,3 0,0 promedio 0,371 0,3634 0,3508 0,486 0,404 0,393 0,406 0,567 0,406 0,406 0,423 0,454 0,322 0,528 0,382 mínimo máximo 0,1 0,7 0,0 1,1 0,0 1,2 0,0 1,5 0,0 1,0 0,0 0,9 0,0 1,1 0,1 1,7 0,0 1,1 0,1 1,5 0,0 1,0 0,0 1,3 0,1 0,7 0,2 1,0 0,0 1,1 58 Anexo 2: Mortalidad Infantil Según el MSN la mortalidad infantil se considera para los niños menores de un año. Jurisdicción República Argentina 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 20,9 18,8 19,1 17,6 16,6 16,3 16,8 16,5 16,8 13,3 12,9 13,3 12,5 12,1 11,9 NOA Catamarca Jujuy Salta Santiago del Estero Tucumán NEA Chaco Corrientes Formosa Misiones 26,4 24,4 25,5 17,1 28,8 25,6 24,0 20,5 16,6 19,6 23,3 21,5 22,6 18,1 19,9 20,3 23,4 21,2 15,5 22,5 21,0 23,1 18,8 13,2 22,4 15,5 18,4 19,1 14,8 24,5 20,6 20,6 18,9 12,4 24,3 20,1 19,2 16,9 14,2 23,0 20,6 20,6 18,9 12,4 24,3 16,8 16,1 14,3 11,7 16,2 15,4 17,0 14,9 12,1 13,5 14,9 15,2 15,4 13,8 12,9 15,3 14,0 14,4 10,4 13,8 14,5 11,5 14,0 12,1 13,1 15,4 13,4 12,8 14,0 14,1 34,4 26,1 31,4 24,1 28,2 22,8 29,8 21,3 31,8 23,8 26,9 20,0 29,0 22,9 23,6 21,7 21,9 30,4 23,0 22,2 24,0 23,5 28,9 19,6 26,7 23,8 25,5 22,3 27,7 21,1 25,0 20,2 26,7 23,8 25,5 22,3 19,9 18,2 22,9 14,6 18,9 17,5 24,2 17,1 21,2 15,6 22,9 14,6 18,0 17,1 19,2 13,9 17,8 15,3 20,5 13,0 14,7 16,8 17,8 13,2 promedio 26,467 23,156 23,1 22,23 21,78 20,92 21,68 20,82 21,68 16,74 16,73 16,28 15,12 14,64 14,69 17,1 16,6 18,1 15,5 13,2 14,8 12,4 14,2 12,4 11,7 12,1 12,9 10,4 11,5 12,8 mínimo máximo 34,4 29,8 31,8 29,0 30,4 28,9 26,7 27,7 26,7 22,9 24,2 22,9 19,2 20,5 17,8 Jurisdicción República Argentina Resto del país Capital Federal Buenos Aires Córdoba Chubut Entre Ríos 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 20,9 18,8 19,1 17,6 16,6 16,3 16,8 16,5 16,8 13,3 12,9 13,3 12,5 12,1 11,9 14,7 20,9 19,4 18,0 19,5 12,2 18,8 16,3 19,1 19,6 13,0 19,1 16,8 19,7 18,8 10,7 16,6 15,3 17,9 19,5 9,4 15,1 15,0 15,8 16,9 9,6 15,0 16,2 13,1 14,9 10,0 15,8 14,8 17,8 16,5 10,3 16,3 14,3 15,1 17,2 10,0 15,8 14,8 17,8 16,5 8,0 13,0 11,9 11,7 13,2 8,3 12,5 11,6 11,5 12,6 8,4 13,6 12,7 11,0 11,9 7,7 12,4 12,1 10,4 13,5 8,5 7,0 12,5 12,0 10,7 11,1 9,4 9,8 11,8 11,6 59 Jurisdicción República Argentina Resto del país La Pampa La Rioja Mendoza Neuquén Río Negro San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe Tierra del Fuego 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 20,9 18,8 19,1 17,6 16,6 16,3 16,8 16,5 16,8 13,3 12,9 13,3 12,5 12,1 11,9 12,4 25,7 17,5 15,7 16,2 21,6 20,6 12,8 15,7 9,7 12,1 19,3 16,7 13,8 15,5 21,5 19,9 16,0 16,3 11,2 14,0 22,9 15,6 14,8 17,7 21,7 20,6 18,0 16,2 11,9 15,2 20,6 16,2 12,4 15,8 20,7 18,9 13,2 15,2 7,8 15,3 20,9 14,3 11,4 16,6 19,4 17,2 17,2 14,4 10,5 12,4 23,5 12,1 13,0 14,7 18,8 17,8 14,5 14,3 10,1 13,1 20,8 12,3 11,7 14,8 20,2 16,5 17,2 14,0 9,1 12,7 17,3 11,1 10,8 15,9 19,6 17,4 15,5 13,9 8,4 13,1 20,8 12,3 11,7 14,8 20,2 16,5 17,2 14,0 9,1 11,4 13,8 11,3 9,9 9,4 16,7 16,0 11,0 12,4 6,7 10,0 14,1 11,9 9,8 9,3 14,0 12,8 15,4 11,0 10,9 11,8 12,9 11,3 9,6 9,8 13,2 15,7 12,9 11,6 10,2 14,9 15,0 10,8 7,4 11,7 14,4 13,1 10,6 11,5 6,8 13,7 14,6 9,9 7,6 8,8 11,0 12,9 10,3 11,1 4,6 7,0 12,6 11,7 9,2 9,4 11,0 10,7 9,7 10,3 9,9 promedio 17,36 16,553 17,387 15,73 15,29 14,67 14,97 14,39 14,97 11,76 11,71 11,77 11,49 10,49 10,2 mínimo 9,7 11,2 11,9 7,8 9,4 9,6 9,1 8,4 9,1 6,7 8,3 8,4 6,8 4,6 7,0 máximo 25,7 21,5 22,9 20,7 20,9 23,5 20,8 19,6 20,8 16,7 15,4 15,7 15,0 14,6 12,6 mortalidad de 0 a 4 año República Argentina NOA Catamarca Jujuy Salta Santiago del Estero Tucumán 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 4,8 4,4 3,7 3,4 3,2 3,1 3,2 3,3 3,4 2,6 2,4 3,2 3,2 3,0 3,0 6,5 6,2 6,4 6,5 6,0 5,6 4,7 4,4 4,9 4,3 4,5 4,5 4,4 4,5 3,8 3,2 3,8 4,0 4,0 3,9 4,1 3,7 3,7 3,4 3,9 4,1 4,1 2,7 2,9 2,7 2,4 2,7 2,6 3,0 3,3 3,8 3,1 3,2 3,6 2,7 2,6 3,4 2,9 2,9 3,3 4,2 3,9 3,6 3,0 2,5 2,8 2,5 2,6 2,6 2,4 2,4 3,5 2,8 3,5 3,6 5,6 4,6 3,9 4,3 4,4 4,5 4,8 4,4 4,8 2,9 2,4 3,1 3,3 3,0 3,4 60 mortalidad de 0 a 4 año NEA Chaco Corrientes Formosa Misiones 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 8,5 6,4 8,4 5,8 7,6 5,7 7,3 5,0 6,4 4,9 5,6 4,2 5,7 4,3 5,0 4,1 promedio 6,4537 5,8016 4,7466 4,411 4,2 3,9 3,6 3,0 mínimo máximo 8,5 7,6 6,4 5,7 mortalidad de 0 a 4 año República Argentina Resto del país Capital Federal Buenos Aires Córdoba Chubut Entre Ríos La Pampa La Rioja Mendoza Neuquén Río Negro San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe 4,8 5,6 5,0 4,4 4,7 4,4 5,5 3,6 5,6 4,6 5,5 4,0 4,39 4,055 4,341 2,5 2,8 2,5 5,6 5,5 5,6 5,6 4,1 5,7 4,1 6,1 4,9 6,3 4,3 3,9 3,2 4,6 2,7 3,5 2,9 4,7 2,7 4,15 4,569 3,099 2,927 2,6 2,6 2,4 2,4 5,7 6,3 4,6 4,7 4,8 3,6 5,8 3,2 4,6 3,9 5,1 3,4 4,4 3,4 5,1 3,2 3,78 3,646 3,474 3,0 2,8 2,6 5,8 5,1 5,1 3,8 3,7 4,5 3,0 3,45 2,9 4,5 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 4,8 4,4 3,7 3,4 3,2 3,1 3,2 3,3 3,4 2,6 2,4 3,2 3,2 3,0 3,0 3,7 3,1 2,7 2,4 2,1 2,1 2,2 2,2 2,0 1,6 1,6 2,1 2,0 2,1 1,8 4,4 4,5 4,0 4,6 2,8 6,1 4,0 3,4 3,3 5,4 5,1 2,9 3,6 4,1 4,1 4,2 4,6 3,3 4,8 4,0 3,1 3,4 5,5 5,2 3,8 3,6 3,5 3,2 3,3 3,6 2,7 4,5 3,1 2,5 2,8 4,7 4,0 3,2 3,0 3,1 3,0 2,9 3,6 2,7 3,8 3,1 2,0 2,7 4,2 3,7 2,4 2,7 2,8 2,9 2,8 3,3 3,0 4,0 2,8 1,8 3,0 4,2 3,5 2,9 2,6 2,7 2,9 2,2 2,9 2,1 4,1 2,4 2,0 2,3 4,1 3,5 2,5 2,5 2,9 2,7 2,7 3,1 2,1 3,8 2,3 1,6 2,3 4,3 3,2 2,7 2,5 3,1 2,9 2,9 3,3 2,8 3,6 2,3 2,3 3,0 4,2 3,5 3,1 2,8 3,1 2,9 3,3 3,1 2,4 4,1 2,4 2,2 2,9 3,8 3,2 3,1 2,8 2,5 2,4 2,2 2,4 2,1 2,7 2,2 1,9 1,9 3,2 2,8 2,2 2,4 2,4 2,2 2,2 2,2 1,9 2,6 2,3 1,9 1,8 2,7 2,3 3,2 2,0 3,3 3,2 2,8 2,7 2,7 3,1 2,8 2,4 2,6 3,3 3,5 3,4 2,8 3,2 3,2 2,6 2,9 3,4 3,5 2,8 2,0 3,0 3,4 2,9 3,2 2,9 3,2 2,8 2,6 2,6 3,1 3,3 2,6 2,0 2,3 2,7 2,6 3,2 2,7 3,1 2,9 2,7 2,6 1,6 2,7 3,1 2,5 2,5 2,8 2,2 2,9 2,5 61 mortalidad de 0 a 4 año Tierra del Fuego promedio mínimo máximo 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 1,9 2,1 2,6 1,3 1,7 1,3 1,2 1,5 1,7 1,3 3,9814 3,9268 3,2995 2,912 2,898 2,646 2,641 2,894 2,883 2,245 1,9 2,1 2,5 1,3 1,7 1,3 1,2 1,5 1,7 1,3 6,1 5,5 4,7 4,2 4,2 4,1 4,3 4,2 4,1 3,2 1,8 2,8 1,7 1,4 2,3 2,2 2,901 2,843 2,631 2,553 1,6 2,1 1,7 1,4 1,6 3,2 3,5 3,5 3,3 3,1 62 Anexo 3: Derecho y Prestaciones reconocidas a los beneficiarios. En la Web el Plan Nacer publica los derechos de la población elegible y las prestaciones que les brinda. a) Derechos y Prestaciones de las embarazadas Durante el embarazo y el posparto la mujer tiene derecho: A la atención gratuita en todos los establecimientos de salud nacionales, provinciales o municipales. A ser atendida con respeto y de modo personalizado por el equipo de salud, sin discriminación de color, raza, religión, nacionalidad, edad o condición social. A decidir qué se hace sobre su cuerpo habiendo recibido toda la información de manera clara cerca de las prácticas médicas que le realicen. A estar acompañada, por una persona de su confianza y elección durante el trabajo de parto y posparto. Al parto natural, respetuoso de los tiempos biológicos y psicológicos, evitando prácticas invasivas y suministro de medicación que no estén justificados por el estado de su salud o de la de su bebé. A que el recién nacido sea tratado con respeto y dignidad. A tener al lado a su hijo o hija durante la permanencia en la maternidad u hospital, siempre que no requiera de cuidados especiales. A conocer los beneficios de la lactancia materna y recibir apoyo profesional para amamantar. A recibir asesoramiento sobre los cuidados necesarios sobre su cuerpo y los de su hijo/a. A ser informada sobre los efectos adversos del tabaco, el alcohol y las drogas sobre su hijo/a y sobre sí misma. Prestaciones de salud durante el embarazo y posparto: Prueba de embarazo. Control del embarazo: verificar peso y estatura, revisar las mamas, medir la panza, 63 escuchar los latidos del bebé, practicar un Papanicolau. Ecografías: para controlar el crecimiento y la vitalidad del bebé. Vacunación: dos dosis de vacuna doble (tétanos y difteria) durante el embarazo, y una dosis de vacuna doble viral (sarampión y rubéola) luego del parto. Análisis de sangre y orina: para determinar el grupo sanguíneo y diagnosticar enfermedades como Chagas, Sífilis, HIV, etc. Examen de salud dental: revisaciones odontológicas preventivas. Derivación en caso de ser necesario a: médicos especialistas, nutricionista, asistente social, psicólogo. Parto atendido por especialistas en el hospital. Atención del recién nacido. Acceso a información: sobre los cuidados durante el embarazo y posparto, situaciones de consulta urgente al médico, la importancia de la lactancia materna, prevención de las adicciones (tabaco, alcohol y drogas) y planificación familiar. b) Derechos y Prestaciones de los niños y niñas menores de 6 años Los niños y niñas tienen derecho: A una vida sana y a disponer de los servicios médicos gratuitos en caso de enfermedad y de rehabilitación cuando sea necesario. A que sus padres reciban asesoramiento e información sobre los cuidados del bebé para su crecimiento y desarrollo. A que sus padres conozcan los principios básicos de la salud y la nutrición de los niños/as, las ventajas de la lactancia materna, la higiene y el saneamiento ambiental y las medidas de prevención de accidentes. A ser vacunados oportunamente para disfrutar de buena salud y garantizar su crecimiento. A la realización del examen de detección y tratamiento de hipoacusia (alteración auditiva). A una atención sin discriminación y a estar siempre acompañados. 64 A ser los primeros en recibir protección y atención en cualquier situación de peligro. Prestaciones de salud para niños y niñas menores de 6 años: Atención del recién nacido. Examen para detectar hipoacusia prueba a los recién nacidos para medir su capacidad auditiva. Controles clínicos: o A la semana del nacimiento. o Entre el mes 1 y el 6: 1 control mensual. o Entre el mes 6 y el 12: 3 controles. o Entre 1 año, y 1 año y medio: 2 controles. o Entre 1 año y medio, y los 3 años: 3 controles. o Entre los 3 y los 6 años: 1 control anual. Vacunación según el calendario nacional. Examen odontológico a partir de los 6 meses un control anual (incluye arreglo de caries). Control oftalmológico una consulta a los 5 años. Consejos para los padres: o Lactancia materna, pautas de alimentación y crianza. o Prevención de accidentes, intoxicaciones y muerte súbita. o Promoción de la salud, cuidado buco dental y cuándo ir urgente al médico. Prestaciones de alta complejidad. Detección, cirugía y tratamiento de enfermedades del corazón para que los niños/as del país accedan a la cirugía cardiaca en el plazo adecuado. Cuidados intensivos para los recién nacidos y niños/as en situación de riesgo. 65 Anexo 4: Cardiopatías Congénitas. Las cardiopatías congénitas son lesiones anatómicas de una o de las cuatro cámaras cardíacas, de los tabiques que las separan, o de las válvulas o tractos de salida (zonas ventriculares por donde sale la sangre del corazón) de origen congénito, cuya causa exacta se desconoce. Hay múltiples cardiopatías congénitas, unas de carácter y evolución y/o tratamiento leve con buen pronóstico y otras mucho más severas y de pronóstico reservado. Es frecuente que las lesiones congénitas cardíacas se combinen entre sí de forma que un mismo paciente puede tener múltiples lesiones. Según la Revista Argentina de Cardiología (Nº 190 Vol. 78 nº 2 - marzo-abril 2010), “…en Argentina nacen 6.100 niños con cardiopatías congénitas por año, de los cuales el 70% son casos quirúrgicos, el 50% son de alta complejidad y el 25% deben operarse antes de los 28 días de vida. En términos prácticos, la decisión política del gobierno significa la disponibilidad de recursos económicos que, para el año 2010, será suficiente para financiar un número superior a 2.000 cirugías.” La administración de este componente del Plan Nacer tiene como punto significativo que la lista de espera y la evaluación de los establecimientos de derivación en condiciones de realizar las cirugías se hace a nivel central. La unidad operativa está en el Hospital Garraham, autoridad administrativa, donde funciona la primera etapa de la asignación de casos a cada establecimiento, de acuerdo a la urgencia, la distancia, y la capacidad de respuesta de cada uno de los establecimientos. La red nacional se integra con Hospitales de Referencia, que son hospitales provinciales donde se determina el diagnostico, y Hospitales Tratantes, que son las instituciones que intervienen quirúrgicamente a los pacientes de cardiopatías congénitas. Ver Tabla 18 Tabla 18: Hospitales que integran la red nacional Provincias Hospitales de Referencia Buenos Aires Abate- Malvinas ArgentinasAlejandro Posadas- MorónInterzonal Especializado de Agudos " Sor Maria Ludovica"- La Plata Eva Perón- San MartínDe Niños -San Justo- Hospitales Tratantes Abate- Malvinas ArgentinasAlejandro Posadas- MorónInterzonal Especializado de Agudos " Sor Maria Ludovica"- La Plata Eva Perón- San MartínEl Cruce- Florencio Varela 66 Provincias Hospitales de Referencia Dr. José Penna- Bahía BlancaOñativia- Almirante BrownTetamanti- General PueyrredonInterzonal Eva Perón- San Fernando del Catamarca Valle de Catamarca Avelino Castelan- ResistenciaChaco Zonal de Trelew-TrelewChubut De Niños Santísima Trinidad CórdobaCórdoba Instituto de Cardiología de Corrientes Corrientes "Juana Cabral" De Pediatría Juan Garrahan Ciudad A de General de Niños Pedro de Elizalde Buenos Aires Ricardo Gutiérrez Materno Infantil San Roque-ParanáEntre Ríos De la Madre y el Niño Formosa Pablo Soria- San SalvadorJujuy Héctor Quintana- San SalvadorDr. Lucio Molas-Santa RosaLa Pampa Dr. Enrique Vera Barros- La RiojaLa Rioja Humberto Notti- GuaymallenMendoza Dr. Ramón Madariaga -Posadas Misiones Fernando Barreyro Castro Rendon- NeuquénNeuquén Pedro Moguillansky Río Negro Materno Infantil- SaltaSalta Dr. Guillermo Rawson- San JuanSan Juan Hospital San Luis- San Luis San Luis Santa Cruz Regional de Río Gallegos- Río Gallegos De Niños Orlando Alassia- Santa Fe Santa Fe De Niños Víctor Vilela- RosarioSantiago del Centro Provincial de Salud Infantil Eva Perón -SantiagoEstero Tierra del Regional Río Grande- Río GrandeFuego Niño Jesús - San MiguelTucumán Instituto de Maternidad Nuestra Señota de las Mercedes- San Miguel Hospitales Tratantes De Niños Santísima Trinidad- CórdobaInstituto de Cardiología de Corrientes "Juana Cabral" De Pediatría Juan Garrahan General de Niños Pedro de Elizalde Ricardo Gutiérrez Humberto Notti- Guaymallen- Castro Rendon- NeuquénMaterno Infantil- Salta- De Niños Orlando Alassia- Santa Fe De Niños Víctor Vilela- Rosario- Niño Jesús - San Miguel- Cardiopatías Congénitas atendidas por el Plan Nacer 1. Anillo Vascular: Los grandes vasos aorta y arteria pulmonar, en especial la aorta y sus ramas, pueden en algunas ocasiones rodear y estrechar la traquea, bronquios y / o esófago causando problemas respiratorios y / o digestivos. Esto solo ocurre si hay 67 anomalías de posición y / o ramificación de la aorta o arteria pulmonar 2. AP CIV (Atresia pulmonar- Comunicación Interventricular): Es muy parecida a la tetralogía de Fallot, pero más severa. En la atresia pulmonar con comunicación interventricular (AP CIV) no hay conexión anatómica entre el ventrículo derecho y las arterias pulmonares: Están ausentes 1) la válvula pulmonar en todos los casos 2)el tronco pulmonar en la mayoría 3) en algunos hay ausencia también de la porción del ventrículo derecho (infundíbulo) mas cercana a las arterias pulmonares 3. AP SI (Atresia pulmonar – con septo intacto): La atresia pulmonar con septo interventricular intacto (APSI) es una cardiopatía congénita poco frecuente, en la que no existe válvula pulmonar y por tanto la salida del ventrículo derecho hacia los pulmones es un fondo de saco ciego. Asocia grados más o menos importantes de hipoplasia de ventrículo derecho (VD) y de la válvula tricúspide que determina el tipo de corrección quirúrgica que podamos realizar 4. Canal/Ostium Primun: Un 50% de los niños con Síndrome de Down padecen esta cardiopatía. La misma contiene varias anomalías asociadas Comunicación Ínter auricular Comunicación Interventricular Alteraciones de la válvula mitral con insuficiencia de esta válvula Alteraciones de la válvula tricúspide con escasa insuficiencia tricuspideas 5. CIA (Comunicación Ínter auricular): Es una comunicación entre ambas aurículas, normal durante la vida fetal pero que se debe cerrar al nacer. En la mayoría de las personas no se cierra totalmente, pero no permite el paso de sangre a no ser que se la fuerce, es como una puerta cerrada que se puede abrir si se empuja. Se trata del foramen oval que todos tenemos 6. CIV(Comunicación Interventricular): En el tabique interventricular existe un agujero por el que pasa sangre oxigenada del ventrículo izquierdo, que esta a más presión, al ventrículo derecho, mezclándose con la sangre no oxigenada proveniente de la aurícula derecha, de forma que regresa al pulmón inútilmente a oxigenarse estando ya 68 previamente oxigenada. Como consecuencia de ello el ventrículo derecho, la arteria pulmonar, los pulmones, las venas pulmonares, la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo están sobrecargados inútilmente de flujo sanguíneo y trabajo hemodinámica y se dilatan 7. Coartación / Hipoplasia arco: Se trata de una estrechez en la aorta, la arteria de mayor tamaño que tenemos y que sale del corazón llevando sangre oxigenada L a Estrechez se sitúa en una zona típica de la aorta después de haber dado origen a los vasos que llevan sangre oxigenada a la cabeza y brazos, de forma que el ventrículo izquierdo tiene que impulsar la sangre a todo el cuerpo con mayor fuerza y mas presión causando un cuadro de insuficiencia cardiaca severa en los neonatos e hipertensión arterial en la mitad superior del cuerpo. Por otro lado los órganos abdominales y las extremidades inferiores apenas reciben sangre o lo hacen por colaterales pudiendo ser causa de insuficiencia renal 8. Coronariopatias: Las arterias coronarias son los vasos que llevan la sangre al corazón. Hay en general 2 coronarias, que nacen ambas de la aorta, la derecha que lleva sangre oxigenada a la pared muscular del ventrículo y aurícula derecha y la izquierda que lleva sangre oxigenada a la pared muscular del ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda. Al recibir todo el corazón sangre oxigenada, la pared muscular cardiaca se contrae con fuerza. Las coronarias son vasos pequeños pero son esenciales para vivir. De hecho cuando somos adultos, la obstrucción de estos vasos por arteriosclerosis es la causa mas habitual de infarto de miocardio y muerte del adulto 9. Doble Salida VD (Doble salida ventrículo derecho): En contraste con el corazón normal en el que la aorta sale del ventrículo izquierdo, en la doble salida del ventrículo derecho, la aorta sale del ventrículo derecho de forma que ambos vasos (la arteria pulmonar y la aorta) salen del ventrículo derecho y ninguna sale del ventrículo izquierdo. De ahí el nombre de doble (ambos vasos) salida de ventrículo derecho (DSVD). Además en toda DSVD existe una comunicación interventricular asociada 10. Ductus: Se trata de un vaso que conecta la aorta a la arteria pulmonar ya fuera del corazón. El feto dentro de la madre necesita tener el ductus abierto para sobrevivir pues a 69 su medio pasa la sangre hacia la placenta para su oxigenación. Al nacer y funcionar los pulmones del niño ya no hace falta y se suele cerrar espontáneamente en los primeros días de vida 11. DVPAP: Drenaje Venoso Pulmonar ANOMALO PARCIAL. En un corazón normal las cuatro venas pulmonares llegan a la aurícula izquierda llenas de sangre oxigenada, 2 del pulmón izquierdo y 2 del pulmón derecho En un corazón normal las 4 venas pulmonares llegan a la aurícula izquierda llenas de sangre oxigenada, 2 del pulmón izquierdo y 2 del pulmón derecho En el drenaje venoso pulmonar anómalo total (DVPAT), las 4 venas pulmonares drenan equivocadamente en la aurícula derecha. En el DVPAP algunas de las venas pulmonares en vez de desembocar en la aurícula izquierda, conectan con la aurícula derecha de forma directa o a través de la vena cava superior, vena cava inferior o alguna de las venas que llegan a estas. 12. DVPAT: Drenaje Venoso Pulmonar anómalo total. Normalmente las venas pulmonares con su sangre oxigenada que proviene de los pulmones drenan en la aurícula izquierda. Sin embargo en el DVPAT las 4 venas pulmonares desembocan o drenan directamente en la aurícula derecha(DVPAT INTRACARDIACO) o mas correctamente en la vena cava superior o en la vena cava inferior a través de un colector y de una vena vertical 13. Ebstein: La anomalía de Ebstein es una mal formación cardiaca que aparece en menos del 1% de todas las CC. En esta Cardiopatía, la válvula izquierda no esta en su sitio normal, sino que se desplaza hacia el ventrículo derecho, de hecho se sitúa dentro del propio ventrículo derecho. Como consecuencia una parte del VD pasa a formar parte de la aurícula derecha (VD atrializado) (recibe la sangre pero no tienen fuerza contráctil 14. Estenosis Pulmonar (EP): Se trata de una estrechez a nivel infundíbulo (TGA) del ventrículo derecho (VD) (zona del ventrículo cercana a la arteria pulmonar) anillo, válvula pulmonar o arteria pulmonar. En niños pequeños si la EP es severa puede causar un cuadro clínico muy grave 15. Fallot: (Comunicación Interventricular (CIV) Estenosis Pulmonar (EP ) Aorta (AO) 70 naciendo a caballo entre ventrículo derecho e izquierdo hipertrofia derecho 16. Hipoplasia VI (La HVI) : Es una anomalía relativamente frecuente 2% de todas las cardiopatías y es además la forma mas frecuente de ventrículo unido 17. Interrupción Arco (IAAo): Es una cardiopatía poco frecuente pero ocasiona muy precozmente un cuadro clínico muy severote insuficiencia cardiaca. Engloba 2 tipos de lesiones, 1) Una comunicación interventricular o CIV y 2) Unas interrupción de la aorta a nivel del nacimiento de los vasos que llevan sangre a la cabeza y a los brazos. 18. Transposición de las Grandes Arterias (TGA): Consisten en un error en la conexión entre los ventrículos y sus respectivas arterias: El ventrículo derecho se conecta con aorta, en lugar de hacerlo con la arteria pulmonar, y el ventrículo izquierdo con la arteria pulmonar en lugar de con la aorta. La situación hemodinámica es critica pues la sangre oxigenada den ventrículo izquierdo en vez de ir a todo el cuerpo a través de la aorta, va inútilmente al pulmón a re oxigenarse de nuevo, pero lo mas grave es que la sangre no oxigenada del ventrículo derecho en vez de ir al pulmón a oxigenarse, va a través de la aorta a todo el cuerpo que se ve privado así de oxigeno 19. Transposición Fisiológica (L-TGA): En la transportación corregida de grandes vasos se mantiene la total normalidad de los flujos sanguíneos , la sangre no oxigenada va al pulmón y la oxigenada, a todo el cuerpo, pero el ventrículo situado a la izquierda tiene un miocardio, una estructura muscular y una válvula auriventricular propias del ventrículo derecho, en realidad es el ventrículo anatómicamente derecho que por error esta haciendo las veces de izquierdo y envía sangre al pulmón a través de la arteria pulmonar. Los flujos sanguíneos son normales pero los ventrículos están cambiados por error 20. Truncus: En lugar de existir 2 grandes vasos o arterias (aorta y arteria pulmonar) con sus respectivas válvulas aórtica y pulmonar, en el truncus hay solo una arteria con su válvula que nace a caballo entre el ventrículo derecho e izquierdo y se denomina truncus (su válvula se denomina válvula truncal). Además siempre existe en el truncus una comunicación interventricular o CIV asociada. El truncus se divide distalmente en aorta 71 y arteria pulmonar distribuyendo desigualmente el flujo sanguíneo hacia el pulmón (mayor cantidad de sangre) y hacia el cuerpo ( menor cantidad de sangre) , pues siempre la sangre va del sistema de mas presión (aorta – cuerpo) al de menos presión (arteria pulmonar- pulmón) 21. Valvulopatía Aórtica: Consiste en una estrechez del tracto de salida del ventrículo izquierdo (zona del ventrículo cercana a la aorta), anillo aórtico, válvula aórtica ascendente (porción de la aorta más próxima al corazón). El ventrículo izquierdo tiene que impulsar la sangre a todo el cuerpo con mayor fuerza y más presión para salvar el obstáculo de la estenosis aórtica. Es cuestión de tiempo para que el ventrículo izquierdo se deteriore y fracase en su función. 22. Válvula Mitral: La patología de la válvula mitral no es frecuente en niños pero puede ocasionar cuadros clínicos graves y no infrecuentemente requiere un complejo tratamiento quirúrgico. La válvula mitral permite el paso de sangre oxigenada desde la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo y evita que esta sangre vaya hacia atrás, hacia la aurícula izquierda cada vez que el ventrículo izquierdo se contrae 23. VD Doble Cámara: El ventrículo derecho bicameral (VD) o banda anómala en el VD, es una cardiopatía congénita consistente en la existencia de una o varias bandas musculares anómalas que, atravesando la cavidad del ventrículo derecho, lo dividen en 2 cámaras, una de entrada cercana a la válvula tricúspide y otra de salida, cercana a la válvula y arteria pulmonar, ocasionando grados variables de obstrucción al flujo de sangre sin oxigenar que va desde el VD a la arteria pulmonar y pulmones. En la mayoría de los casos la obstrucción es progresiva, a lo largo del tiempo. Se trata de una entidad poco frecuente, asociada en la mayor parte de las ocasiones a comunicación interventricular (CIV) y, en menor proporción a membrana subaórtica. 24. Ventana Aortopulmonar: Del corazón salen 2 grandes vasos, uno es la arteria aorta, que sale del ventrículo izquierdo y lleva la sangre oxigenada a todo el cuerpo y otro la arteria pulmonar, que sale del ventrículo derecho y que lleva la sangre sin oxigeno a los pulmones para oxigenarse. Normalmente no hay comunicación entre ambas y sus sangres no se mezclan. En la ventana aorta- pulmonar ambas arterias se encuentran 72 comunicadas a través de un orificio redondo, oval o en espiral de tamaño variable. Por lo tanto la ventana aorto- pulmonar es un defecto que esta en grandes vasos, fuera del corazón (extracardíoco). El 40 % de los pacientes con ventana aorto pulmonar tienen además otras anomalías asociadas como la comunicación interventricular, Fallot, transposición de grandes arterias, interrupción del arco aórtico, origen anómalo de la arteria coronaria, hipoplasia del istmo aórtico y estenosis subaórtica. Otras anómalas asociadas pueden ser la comunicación ínter auricular y ductus. 25. Ventrículo Único: Hay varias patologías que funcionalmente se engloban dentro del ventrículo único. El ventrículo único de doble entrada (tienen 2 válvulas Mitral y la Tricúspide), la atresia tricúspide (la válvula tricúspide no existe), la estenosis o arteria mitral (la válvula mitral es pequeña o no existe), el canal Av con ventrículos disbalanceados (ñeque uno de ellos es hipoplasico) y las heterotaxias (síndromes complejos en que además del corazón están afectadas las vísceras abdominales). Todas ellas son ventrículos únicos. En estos casos a los niños les falta medio corazón , concretamente un ventrículo y casi siempre el derecho que queda reducido a una pequeña cámara, de forma que el ventrículo izquierdo se constituye en un ventrículo único debiendo impulsar tanto la sangre no oxigenada que procede de la aurícula derecha Los servicios deberán cumplir con la normas de organización y funcionamiento de los servicios de cirugía cardiovascular, Resolución MSAL 1883/05, que fueron incluidas dentro del “Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Medica”. DIFERENCIAS ENTRE LAS ASP Y LAS CARDIOPATIAS CONGENITAS Practicas de ASP vs. CCC Tema Modelo de APS Modelo CCC Mortalidad Infantil Ataca las causas fácilmente Ataca las causas difícilmente reducibles de la mortalidad infantil reducibles de la mortalidad infantil Convenios El efector firma convenio con el El efector firma convenio con SMIP de su provincia todos los SMIP del país 73 Practicas de ASP vs. CCC Tema Contratación Efectores Modelo de APS de Medición Desempeños La selección es definida por el MSN La selección la realiza el EPCSS Establecimiento que Cualquiera realiza la Práctica contratados Traslado Modelo CCC de los efectores El establecimiento designado por el Ente Coordinador El traslado requiere de la El traslado del paciente es coordinación Inter.- jurisdiccional y realizado dentro de la provincia se encuentra a cargo del MSP de Se mide a Trazadoras- nivel provincial- Se mide con el establecimiento Scoring- Transferencias Capitadas Los fondos son transferidos a la Los fondos son transferidos a la Cuenta Provincial Cuenta del Fondo Solidario Pago a Efectores Lo realiza el EPCSS Uso de Fondos Definido por el efector coordinación con la provincia Lo realiza la UFI-s por cuenta y orden del EPCSS en El establecimiento y la provincia proponen un Plan de Inversión qué debe ser aceptado por el MSN 74 Anexo 5: Tablero de comando del Plan Nacer La importancia del a creación de un tablero de comando radica en que este traduce la Misión y Estrategias del programa , en un conjunto de Objetivos, Indicadores y Metas que proporcionan la estructura necesaria para la toma de decisiones sobre la base de datos concretos, haciendo posible desarrollar estrategias de mejora continua en la gestión Indicadores utilizados en el Tablero de Comando Inscripciones Nivel de Cumplimiento en Inscripción Beneficiarios según padrón del mes evaluado Beneficiarios según CGA evaluado Inscriptos rechazados atribuibles a la Provincia Altas del mes Efectividad en las Inscripciones Efectividad en la gestión del padrón de beneficiarios del mes evaluado Debitos y multas aplicados por ENCSS sg padrón Transferencia bruta Contratación de Efectores Avance en la Cobertura de oferta prestacional en cantidad de efectores Efectores con convenio firmado Total de efectores integrante Avance en la cobertura de oferta prestacional por Municipio o Localidad Municipio o Localidad con efectores contratados Municipios o Localidades con efectores integrantes Facturación y Pago Antigüedad promedio de la facturación recibida de los efectores Nivel de efectores endeudamiento de los Nivel de capacitación de los efectores y la calidad de sus registros médicos Promedio de Fechas de recepción de las facturas Menos Promedio de Fecha de la Prestación Efectores con Convenio que presentan facturas en el mes evaluado Efectores con Convenio de Gestión firmado Débito del EPCSS a los efectores Total facturación recibida de los efectores Pago a Efectores Relación entre ingresos recibidos por Importes transferidos a los efectores desde el inicio la Provincia y las transferencias Total de fondos transferidos por Nación desde el inicio, más importe de efectuadas a efectores co-financiamiento si corresponde Saldo contable disponible Total de fondos recibidos desde el inicio Menos importe transferidos a efectores desde el inicio Nivel de efectividad en los controles médico - administrativo Debitos y multas del SMA y ACE aplicadas por el ENCSS sobre importes transferidos a efectores en el mes evaluado Importe transferido a efectores en el mes evaluado Desvío en el cumplimiento del plazo de pago a efectores Promedio de :fecha de recepción de las facturas pagadas menos Promedio Fecha de pago (debito bancario y / o notificación fehaciente) Liquidez 75 Indicadores utilizados en el Tablero de Comando Cápita promedio ingreso Fondos recibidos de Nación y acreditados en el mes evaluado más Co-financiamiento (si aplica) más 25% de la última transferencia por trazadora Beneficiarios según padrón del mes evaluado Cápita promedio egreso Importes transferidos a efectores en el mes evaluado Beneficiarios según padrón del mes evaluado Nivel de Efectividad en la cancelación de facturas Importes transferidos a efectores desde el inicio Total facturación aprobada desde el inicio Nivel de endeudamiento con efectores de prestaciones facturadas Importes aprobados pendientes de pago a efectores Total saldo bancario Cápitas disponibles por beneficiario Relación entre el total transferido a efectores en el mes evaluado y la cápita promedio multiplicada por los beneficiarios de ese mes Total de Saldo Bancario Capita promedio ingreso por beneficiario sg padrón del mes evaluado Importes transferidos a efectores en el mes evaluado Cápita promedio ingreso por beneficiario sg padrón mes evaluado Aplicación de Fondos Nivel de aplicación de fondos Cumplimiento de los convenios27 Total rendido por efectores desde el inicio Total transferencia a efectores desde el inicio Total rendido por efectores en concepto de incentivos desde el inicio Total rendido por efectores desde el inicio Entrega de Bienes Cumplimiento de Entrega Total de bienes entregados Total de bienes recibidos Co-financiamiento Plazo de deposito provincial 27 El convenio marco con los efectores Fecha de deposito provincial Fecha de Transferencia UFIS 76 Anexo 6: Valor promedio de 4 practicas del nomenclador general. Provincias CABA Buenos Aires Chaco Chubut Jujuy Salta Catamarca Córdoba Corrientes Entre Ríos Formosa La Pampa La Rioja Mendoza Misiones Neuquén Rió Negro San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe Sgo del Estero Tierra del Fuego Tucumán Valor Promedio de la prestación Atención de parto y recién nacido Consulta pediátrica menores de un año Ronda Completa de Agente Sanitario en Población Indígena 10 80 35 40 50 18 20 15 20 50 30 25 150 40 40 15 16 75 35 12 20 25 40 30 100 450 300 230 300 250 100 300 300 200 300 300 150 150 250 400 120 275 80 50 100 110 300 50 9 40 20 25 15 20 15 15 20 25 20 25 20 30 30 8,8 11 15 25 12 10 20 40 15 1 100 50 40 50 1,3 20 1 5 50 100 150 2 80 20 1,3 13 10 10 8 7 120 70 22,5 37,125 215,2083333 20,24166667 38,8375 Consulta de control prenatal de 1ra.vez 77 Anexo 7: Capacitación Planificada e informada como ejecutada Año 2009 Actividades incluidas en PEATYC Provincias Buenos Aires Córdoba Ciudad de Buenos Aires La Pampa Santa Fe Entre Ríos Catamarca Jujuy Tucumán Santiago del Estero Salta Chaco Misiones Formosa Corrientes La Rioja Mendoza San Juan San Luis Neuquén Chubut Santa Cruz Río Negro Tierra del Fuego Totales (Planificadas) a cargo a cargo Provincia UC 12 17 total 12 17 Informe de actividades de capacitación 2009 Actividades Actividades Planificadas Ejecutadas 12 17 12 15 Actividades identificadas a cargo Provincia a cargo UC total 2 2 2 1 4 3 % de ejecución 100% 88% % de ejecución Verificado por AGN 33% 20% 4 1 5 5 5 1 1 100% 20% 6 5 11 12 11 5 1 5 5 9 4 4 6 4 11 4 1 2 2 8 4 6 4 1 1 2 1 1 1 1 2 12 9 11 12 12 5 1 5 6 9 4 4 8 5 11 4 2 3 3 10 4 7 5 2 13 10 5 10 4 8 9 4 6 9 4 13 4 1 2 3 9 6 7 2 2 6 4 6 2 8 3 4 4 7 10 2 2 1 6 3 2 4 2 2 1 2 1 1 1 3 1 1 2 2 2 4 2 2 1 2 1 1 3 5 1 1 100% 100% 33% 67% 50% 29% 67% 50% 33% 13% 67% 25% 25% 43% 50% 50% 50% 153 21 174 168 111 26 7 33 66% 30% 100% 15% 60% 80% 60% 50% 100% 33% 100% 67% 78% 77% 50% 78 Año 2010 Provincia Buenos Aires Córdoba Ciudad de Buenos Aires La Pampa Santa Fe Entre Ríos Catamarca Jujuy Tucumán Santiago del Estero Salta Chaco Misiones Formosa Corrientes La Rioja Mendoza San Juan San Luis Neuquén Chubut Santa Cruz Rió Negro Tierra del Fuego Totales Actividades incluidas en PEATYC (Planificadas) a cargo a cargo total Pcia UC 14 9 2 3 5 2 4 11 6 3 2 8 5 5 3 4 5 7 4 1 1 2 3 3 112 1 5 6 2 2 2 2 2 2 15 9 2 8 5 8 6 13 6 3 2 8 5 5 5 4 5 9 4 1 3 2 5 3 24 Informe final de capacitación 2010 Actividades Actividades Actividades Planificadas Ejecutadas desagregadas 12 13 4 4 5 4 5 13 6 3 2 13 4 5 4 4 6 7 5 1 1 2 5 3 136 12 13 3 4 5 4 5 11 6 3 1 13 2 4 4 4 3 7 4 1 1 5 2 131 117 % de ejecución % de ejecución Verificado por AGN 100% 100% 75% 100% 100% 100% 100% 85% 100% 100% 50% 100% 50% 80% 100% 100% 50% 100% 80% 100% 100% 100% 67% 89% 79 Anexo 8 : Evolución de cobertura de cada trazadora Trazadora I Total Nacional Noa y Nea Centro y sur 2º C 2008 32% 47% 20% 3º C 2008 31% 46% 21% 1º C 2009 33% 45% 24% 2º C 2009 31% 45% 22% 3º C 2009 35% 47% 26% 1º C 2010 32% 43% 24% 2º C 2010 37% 55% 26% 3º C 2010 40% 63% 26% 1º C 2011 46% 68% 33% 2º C 2011 56% 73% 46% 3º C 2011 49% 65% 39% Captación temprana de mujeres embarazadas Numerador Nº de mujeres embarazadas elegibles con primer control prenatal antes de la semana 20 de gestación Denominador Nº de mujeres embarazadas elegibles Para el año 2011 el Programa tomó 95% del denominador, se efectuó el recalculo con el total del denominador con el objeto de realizar comparaciones 80 Trazadora II Total Nacional Noa y Nea Centro y sur 2º C 2008 65% 84% 50% 3º C 2008 67% 85% 53% 1º C 2009 76% 96% 61% 2º C 2009 64% 88% 48% 3º C 2009 65% 78% 57% 1º C 2010 73% 89% 62% 2º C 2010 72% 95% 58% 3º C 2010 74% 90% 65% 1º C 2011 89% 116% 73% 2º C 2011 89% 106% 79% 3º C 2011 90% 98% 86% Trazadora II 120% Efectividad de atención del parto y neonato 110% 100% Numerador 90% Nº de Recién Nacidos (RN) de madres elegibles con Apgar a los 5’ mayor de 6 80% 70% Denominador 60% Nº total de partos de madres elegibles Total Nacional 50% Noa y Nea Centro y sur 40% 2º C 2008 3º C 2008 1º C 2009 2º C 2009 3º C 2009 1º C 2010 2º C 2010 3º C 2010 1º C 2011 2º C 2011 3º C 2011 Para el año 2011 el Programa tomó 90% del denominador, se efectuó el recalculo con el total del denominador con el objeto de realizar comparaciones 81 Trazadora III Total Nacional Noa y Nea Centro y sur 2º C 2008 62% 80% 49% 3º C 2008 65% 81% 52% 1º C 2009 72% 92% 58% 2º C 2009 62% 84% 47% 3º C 2009 61% 70% 55% 1º C 2010 68% 82% 59% 2º C 2010 69% 90% 56% 3º C 2010 71% 85% 62% 1º C 2011 85% 109% 70% 2º C 2011 85% 101% 76% 3º C 2011 87% 93% 83% Trazadora III Efectividad de cuidado prenatal y prevención de prematurez Total Nacional 120% Noa y Nea Centro y sur 110% 100% Numerador Nº de RN de madres elegibles con peso de nacimiento superior a 2500 grs. 90% 80% 70% Denominador Nº de RN de madres elegibles 60% 50% 40% 2º C 2008 3º C 2008 1º C 2009 2º C 2009 3º C 2009 1º C 2010 2º C 2010 3º C 2010 1º C 2011 2º C 2011 3º C 2011 Para el año 2011 el Programa tomó 90% del denominador, se efectuó el recalculo con el total del denominador con el objeto de realizar comparaciones 82 Trazadora IV Total Nacional Noa y Nea Centro y sur 2º C 2008 49% 70% 32% 3º C 2008 51% 67% 40% 1º C 2009 57% 76% 43% 2º C 2009 52% 77% 35% 3º C 2009 51% 70% 38% 1º C 2010 55% 74% 43% 2º C 2010 57% 82% 42% 3º C 2010 57% 78% 44% 1º C 2011 71% 101% 52% 2º C 2011 69% 91% 56% 3º C 2011 71% 83% 64% Trazadora IV Efectividad de atención prenatal y del parto Total Nacional 110% Noa y Nea 100% Centro y sur 90% Numerador 80% 70% Nº de partos de madres elegibles con VDRL en el embarazo y vacuna antitetánica previa al parto 60% 50% Denominador 40% Nº total de partos de madres elegibles 30% 2º C 2008 3º C 2008 1º C 2009 2º C 2009 3º C 2009 1º C 2010 2º C 2010 3º C 2010 1º C 2011 2º C 2011 3º C 2011 Para el año 2011 el Programa tomó 95% del denominador, se efectuó el recalculo con el total del denominador con el objeto de realizar comparaciones 83 Trazadora V Total Nacional Noa y Nea Centro y sur 2º C 2008 63% 96% 38% 3º C 2008 61% 101% 32% 1º C 2009 63% 95% 39% 2º C 2009 63% 98% 39% 3º C 2009 63% 100% 38% 1º C 2010 66% 97% 44% 2º C 2010 74% 107% 54% 3º C 2010 90% 115% 75% 1º C 2011 80% 109% 63% 2º C 2011 85% 106% 72% 3º C 2011 76% 107% 58% Trazadora V Evaluación del Proceso de atención en casos de Muertes Infantiles y Maternas 120% 110% 100% 90% Numerador Nº de Evaluación del Proceso de atención de los casos de muertes maternas y de muertes de niños menores de 1 año elegibles 80% 70% 60% 50% Denominador Nº de muertes de madres embarazadas elegibles y de niños elegibles menores de un año según corresponda Total Nacional 40% Noa y Nea Centro y sur 30% 2º C 2008 3º C 2008 1º C 2009 2º C 2009 3º C 2009 1º C 2010 2º C 2010 3º C 2010 1º C 2011 2º C 2011 3º C 2011 Para el año 2011 el Programa tomó 95% del denominador, se efectuó el recalculo con el total del denominador con el objeto de realizar comparaciones 84 Trazadora VI Total Nacional Noa y Nea Centro y sur 2º C 2008 36% 63% 17% 3º C 2008 37% 65% 17% 1º C 2009 35% 61% 16% 2º C 2009 32% 56% 16% 3º C 2009 40% 65% 22% 1º C 2010 37% 59% 23% 2º C 2010 39% 73% 18% 1º C 2011 49% 86% 27% 2º C 2011 50% 83% 30% 3º C 2011 58% 90% 38% Trazadora VI Total Nacional Noa y Nea 100% Cobertura de inmunizaciones 3º C 2010 48% 89% 23% Centro y sur 90% 80% 70% Numerador 60% Nº de niños menores de 18 meses elegibles con vacuna antisarampionosa o triple viral administrada 50% 40% 30% Denominador 20% 10% Nº de niños menores de 18 meses elegibles 2º C 2008 3º C 2008 1º C 2009 2º C 2009 3º C 2009 1º C 2010 2º C 2010 3º C 2010 1º C 2011 2º C 2011 3º C 2011 Para el año 2011 el Programa tomó 90% del denominador, se efectuó el recalculo con el total del denominador con el objeto de realizar comparaciones 85 Trazadora VII Total Nacional Noa y Nea Centro y sur 2º C 2008 40% 74% 14% 3º C 2008 53% 72% 39% 1º C 2009 60% 79% 46% 2º C 2009 54% 79% 37% 3º C 2009 49% 69% 35% 1º C 2010 61% 85% 44% 2º C 2010 60% 87% 44% 3º C 2010 66% 85% 54% 1º C 2011 74% 106% 54% 2º C 2011 82% 104% 69% 3º C 2011 84% 96% 76% Trazadora VII Cuidado Sexual y Reproductivo 110% 90% Numerador 70% Nº de puérperas elegibles que recibieron consulta de consejería en salud sexual y reproductiva dentro de los 45 días post-parto 50% Total Nacional 30% Noa y Nea Denominador Centro y sur 10% Nº de puérperas elegibles 2º C 2008 3º C 2008 1º C 2009 2º C 2009 3º C 2009 1º C 2010 2º C 2010 3º C 2010 1º C 2011 2º C 2011 3º C 2011 Para el año 2011 el Programa tomó 90% del denominador, se efectuó el recalculo con el total del denominador con el objeto de realizar comparaciones 86 Trazadora VIII Total Nacional Noa y Nea Centro y sur 2º C 2008 16% 25% 8% 3º C 2008 18% 27% 12% 1º C 2009 19% 27% 12% 2º C 2009 21% 30% 15% 3º C 2009 20% 29% 13% 1º C 2010 20% 27% 14% 2º C 2010 24% 39% 15% 3º C 2010 26% 47% 14% 1º C 2011 30% 53% 16% 2º C 2011 31% 51% 19% 3º C 2011 34% 53% 23% Trazadora VIII Seguimiento de niño sano hasta 1 año 60% Total Nacional Noa y Nea 50% Centro y sur 40% Numerador Nº de niños menores de 1 año elegibles con cronograma completo de controles y percentilos de peso, talla y perímetro cefálico 30% 20% 10% Denominador 0% Nº de niños menores de 1 año elegibles 2º C 2008 3º C 2008 1º C 2009 2º C 2009 3º C 2009 1º C 2010 2º C 2010 3º C 2010 1º C 2011 2º C 2011 3º C 2011 Para el año 2011 el Programa tomó 90% del denominador, se efectuó el recalculo con el total del denominador con el objeto de realizar comparaciones 87 Trazadora IX Total Nacional Noa y Nea Centro y sur 2º C 2008 26% 49% 9% 3º C 2008 26% 44% 13% 1º C 2009 31% 51% 15% 2º C 2009 27% 44% 15% 3º C 2009 26% 41% 16% 1º C 2010 28% 43% 18% 2º C 2010 25% 38% 18% 3º C 2010 30% 50% 17% 1º C 2011 31% 52% 18% 2º C 2011 32% 55% 18% 3º C 2011 34% 56% 21% Trazadora IX Total Nacional Noa y Nea Seguimiento de niño sano de 1 a 6 años 60% Centro y sur 50% 40% Numerador Nº de niños entre 1 y 6 años elegibles con cronograma completo de controles y percentilos de peso y talla 30% 20% 10% Denominador 0% Nº de niños entre 1 y 6 años elegibles 2º C 2008 3º C 2008 1º C 2009 2º C 2009 3º C 2009 1º C 2010 2º C 2010 3º C 2010 1º C 2011 2º C 2011 3º C 2011 Para el año 2011 el Programa tomó 90% del denominador, se efectuó el recalculo con el total del denominador con el objeto de realizar comparaciones 88 Trazadora X Total Nacional Noa y Nea Centro y sur 2º C 2008 73% 91% 59% 3º C 2008 78% 93% 68% 1º C 2009 83% 95% 74% 2º C 2009 77% 95% 64% 3º C 2009 80% 100% 66% 1º C 2010 78% 97% 65% 2º C 2010 87% 97% 81% 3º C 2010 98% 105% 94% 1º C 2011 95% 101% 91% 2º C 2011 100% 103% 99% 3º C 2011 97% 99% 96% Trazadora X Inclusión de la población indígena 105% 95% Numerador 85% Nº de prestadores que prestan servicios a la población indígena elegible, con personal capacitado en el cuidado específico de dicha población 75% Denominador Nº de prestadores que prestan servicios a la población indígena elegible Total Nacional Noa y Nea Centro y sur 65% 55% 2º C 2008 3º C 2008 1º C 2009 2º C 2009 3º C 2009 1º C 2010 2º C 2010 3º C 2010 1º C 2011 2º C 2011 3º C 2011 89 Anexo 9: Cobertura de trazadoras por provincias y cuatrimestre. I 2º 2008 3º 1º 2009 2º 3º 1º 2010 2º 3º 1º 2011 2º 3º Buenos Aires 0% 0% 1% 1% 0% 1% 9% 24% 35% 56% 53% 16% CABA NO NO NO NO NO NO 0% 0% 24% 41% 24% 18% Catamarca 5% 8% 3% 1% 12% 12% 13% 53% 56% 55% 60% 25% Chaco 56% 50% 51% 43% 48% 46% 65% 72% 76% 77% 81% 61% Chubut 53% 37% 45% 39% 33% 29% 41% 32% 32% 69% 49% 42% Córdoba 20% 18% 11% 15% 12% 16% 18% 26% 38% 55% 30% 24% Corrientes 47% 44% 50% 60% 53% 47% 64% 73% 77% 84% 55% 59% Entre Ríos 0% 11% 22% 18% 29% 23% 24% 23% 33% 33% 35% 23% Formosa 41% 47% 46% 45% 53% 43% 55% 53% 62% 60% 75% 53% Jujuy 62% 56% 44% 53% 47% 45% 50% 67% 75% 76% 50% 57% La Pampa 24% 30% 31% 31% 35% 30% 38% 41% 44% 50% 47% 36% La Rioja 7% 17% 5% 18% 25% 13% 42% 33% 39% 64% 51% 28% Mendoza 15% 12% 18% 20% 22% 22% 33% 7% 26% 38% 28% 22% Misiones 54% 57% 61% 67% 86% 75% 80% 84% 87% 95% 87% 76% Neuquén 9% 10% 9% 17% 20% 19% 25% 51% 33% 52% 46% 27% Río Negro 32% 27% 40% 35% 37% 33% 38% 38% 37% 51% 40% 37% Salta 49% 38% 46% 47% 33% 36% 55% 58% 64% 80% 54% 51% San Juan 15% 14% 19% 13% 15% 24% 30% 31% 38% 33% 40% 25% San Luis 0% 19% 28% 39% 46% 50% 46% 40% 40% 41% 51% 36% Santa Cruz NO NO NO NO NO NO 0% 0% 7% 16% 25% 10% Santa Fe NO NO NO 6% 9% 10% 12% 16% 20% 33% 33% 17% Santiago de Estero 41% 41% 43% 39% 42% 35% 42% 50% 52% 54% 59% 45% Tierra del Fuego 64% 52% 57% 32% 56% 44% 32% 27% 44% 52% 32% 45% Tucumán 72% 72% 61% 52% 54% 51% 70% 57% 60% 73% 69% 63% Promedio Cumplimiento por cuartiles Año 2008 2009 Cuatrimestre 2º 3º Cuartil de 0% a 25% de 25% a 50% de 50% a 75% mas de 75% 10 5 6 0 9 7 5 0 1º 2º 2010 3º 1º 2º 2011 3º 1º Cantidad de provincias que alcanzaron cada cuartil 8 9 8 9 7 6 3 8 9 9 11 10 9 12 5 4 4 2 6 8 5 0 0 1 0 1 1 4 2º 3º 1 7 11 5 1 12 9 2 1º 46% 68% 33% 2011 2º 56% 73% 46% Promedios por Regiones Año Cuatrimestre Nacional Noa y Nea Centro y sur 2008 2º 3º 32% 31% 47% 46% 20% 21% 1º 33% 45% 24% 2009 2º 31% 45% 22% 3º 35% 47% 26% 1º 32% 43% 24% 2010 2º 37% 55% 26% 3º 40% 63% 26% 3º 49% 65% 39% 90 2º 3º 1º 2009 2º 3º 1º 2010 2º 3º 1º 2011 2º 3º BUENOS AIRES 29% 24% 26% 30% 39% 45% 55% 78% 71% 93% 81% CABA NO NO NO NO NO NO 54% 68% 96% CATAMARCA 64% 64% 67% 72% 69% 71% 89% 84% 101% 100% 87% 79% CHACO 75% 88% 118% 92% 68% 100% 111% 101% 152% 121% 92% 101% CHUBUT 51% 65% 108% 71% 91% 90% 81% 85% 81% 87% 82% 81% CÓRDOBA 70% 71% 76% 77% 84% 73% 79% 78% 67% 78% 65% 74% CORRIENTES 89% 80% 96% 105% 90% ENTRE RÍOS 25% 49% 52% 38% 38% 60% 59% 59% 60% FORMOSA 83% 79% 84% 80% 68% 81% 84% 69% 102% 94% 88% 100% 108% 102% 114% 104% 89% 75% 97% 70% II JUJUY 2008 103% 112% 110% 109% 102% 101% 101% 89% 114% 117% Promedio 52% 90% 115% 117% 101% 98% 100% 102% 58% 93% 83% 85% LA PAMPA 64% 67% 61% 60% 71% 77% 70% 77% LA RIOJA 51% 44% 44% 48% 46% 49% 86% 91% MENDOZA 45% 70% 82% 28% 72% 70% 78% 74% 95% NEUQUÉN 42% 40% 47% 35% 49% 42% 48% 65% 61% 70% 85% 53% RÍO NEGRO 71% 60% 58% 47% 49% 64% 56% 56% 53% 75% 75% 60% SALTA 80% 77% 83% 71% 66% 78% 72% 82% 107% 91% 96% 82% SAN JUAN 53% 34% 62% 29% 27% 50% 50% 59% 77% 51% 76% 52% SAN LUÍS 32% 40% 44% 69% 66% 90% 49% 64% 45% 70% 92% 60% SANTA CRUZ NO NO NO NO NO NO 0% 47% 90% 55% 96% 58% SANTA FÉ NO NO NO 13% 16% 35% 43% 36% 69% 35% 53% 37% SANTIAGO 71% 81% 93% 65% 59% 66% 81% 82% 97% 93% 100% 81% TIERRA DEL FUEGO 67% 69% 67% 77% 87% 59% 63% 62% 44% 70% 84% 68% 92% 76% 96% 115% 99% MISIONES TUCUMÁN 112% 109% 116% 94% 93% 109% 103% 75% 52% 75% 89% 90% 109% 103% 112% 114% 100% 133% 122% 108% 125% 117% 104% 68% 104% 106% Cumplimiento por cuartiles Año Cuatrimestre Cuartil 2º 3º de 0% a 25% de 25% a 50% de 50% a 75% mas de 75% 0 5 10 6 1 5 8 7 2008 2009 1º 2º 2010 3º 1º 2º 2011 3º 1º Cantidad de provincias que alcanzaron cada cuartil 0 1 1 0 1 0 0 4 7 6 5 4 2 2 6 6 8 7 7 9 7 11 8 7 10 12 13 15 2º 3º 0 1 6 17 0 0 3 21 Promedios por Regiones Año Cuatrimestre Nacional Noa y Nea Centro y sur 2008 2009 2010 2º 3º 1º 2º 3º 1º 2º 65% 84% 50% 67% 85% 53% 76% 96% 61% 64% 88% 48% 65% 78% 57% 73% 89% 62% 72% 95% 58% 2011 3º 1º 2º 3º 74% 89% 89% 90% 90% 116% 106% 98% 65% 73% 79% 86% 91 2º 3º 1º 2009 2º 3º 1º 2010 2º 3º 1º 2011 2º 3º BUENOS AIRES 27% 21% 28% 29% 34% 43% 52% 73% 68% 88% 77% CABA NO NO NO NO NO NO 52% 65% 91% CATAMARCA 64% 60% 64% 68% 65% 62% 84% 83% 95% CHACO 72% 83% 113% 88% 64% 88% 106% CHUBUT 63% 87% 98% 76% 89% 87% CÓRDOBA 70% 65% 72% 72% 80% CORRIENTES 84% 76% 94% 102% ENTRE RÍOS 26% 47% 48% FORMOSA 80% 76% 81% JUJUY 99% 107% LA PAMPA 60% 69% 58% LA RIOJA 47% 43% MENDOZA 41% MISIONES III 2008 108% 112% 49% 86% 83% 75% 96% 144% 116% 87% 96% 77% 82% 77% 83% 83% 82% 69% 75% 73% 63% 74% 66% 71% 79% 89% 97% 85% 94% 92% 37% 35% 58% 57% 57% 57% 94% 96% 56% 77% 53% 74% 79% 63% 96% 87% 81% 77% 98% 88% 83% 96% 104% 98% 108% 99% 59% 71% 74% 68% 77% 92% 89% 85% 73% 41% 38% 45% 45% 89% 88% 94% 67% 64% 76% 24% 64% 65% 70% 47% 85% 63% 73% 69% 90% 102% 96% NEUQUÉN 41% 38% 46% 34% 49% 42% RÍO NEGRO 68% 57% 53% 46% 47% SALTA 76% 73% 80% 67% SAN JUAN 50% 34% 65% SAN LUÍS 26% 40% SANTA CRUZ NO SANTA FÉ 105% 105% 107% 109% 107% 102% 70% 84% 94% 124% 114% 101% 98% 47% 63% 60% 68% 83% 52% 60% 54% 53% 50% 72% 71% 57% 54% 70% 72% 78% 102% 87% 91% 77% 46% 47% 52% 53% 62% 83% 59% 85% 58% 43% 66% 62% 86% 47% 60% 43% 68% 87% 57% NO NO NO NO NO 0% 42% 86% 51% 94% 55% NO NO NO 12% 15% 32% 41% 34% 64% 33% 49% 35% SANTIAGO 67% 81% 89% 63% 57% 65% 78% 79% 94% 91% 97% 78% TIERRA DEL FUEGO 64% 65% 64% 71% 82% 56% 61% 59% 42% 66% 84% 65% 106% 101% 108% 86% 63% 89% 107% 97% 98% TUCUMÁN 109% 108% 95% Promedio 92% 117% 110% Cumplimiento por cuartiles Año Cuatrimestre Cuartil 2º 3º de 0% a 25% de 25% a 50% de 50% a 75% mas de 75% 0 6 10 5 1 5 8 7 2008 2009 1º 2º 2010 3º 1º 2º 2011 3º 1º Cantidad de provincias que alcanzaron cada cuartil 0 2 1 0 1 0 0 5 6 6 4 3 3 2 6 7 9 11 9 10 7 10 7 6 7 11 11 15 2º 3º 0 1 7 16 0 1 2 21 Promedios por Regiones Año Cuatrimestre Nacional Noa y Nea Centro y sur 2008 2009 2010 2º 3º 1º 2º 3º 1º 2º 62% 80% 49% 65% 81% 52% 72% 92% 58% 62% 84% 47% 61% 70% 55% 68% 82% 59% 69% 90% 56% 2011 3º 1º 2º 3º 71% 85% 85% 87% 85% 109% 101% 93% 62% 70% 76% 83% 92 2º 3º 1º 2009 2º 3º 1º 2010 2º 3º 1º BUENOS AIRES 24% 21% 29% 20% 25% 32% 46% 64% 56% 77% 71% 42% CABA NO NO NO NO NO NO 44% 1% 57% 85% 93% 56% CATAMARCA 44% 45% 52% 56% 58% 59% 76% 69% 79% 81% 68% 62% CHACO 50% 49% 38% 57% 50% 64% 97% 90% 76% 76% CHUBUT 42% 53% 61% 56% 59% 69% 60% 61% 57% 61% 54% 57% CÓRDOBA 50% 52% 52% 38% 33% 38% 48% 40% 38% 36% 34% 42% CORRIENTES 80% 80% 99% 107% 85% 95% 103% 90% 96% 96% ENTRE RÍOS 16% 26% 31% 42% 27% 39% 48% 54% 56% 78% 72% 44% FORMOSA 73% 69% 73% 71% 64% 72% 81% 69% 92% 81% 75% 75% JUJUY 69% 81% 92% 93% 91% 86% 80% 87% 94% 89% 98% 87% LA PAMPA 56% 64% 53% 59% 64% 49% 46% 56% 71% 80% 78% 62% LA RIOJA 47% 46% 33% 43% 32% 31% 40% 55% 72% 59% 49% 46% MENDOZA 21% 49% 78% 21% 27% 36% 49% 29% 13% 64% 65% 41% MISIONES 75% 62% 85% 99% 95% 83% 78% 100% 92% 92% NEUQUÉN 29% 30% 33% 25% 40% 33% 39% 53% 45% 56% 61% 40% RÍO NEGRO 52% 48% 47% 22% 38% 53% 49% 41% 38% 36% 56% 44% SALTA 77% 50% 65% 66% 64% 61% 52% 40% 76% 66% 66% 62% SAN JUAN 3% 8% 11% 12% 3% 22% 43% 57% 76% 49% 76% 33% SAN LUÍS 0% 16% 36% 54% 55% 75% 40% 36% 35% 57% 65% 43% SANTA CRUZ NO NO NO NO NO NO 0% 40% 81% 20% 77% 44% SANTA FÉ NO NO NO 12% 14% 24% 36% 31% 51% 25% 37% 29% SANTIAGO 65% 74% 91% 70% 55% 67% 80% 76% 86% 82% 92% 76% TIERRA DEL FUEGO 47% 62% 53% 48% 72% 53% 42% 49% 38% 60% 66% 54% TUCUMÁN 98% 89% 93% 77% 66% 78% 90% 83% 93% 92% 88% 86% IV 2008 2011 2º 158% 104% 110% 109% 123% 114% 3º Promedio Cumplimiento por cuartiles Año Cuatrimestre Cuartil 2º 3º de 0% a 25% de 25% a 50% de 50% a 75% mas de 75% 5 5 7 4 3 8 7 3 2008 2009 1º 2º 2010 3º 1º 2º 2011 3º 1º Cantidad de provincias que alcanzaron cada cuartil 1 5 2 2 1 1 1 7 5 7 7 13 8 5 7 8 10 8 2 9 7 6 4 3 5 8 6 11 2º 3º 2 3 7 12 0 3 11 10 Promedios por Regiones Año Cuatrimestre Nacional Noa y Nea Centro y sur 2008 2009 2º 3º 1º 2º 49% 70% 32% 51% 67% 40% 57% 76% 43% 52% 77% 35% 2010 3º 1º 51% 55% 70% 74% 38% 43% 2011 2º 3º 1º 2º 3º 57% 82% 42% 57% 78% 44% 71% 101% 52% 69% 91% 56% 71% 83% 64% 93 2º 3º 1º 2009 2º 3º 1º 2010 2º 3º 1º 2011 2º 3º BUENOS AIRES 26% 1% 0% 12% 3% 8% 36% 94% 73% 100% 97% CABA NO NO NO NO NO NO 0% 0% 0% 0% 0% CATAMARCA 88% 94% 100% 56% CHACO 46% 72% 63% 0% 67% 60% 73% CHUBUT 0% 33% 75% 73% 45% 91% 64% CÓRDOBA 103% 89% 66% 91% 96% 71% 95% CORRIENTES 164% ENTRE RÍOS 0% 0% 0% 0% 46% 51% FORMOSA 74% 72% 60% 103% 92% 98% 86% JUJUY 71% 89% 76% 77% 61% 97% 85% 91% 99% 108% 40% 81% 40% 108% 42% 44% 53% 61% 86% V 2008 100% 100% 107% 96% 105% 112% 112% 79% 127% 163% 89% 92% 100% LA RIOJA 75% 75% 67% 46% 92% MENDOZA 0% 14% 30% 34% 31% MISIONES 98% 97% NEUQUÉN 0% 0% 0% 0% 33% 40% RÍO NEGRO 50% 21% 0% 53% 40% 60% 143% 100% 150% 100% 118% 100% 78% 35% 64% 86% 57% 74% 95% 65% 86% 93% 151% 42% 44% 53% 106% 116% 109% 139% 104% 92% 140% 92% 102% 108% 102% 102% 104% 106% 105% 119% 113% 108% 133% 149% 33% 39% 35% 0% 97% 91% 108% 108% 100% 105% 105% 105% 40% 41% 58% 162% 193% 240% 165% 125% 142% 123% 137% 121% LA PAMPA SALTA 98% Promedio 96% 90% 56% 105% 70% 88% 57% 35% 35% 37% 118% 101% 46% 84% 89% 85% SAN JUAN 0% 3% 3% 0% 3% 33% 57% 82% 80% 124% 67% 41% SAN LUÍS 0% 0% 23% 0% 0% 29% 46% 31% 8% 24% 0% 15% SANTA CRUZ NO NO NO NO NO NO 0% 0% 0% 0% 0% 0% SANTA FÉ NO NO NO 0% 0% 0% 0% 80% 35% 187% 50% 44% SANTIAGO 98% TIERRA DEL FUEGO 100% TUCUMÁN 112% 100% 111% 100% 0% 100% 50% 97% 0% 117% 130% 112% 124% 128% 100% 123% 151% 118% 100% 115% 0% 0% 100% 0% 0% 103% 110% 105% 41% 123% 102% 109% 126% 108% 125% 132% 107% 104% 128% 116% Cumplimiento por cuartiles Año Cuatrimestre Cuartil 2º 3º de 0% a 25% de 25% a 50% de 50% a 75% mas de 75% 6 3 3 9 8 1 3 9 2008 2009 1º 2º 2010 3º 1º 2º 2011 3º 1º Cantidad de provincias que alcanzaron cada cuartil 6 7 5 3 4 2 4 2 3 5 5 4 3 3 5 3 2 4 3 0 1 8 9 10 10 13 19 16 2º 3º 4 1 4 15 3 3 5 13 Promedios por Regiones Año Cuatrimestre Nacional Noa y Nea Centro y sur 2008 2009 2º 3º 1º 63% 96% 38% 61% 101% 32% 63% 95% 39% 2º 2010 3º 1º 2º 2011 3º 1º 2º 3º 63% 63% 66% 74% 90% 80% 85% 76% 98% 100% 97% 107% 115% 109% 106% 107% 39% 38% 44% 54% 75% 63% 72% 58% 94 2º 3º 1º 2009 2º 3º 1º 2010 2º 3º 1º 2011 2º 3º BUENOS AIRES 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 1% 7% 7% 12% CABA NO NO NO NO NO NO 0% 0% 0% 0% 1% CATAMARCA 7% 9% 16% 8% 21% 41% 55% 83% CHACO 80% 81% 72% 55% 80% 70% 92% 98% 97% CHUBUT 56% 32% 17% 25% 33% 41% 42% 47% CÓRDOBA 6% 4% 4% 6% 16% 13% 7% 23% CORRIENTES 81% 83% 78% 74% 97% 91% ENTRE RÍOS 0% 0% 0% 2% 13% 5% 12% FORMOSA 48% 41% 38% 54% 76% 57% JUJUY 70% 89% 89% 82% 77% LA PAMPA 23% 28% 37% 40% LA RIOJA 21% 22% 23% MENDOZA 0% 0% MISIONES 71% NEUQUÉN VI 2008 Promedio 3% 0% 113% 108% 121% 53% 97% 108% 85% 73% 75% 80% 48% 30% 26% 24% 14% 96% 85% 83% 92% 30% 34% 41% 46% 17% 82% 84% 68% 73% 76% 63% 68% 52% 85% 82% 71% 69% 76% 37% 38% 41% 49% 63% 69% 79% 46% 28% 29% 27% 34% 41% 36% 37% 100% 36% 0% 0% 3% 5% 5% 6% 20% 14% 9% 6% 83% 75% 75% 58% 42% 67% 81% 74% 85% 80% 72% 12% 32% 38% 10% 19% 17% 22% 19% 35% 47% 53% 28% RÍO NEGRO 46% 45% 37% 41% 38% 28% 27% 33% 26% 25% 32% 34% SALTA 67% 55% 44% 34% 36% 43% 54% 63% 70% 73% 76% 56% SAN JUAN 12% 4% 2% 3% 9% 26% 24% 49% 28% 52% 52% 24% SAN LUÍS 0% 18% 21% 26% 49% 60% 53% 46% 45% 39% 45% 37% SANTA CRUZ NO NO NO NO NO NO 0% 0% 0% 4% 29% 6% SANTA FÉ NO NO NO 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% SANTIAGO 42% 47% 37% 33% 39% 36% 48% 75% 66% 60% 69% 50% TIERRA DEL FUEGO 22% 13% 17% 24% 43% 34% 2% 4% 9% 9% 8% 17% 102% 99% 101% 87% 100% 77% 97% 97% 129% 100% TUCUMÁN 110% 131% 102% 113% Cumplimiento por cuartiles Año Cuatrimestre Cuartil 2º 3º de 0% a 25% de 25% a 50% de 50% a 75% mas de 75% 11 3 4 3 9 6 1 5 2008 2009 1º 2º 2010 3º 1º 2º 2011 3º 1º Cantidad de provincias que alcanzaron cada cuartil 10 9 8 6 10 8 6 6 7 8 10 5 7 7 2 4 1 4 5 2 6 3 2 5 2 4 7 5 2º 3º 6 6 7 5 6 4 4 10 Promedios por Regiones Año Cuatrimestre Nacional Noa y Nea Centro y sur 2008 2009 2010 2011 2º 3º 1º 2º 3º 1º 2º 3º 1º 2º 3º 36% 63% 17% 37% 65% 17% 35% 61% 16% 32% 56% 16% 40% 65% 22% 37% 59% 23% 39% 73% 18% 48% 89% 23% 49% 86% 27% 50% 83% 30% 58% 90% 38% 95 VII 2º 2008 3º 1º 2009 2º 3º 1º 2010 2º 3º 1º 2011 2º 3º BUENOS AIRES 0% 3% 29% 8% 16% 16% 24% 60% 62% 89% 80% CABA NO NO NO NO NO NO 49% 53% 52% CATAMARCA 49% 51% 65% 59% 69% 76% 90% 85% 105% 102% 91% 77% CHACO 59% 60% 49% 71% 54% 82% 107% 92% 149% 121% 94% 85% CHUBUT 7% 25% 58% 47% 54% 65% 56% 58% 61% 67% 62% 51% CÓRDOBA 36% 38% 30% 33% 25% 46% 49% 48% 36% 63% 48% 41% CORRIENTES 91% 80% 98% 107% 91% 99% 102% 90% ENTRE RÍOS 16% 43% 45% 29% 30% 47% 35% 49% 60% 87% 99% 49% FORMOSA 78% 79% 84% 79% 71% 82% 85% 70% 104% 94% 88% 83% JUJUY 81% 89% 90% 97% 82% 95% 105% 101% 104% LA PAMPA 13% 72% 60% 63% 72% 61% 62% 66% LA RIOJA 1% 47% 46% 46% 44% 48% 94% 79% MENDOZA 37% 52% 72% 16% 12% 42% 24% 48% MISIONES 76% 65% 93% 108% NEUQUÉN 11% 38% 45% RÍO NEGRO 11% 55% SALTA 81% SAN JUAN SAN LUÍS 113% 100% 115% 103% 117% 118% 100% 75% 86% 89% 109% 110% 102% 31% 81% 87% 131% 123% 105% Promedio 35% 75% 100% 96% 65% 66% 46% 99% 112% 111% 99% 32% 38% 39% 46% 59% 48% 66% 81% 46% 52% 33% 42% 47% 46% 39% 37% 49% 50% 42% 74% 31% 25% 28% 60% 23% 64% 38% 77% 82% 53% 9% 7% 29% 48% 1% 1% 52% 60% 68% 48% 86% 37% 25% 36% 42% 58% 54% 78% 48% 64% 43% 65% 70% 53% SANTA CRUZ NO NO NO NO NO NO 0% 46% 39% 14% 99% 40% SANTA FÉ NO NO NO 13% 15% 37% 41% 37% 61% 31% 44% 35% SANTIAGO 61% 72% 85% 67% 58% 64% 77% 79% 91% 88% 101% 77% TIERRA DEL FUEGO 2% 55% 49% 59% 48% 49% 40% 48% 33% 58% 45% 44% TUCUMÁN 87% 80% 96% 90% 62% 90% 108% 93% 95% 93% 114% 109% 102% Cumplimiento por cuartiles Año Cuatrimestre Cuartil 2º 3º de 0% a 25% de 25% a 50% de 50% a 75% mas de 75% 10 3 2 6 3 5 9 4 2008 2009 1º 2º 2010 3º 1º 2º 2011 3º 1º Cantidad de provincias que alcanzaron cada cuartil 0 4 5 2 4 0 0 10 7 6 8 8 7 8 5 6 8 4 3 9 6 6 5 3 8 9 8 10 2º 3º 1 3 5 15 0 3 3 18 Promedios por Regiones Año Cuatrimestre Nacional Noa y Nea Centro y sur 2008 2009 2010 2º 3º 1º 2º 3º 1º 2º 40% 74% 14% 53% 72% 39% 60% 79% 46% 54% 79% 37% 49% 69% 35% 61% 85% 44% 60% 87% 44% 2011 3º 1º 2º 3º 66% 74% 82% 84% 85% 106% 104% 96% 54% 54% 69% 76% 96 2008 1º 2009 2º 1º 2010 2º 1º 2011 2º 3º 3º 3º 0% 0% 0% 0% 1% 2% 1% 15% 16% 20% 5% NO NO NO NO NO NO 0% 0% 0% 0% 0% 0% CATAMARCA 3% 5% 6% 5% 13% 12% 15% 22% 27% 22% 25% 14% CHACO 39% 44% 45% 42% 43% 33% 51% 56% 65% 69% 69% 50% CHUBUT 18% 27% 23% 37% 32% 34% 37% 40% 36% 43% 46% 34% CÓRDOBA 15% 17% 18% 13% 19% 17% 23% 31% 31% 27% 29% 22% CORRIENTES 17% 19% 18% 28% 16% 16% 13% 14% 23% 33% 28% 21% ENTRE RÍOS FORMOSA 0% 0% 0% 0% 0% 7% 9% 15% 22% 28% 34% 10% JUJUY 6% 3% 3% 25% 9% 7% 56% 62% 60% 59% 68% 33% 12% 9% 14% 0% 3% 8% 9% 18% 18% 10% 22% 11% LA PAMPA 11% 21% 20% 23% 21% 24% 29% 32% 36% 33% 35% 26% LA RIOJA 12% 11% 15% 24% 12% 11% 24% 18% 15% 7% 8% 14% MENDOZA 5% 10% 3% 11% 15% 23% 28% 13% 32% 29% 26% 18% MISIONES 44% 43% 40% 53% 54% 55% 56% 68% 81% 79% 74% 59% NEUQUÉN 0% 0% 0% 0% 4% 4% 6% 10% 13% 24% 32% 8% RÍO NEGRO 17% 22% 26% 21% 18% 16% 15% 8% 4% 2% 7% 14% SALTA 17% 17% 8% 23% 25% 27% 37% 43% 46% 43% 47% 30% SAN JUAN 0% 1% 3% 7% 3% 3% 7% 10% 3% 8% 7% 5% SAN LUÍS 0% 17% 17% 37% 28% 26% 39% 18% 26% 31% 47% 26% SANTA CRUZ NO NO NO NO NO NO 0% 0% 0% 16% 30% 9% SANTA FÉ NO NO NO 0% 0% 1% 1% 1% 0% 1% 0% 1% SANTIAGO 19% 19% 21% 16% 22% 19% 18% 29% 25% 29% 34% 23% TIERRA DEL FUEGO 22% 16% 23% 26% 21% 17% 8% 12% 12% 16% 23% 18% TUCUMÁN 70% 80% 91% 80% 75% 66% 99% VIII 2º 3º BUENOS AIRES 0% CABA 110% 128% 114% 112% Promedio 93% Cumplimiento por cuartiles Año Cuatrimestre Cuartil 2º 3º de 0% a 25% de 25% a 50% de 50% a 75% mas de 75% 18 2 1 0 17 3 0 1 2008 2009 1º 2º 2010 3º 1º 2º 2011 3º 1º Cantidad de provincias que alcanzaron cada cuartil 17 15 16 16 15 15 13 3 5 4 4 5 5 7 0 1 2 2 3 3 2 1 1 0 0 1 1 2 2º 3º 11 9 2 2 9 11 3 1 Promedios por Regiones Año Cuatrimestre Nacional Noa y Nea Centro y sur 2008 2009 2010 2011 2º 3º 1º 2º 3º 1º 2º 3º 1º 2º 3º 16% 25% 8% 18% 27% 12% 19% 27% 12% 21% 30% 15% 20% 29% 13% 20% 27% 14% 24% 39% 15% 26% 47% 14% 30% 53% 16% 31% 51% 19% 34% 53% 23% 97 2º 3º 1º 2009 2º 3º 1º 2010 2º 3º 1º 2011 2º 3º BUENOS AIRES 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 5% 16% CABA NO NO NO NO NO NO 0% 0% 0% 0% 0% 0% CATAMARCA 30% 30% 38% 34% 28% 2% 2% 33% 38% 40% 39% 29% CHACO 54% 53% 50% 45% 53% 50% 44% 48% 54% 56% 57% 51% CHUBUT 16% 26% 28% 35% 37% 33% 28% 31% 41% 47% 50% 34% CÓRDOBA 19% 22% 27% 15% 13% 28% 30% 32% 39% 30% 25% 25% CORRIENTES 46% 43% 42% 45% 38% 38% 37% 61% 75% 81% 73% 53% ENTRE RÍOS 0% 0% 0% 0% 0% 5% 14% 13% 12% 7% 0% 5% FORMOSA 22% 13% 45% 29% 26% 35% 46% 47% 37% 19% 68% 35% JUJUY 46% 44% 52% 39% 41% 41% 47% 57% 65% 68% 50% 50% LA PAMPA 8% 15% 21% 27% 26% 29% 30% 28% 39% 39% 38% 27% LA RIOJA 25% 24% 27% 28% 27% 26% 29% 31% 36% 35% 32% 29% MENDOZA 3% 7% 7% 14% 19% 23% 22% 19% 14% 6% 34% 15% MISIONES 77% 46% 58% 53% 39% 49% 37% 62% 73% 75% 65% 58% NEUQUÉN 0% 0% 0% 0% 1% 6% 9% 9% 9% 8% 17% 5% RÍO NEGRO 15% 19% 21% 20% 20% 24% 23% 16% 10% 4% 10% 16% SALTA 30% 34% 42% 38% 34% 41% 33% 22% 0% 24% 49% 32% SAN JUAN 2% 3% 7% 12% 16% 12% 19% 15% 16% 19% 21% 13% SAN LUÍS 0% 21% 25% 22% 23% 28% 45% 35% 33% 36% 41% 28% SANTA CRUZ NO NO NO NO NO NO 0% 0% 0% 0% 0% 0% SANTA FÉ NO NO NO 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 1% 0% SANTIAGO 51% 52% 44% 41% 52% 49% 51% 51% 53% 57% 57% 51% TIERRA DEL FUEGO 17% 21% 22% 21% 21% 21% 17% 29% 30% 30% 32% 24% TUCUMÁN 89% 76% 89% 69% 58% 82% 41% 67% 74% 73% 46% 69% IX 2008 Promedio 2% Cumplimiento por cuartiles Año Cuatrimestre Cuartil 2º 3º de 0% a 25% de 25% a 50% de 50% a 75% mas de 75% 12 5 2 2 12 6 2 1 2008 2009 1º 2º 2010 3º 1º 2º 2011 3º 1º Cantidad de provincias que alcanzaron cada cuartil 8 10 10 9 11 10 10 9 10 9 11 12 9 8 3 2 3 1 1 5 6 1 0 0 1 0 0 0 2º 3º 11 7 4 2 9 8 7 0 Promedios por Regiones Año Cuatrimestre Nacional Noa y Nea Centro y sur 2008 2009 2010 2011 2º 3º 1º 2º 3º 1º 2º 3º 1º 2º 3º 26% 49% 9% 26% 44% 13% 31% 51% 15% 27% 44% 15% 26% 41% 16% 28% 43% 18% 25% 38% 18% 30% 50% 17% 31% 52% 18% 32% 55% 18% 34% 56% 21% 98 2º 3º 1º 2009 2º BUENOS AIRES 42% 43% 55% 55% 64% CABA NO NO NO NO NO CATAMARCA 82% 77% 90% 91% CHACO 83% 84% 89% 75% CHUBUT 68% 100% 99% CÓRDOBA 38% 55% 38% CORRIENTES 80% ENTRE RÍOS 36% X 2008 3º 1º 2010 2º 100% 101% NO 84% 3º 1º 2011 2º 97% 59% 96% 100% 74% 100% 98% 95% 98% 95% 100% 102% 101% 102% 102% 101% 102% 69% 85% 89% 88% 99% 90% 98% 100% 96% 130% 129% 129% 129% 89% 101% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 98% 35% 32% 68% 38% 77% 37% 39% 45% 99% 99% 101% 101% 101% 101% 101% 101% 100% 101% 100% 101% 100% 99% 97% LA RIOJA 80% 88% 100% 94% 100% 100% 100% 100% 99% MENDOZA 44% 50% 94% 93% 75% 61% MISIONES 100% NEUQUÉN 0% 0% 0% 0% 0% 28% 79% 98% 78% RÍO NEGRO 76% 83% 64% 98% 56% 102% 101% 100% 100% 100% 58% 98% 100% 100% 97% 68% 100% 105% 103% 100% 100% 100% 103% 100% 123% 102% 100% 99% 90% 50% 63% 59% 61% 48% SALTA 73% 68% 63% 82% 90% 81% 88% 97% SAN JUAN 69% 92% 97% 51% 85% 43% 73% 99% SAN LUÍS 63% 48% 83% 78% 76% 78% 83% 89% SANTA CRUZ NO NO NO NO NO NO 97% SANTA FÉ NO NO NO 0% 0% 0% 41% SANTIAGO 101% 101% 99% 95% 100% 100% 100% 101% 101% 100% 103% LA PAMPA 101% 101% 101% 99% 100% 100% 100% 101% TUCUMÁN 95% 89% JUJUY 75% Promedio 99% 100% 101% 106% 101% 101% FORMOSA TIERRA DEL FUEGO 3º 101% 100% 100% 137% 100% 92% 100% 120% 78% 100% 100% 96% 96% 72% 103% 46% 76% 73% 100% 101% 87% 84% 86% 100% 64% 78% 83% 88% 95% 79% 100% 100% 100% 100% 56% 60% 99% 100% 101% 103% 50% 130% 100% 101% 100% 106% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 94% 89% 101% 104% 104% 100% 101% 101% 102% 102% 101% 101% 96% 101% Cumplimiento por cuartiles Año Cuatrimestre Cuartil 2º 3º de 0% a 25% de 25% a 50% de 50% a 75% mas de 75% 1 4 5 11 1 4 2 14 2008 2009 1º 2º 2010 3º 1º 2º 2011 3º 1º Cantidad de provincias que alcanzaron cada cuartil 1 2 2 1 0 0 0 2 2 1 3 2 1 0 2 4 3 3 3 1 2 16 14 16 15 19 22 22 2º 3º 0 0 0 24 0 0 2 22 Promedios por Regiones Año Cuatrimestre Nacional Noa y Nea Centro y sur 2008 2009 2º 3º 1º 73% 91% 59% 78% 93% 68% 83% 95% 74% 2º 2010 3º 1º 77% 80% 78% 95% 100% 97% 64% 66% 65% 2º 2011 3º 1º 2º 3º 87% 98% 95% 100% 97% 97% 105% 101% 103% 99% 81% 94% 91% 99% 96% 99 Anexo 10: Descargo del Auditado 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 Anexo 11: Análisis del descargo. Cuadro comparativo de Aclaraciones Previos, Observaciones, Descargo y Análisis del Descargo. 3.2 Tasa de mortalidad materno-infantil en la Argentina. Aclaraciones Previas Descargo Análisis del descargo La tasa de mortalidad infantil, que Citando el informe: “En este grupo etario (refiriéndose a El gráfico que el auditado acompaña mide las defunciones de los niños la población de 1 a 4 años) la tasa de mortalidad no se refiere a la “mortalidad infantil”, menores de 1 año, era de 16.8 por evidencia modificaciones significativas entre los años tal como la identifica la DEIS, cada mil nacidos vivos en la anteriores a la entrada en vigencia del Plan Nacer y los referida a los menores de 1 año. El República Argentina en el 2004… años posteriores.” comentario se orienta a que, en las Para el año 2010 la mortalidad de los menores de un año, en promedio había descendido a 11.9 El Plan Nacer comenzó su implementación en el año 2005, en las provincias del NEA y NOA, extendiéndose en el 2007 al resto del país. para el total del país… … Con el objeto de analizar en forma más abarcativa la población involucrada en el plan, … se incorporó la población de 1 a 4 años y las defunciones para el mismo intervalo. En este grupo etario la tasa de mortalidad no modificaciones significativas entre los años anteriores a la entrada en vigencia del Plan Nacer y disminución de la mortalidad en este perfil etario y si se lo hace para la que corresponde a los niños y niñas El Ministerio de Salud de la Nación, por medio de la evidencia aclaraciones previas, no se califica la los años posteriores. En el año 2004 esta tasa se ubicaba en 3.4 por cada mil, llegando a 3 en el año 2010. de 1 a 4 años. Dirección de Estadísticas e Información de Salud (DEIS), realiza anualmente un estudio que permite medir las Estadísticas Vitales. En ese sentido, los análisis realizados durante los últimos años indican que, en el Con el objeto de lograr una mejor exposición de la realidad se elimina la frase que califica la disminución: período de implementación del Programa, la tasa de “En este grupo etario la tasa de mortalidad infantil (TMI) ha disminuido sensiblemente mortalidad (reducción del 18%, durante el período 2004-2011), modificaciones significativas entre incluyendo una reducción del 47% (período 2004-2011) los años anteriores a la entrada en en la brecha entre las provincias pertenecientes al norte vigencia del Plan Nacer y los años argentino y el resto del país, dato de suma trascendencia posteriores”, para medir el progreso hacia una mejor cobertura pública exposición en salud para todo el país, garantizando una mayor variación. no evidencia manteniendose númérica de la dicha igualdad en el acceso al derecho a la salud en todo el territorio argentino. 118 Aclaraciones Previas Descargo Análisis del descargo En el gráfico que se expone a continuación puede observarse como los indicadores de mortalidad infantil en la República Argentina se han modificado positivamente en los términos señalados. Fuente de datos: Dirección de Estadísticas e Información de Salud (DEIS) – Gráfico de elaboración propia. 3.3.5 Financiamiento basado en resultados: Categoría 4 – Cápitas. Alaraciones Previas Descargo Análisis del descargo En cuanto al tema abordado en este punto, cabe mencionar que el 7 El período auditado en el presente de Febrero de 2013, el Programa recibió la certificación emitida por informe, expuesto en el punto 2.1, abarca el Instituto Argentino de Normalización y Certificación (IRAM) hasta el 31 de diciembre de 2011. Los bajo normas ISO 9001:2008, a partir de la implementación de un hechos posteriores a esta fecha serán Sistema de Gestión de la Calidad, respecto al proceso de analizados en próximas auditorías. transferencias capitadas a las provincias basadas en resultados sanitarios, modalidad consolidada por el Plan NACER y extendida ahora por el Programa SUMAR. El circuito financiero se basa en una dinámica no mencionada explícitamente en la descripción. Para contextualizar Mediante esta certificación, se acreditó la existencia de un mejor el programa se agrega el siguente procedimiento óptimo, formal y transparente de los procesos de parrafo: gestión y de implementación del Programa, que garantiza la calidad del proceso de asignación de recursos a las provincias para mejorar la cobertura pública en salud para todo el país. “El Plan Nacer puso en funcionamiento un circuito innovador de asignación de recursos, basado en los resultados 119 Alaraciones Descargo Previas Análisis del descargo Asimismo, otro hito destacable para el Programa, en cuanto al modelo de financiamiento basado en resultados, resulta el reconocimiento “Good Practice Projet Award” otorgado en el año 2011 por el Banco Mundial, conforme a la evaluación realizada por el Grupo de Evaluación Independiente entre todos los proyectos que se encontraban recibiendo financiamiento de dicho organismo, planificados por las provincias y alcanzados por el sub-sistema de Salud Pública de cada juristicción. El programa cuenta con un sistema de información nominalizado, que le permite identificar los beneficiarios, los establecimientos y las prestaciones brindadas.” a nivel mundial. Otros logros que corresponde destacar, vinculados a la gestión y ejecución del Programa, son los siguientes: Población bajo Programa: 1.957.407 beneficiarios nominados, inscriptos al Programa; lo que representa haber alcanzado la totalidad de la población objetivo materno infantil. Establecimientos de la red pública de salud con convenio: 7.208, que representan un 92% del universo. Establecimientos que se encuentran informatizados y descentralizados: más del 40% de los establecimientos con convenio, que permitió aumentar el nivel de reporte de prestaciones y ejecución de los recursos y disminuir los tiempos de envío de la facturación y la información sanitaria utilizando las nuevas herramientas disponibles, Total facturado por los establecimientos de salud por prácticas y módulos brindados a beneficiarios, financiadas por el Programa: $931.391.616 (a diciembre 2012). OBSERVACIONES 4.1.1 Categorías de inversión Observaciones Descargo Análisis del descargo a) La ejecución por línea de El Plan Nacer ha desarrollado desde sus inicios, La reasignación presupuestaria del 18 inversión continúa sin mantener la estrategias dirigidas a financiar todos los requerimientos de marzo de 2010 no modifica la proporción los de capacitación que las provincias han solicitado para asignación a la linea de inversion 3 – presupuestos iniciales de cada enriquecer y mejorar la ejecución del Programa. Se ha Capacitación-, establecida en que mantiene 120 un Observaciones Descargo Análisis del descargo préstamo, en las actividades de trabajado intensamente entre los equipos provinciales y presupuesto de u$s 7,2 millones y “capacitación”. el nacional, para establecer estrategias que potencien y una ejecución de u$s 2,64 millones, fortalezcan los distintos aspectos que integran el lo que representa el 37%, tal como Programa. fue observado. (Ver Tabla 4) .En Es válido mencionar, que toda planificación realizada para cinco años, en donde se realizan estimaciones iniciales, puede verse modificada conforme consecuencias se mantiene la observación. los resultados parciales observados por ser sobreestimada o subestimada en alguno de sus rubros. En tal sentido, en el transcurso del desarrollo de las distintas actividades que se han realizado en este marco, se pudo comprobar que habiendo cubierto las necesidades de capacitación en las provincias, existían fondos cuya utilización podía ser reasignado a otros rubros que requerían temporalmente un aporte financiero mayor. En esos términos, se procedió a realizar una reasignación de fondos pertenecientes a la Categoría “Capacitación”, hacia otras categorías que requirieron mayor financiamiento. b) Se redujeron significativamente En relación a esta observación, en primer lugar cabe Se los fondos asignados a cápitas para destacar que por tratarse de un modelo de retribución por observación. las provincias del centro y sur del resultados, no existen a priori asignaciones de tipo país. presupuestario destinadas desde el inicio para cada una de las provincias. Por el contrario, se realizan estimaciones que luego en la etapa de ejecución del cambia el copete de la b) El 58% del monto destinado a Cápitas del APL II, fue reasignado a Cápitas del APL I (11.5%) y a Cardiopatías Congénitas (46.5%). Programa podrán ser confirmadas o no, conforme al desempeño observado, que se corresponderá con la transferencia de recursos. De esta manera existen recursos que, conforme a la estimación global, se encuentran disponibles para la implementación del Programa y serán recibidos gradualmente por cada una de las provincias en función de los resultados obtenidos en la identificación e inscripción de la población objetivo y del cumplimiento de los indicadores sanitarios del Programa (denominados trazadoras). 121 Observaciones Descargo Análisis del descargo Contemplando lo anterior y a fin de garantizar la continuidad del financiamiento del Programa para todo el país hasta tanto se diera inició a la tercera fase de ejecución, que significó la implementación del Programa SUMAR como la ampliación del Plan Nacer, se decidió incorporar a las provincias del NOA y NEA como elegibles para el Convenio de Préstamo 7409-AR. En virtud de lo expresado se advierte que no se ha producido una reducción de los fondos para las provincias del Centro y Sur del país. c) El monto inmovilizado en los El Plan Nacer, en su implementación, implicó el El período auditado abarca hasta el saldos bancarios de las cuentas desarrollo de mecanismos novedosos basados, entre otros 31 de diciembre de 2011. Los hechos provinciales y la cuenta especial aspectos, posteriores afectada al módulo de CC resulta retribución elevado. establecimientos la existencia de un financiamiento en la retribución por resultados. por resultados significo para Esta los adicional, potencial, dependiente de la cantidad y la calidad de las prestaciones brindadas, registradas y serán evaluados en futuras auditorias. El auditado en su descargo analiza los fondos disponibles en las cuentas bancarias en dos categorias: reportadas. De esta manera se observaron mejoras de diferentes niveles según los establecimientos de salud. En Saldos en cuentas Provinciales: la medida que los establecimientos participantes pudieron El tablero de comando implementado ir adaptando sus prácticas profesionales y administrativas por a los estándares de calidad y cobertura promovidos por el períodos posteriores al analizado, Programa, esto significó la transferencia de recursos considera como Reserva Técnica mayores desde las cuentas capitas provinciales. adecuada En ese sentido la evolución ha sido progresiva y el programa, el vigente 20% para de las transferencias. ascendente, lográndose a través de la implementación de La Tabla 11 muestra que, las diversas herramientas estratégicas en 2012, porcentajes provincias de ejecución de fondos superiores al 80%. Este mantienen en conjunto un promedio porcentaje refleja un grado de ejecución altamente de 34% de fondos inmovilizados satisfactorio. Debe contemplarse que tasas mayores relativamente cercanos al standard. podrían generar situaciones de desfinanciamiento que El resto del país, para el año 2011, se conllevarían riesgos considerables en la implementación aleja del Programa, ya que debe existir una reserva técnica promedio disponible para la sustentabilidad de la gestión de los inmovilizados. de NOA y considerablemente de 56% de NEA con un fondos 122 Observaciones Descargo Análisis del descargo Seguros Provinciales de Salud. Saldo de la cuenta CC: Cabe destacar que entre los requisitos de ingreso al Programa SUMAR (ampliación del Plan Nacer), se establecieron pautas mínimas de cumplimiento de ejecución de fondos por parte de las provincias, El auditado reconoce la existencia de fondos acumulados, motivo por el cual decide suspender las transferencias en septiembre de 2011. decantando este requerimiento en un incentivo directo dirigido a perfeccionar y aumentar los esfuerzos en pos de mantener los fondos en constante flujo hacia los En consecuencia, se mantiene la establecimientos de salud. Asimismo, el Programa ha observación. priorizado entre sus objetivos para el año en curso, continuar trabajando con las distintas jurisdicciones a fin de mejorar y perfeccionar los circuitos de utilización de fondos, a fin de volverlos cada vez más eficaces. Por otra parte, en el año 2010, con la misión de profundizar los resultados en el descenso de la tasa de mortalidad infantil, se incorporó al Programa la cobertura de cirugías de cardiopatías congénitas. Esta ampliación tuvo como fin abordar la atención integral de las cardiopatías congénitas que constituyen la principal causa de mortalidad infantil difícilmente reducible. De esta manera, y en conjunto con el Programa Nacional de Cardiopatía Congénitas del Ministerio de Salud de la Nación, se procura una solución integral que elimine las causas que ocasionan listas de espera y producir una mejora sustentable en la calidad de atención de estas patologías. Además se busca garantizar una atención integral, independientemente del lugar donde nazcan o residan, para todos los niños/as de nuestro país con cardiopatías congénitas y sin obra social. El mismo implicó una fuerte apuesta a la regionalización y racionalización del sistema de salud. Previo a su implementación, el Ministerio de Salud de la Nación evaluó la situación de los servicios de cirugías cardiovasculares del país, acción que permitió en distintas etapas seleccionar e incorporar a los 123 Observaciones Descargo Análisis del descargo establecimientos que pudieran integrar la red. En concreto, se identificaron 17 centros cardiovasculares tratantes de alta complejidad de todo el país, actualmente integrantes de la red de Cardiopatías Congénitas, habiéndose conformado la primera Red Federal Pública de Alta Complejidad. Todo la puesta en marcha del Programa implicó además, una tarea exhaustiva, que requirió la firma de documentos logrando confluir las voluntades de las veinticuatro jurisdicciones de todo el país. Hoy en día, estos centros se encuentran activamente brindando, reportando y facturando las prestaciones brindadas a la población beneficiaria, coordinada por un Centro Nacional con un enfoque regional. Entre los logros obtenidos a través de la implementación del Programa Nacional de Cardiopatías Congénitas, pueden mencionarse: Entre el 2010 y 2012 se han operado más de 3.900 niños/as sin obra social en Hospitales Públicos de máxima complejidad, con prestaciones que satisfacen todas las exigencias de calidad y se ha registrado un aumento de más del 40% en el número de niños/niñas diagnosticados oportunamente. Reducción de la lista de espera en un 80% con respecto a la existente en el 2003. El Hospital Garrahan de la Ciudad de Buenos Aires logró reducir los tiempos de espera de 12 a 3 meses. El Hospital de Niños de Córdoba logró aumentar la sobrevida de los niños/as operados de 84,5% a 95,3%, y reducir la mortalidad por esta patología de 15,5% a 4,7%. El Hospital Sor María Ludovica de la provincia de Buenos Aires logró aumentar la sobrevida de los niños/as operados de 90% a 97%. Se redujo la mortalidad por esta patología de 17,3% a 4,3%. 124 Observaciones Descargo Análisis del descargo A principios del año 2012 el Programa Nacional de Cardiopatías Congénitas a través del Plan NACER, ha implementado el Sistema Integrado de Información Sanitaria Argentino (SISA) para la gestión de los pacientes con cardiopatías congénitas. La implementación significó, al mes de octubre de 2012, la superación de las 3.500 denuncias de pacientes en este sistema, lo cual se traduce en 3.500 niños/as registrados, con mejor seguimiento y mejor calidad de vida. Cabe agregar, respecto a la cuenta perteneciente al Fondo de Reaseguramiento Solidario (FRS), destinada a financiar la cobertura de Cardiopatías Congénitas en el marco del Programa SUMAR, que se han transferido a los centros cardiovasculares tratantes, a diciembre de 2012, un total de $39.573.557 en concepto de 2.130 prestaciones y/o módulos de atención de cardiopatías congénitas brindados a los beneficiarios del Programa. Por último, es importante señalar que en septiembre de 2011 se suspendieron las transferencias al FRS, atento a que los fondos acumulados resultaban suficientes para financiar el programa durante un plazo medianamente prolongado, originalmente siendo se que la ejecución encontraba estimada aumentando progresivamente, pero a un ritmo todavía menor al planificado. De este modo, se destinaron los fondos al financiamiento de las cápitas del paquete materno infantil. 4.1.2 Co-financiamiento provincial Observaciones Los porcentajes de Descargo co- financiamiento provincial de las Análisis del descargo El Plan Nacer, desde sus inicios, se planteó como El auditado alude que el logro del objetivo objetivo el poder generar un esquema de de sustentabilidad 125 del Observaciones Descargo Análisis del descargo cápitas se mantuvieron en el 30% sustentabilidad a largo plazo en las provincias PISMIP, a traves de los presupuestos para el quinto y sexto año de participantes, a fin de permitir concretar objetivos provinciales, se alcanzaría a la ejecución del APL 1 y APL 2. progresivos y de forma creciente. finalización del Programa Sumar, En ese marco, la Nación comprendió que al plantearse la que si bien constituye la continuidad posibilidad de una ampliación del Programa, y siendo en el tiempo del Plan Nacer, abarca clave el mantenimiento del rol de rectoría que había otra población objetivo, financiado mantenido desde los inicios del mismo, en pos de con otro préstamo del mismo banco. profundizar y sostener los resultados obtenidos hasta ese momento, resultaba indispensable continuar sosteniendo un porcentaje mayor de financiamiento por parte del Se mantiene lo observado. Ministerio de Salud de la Nación. En ese sentido, uno de los logros que se han podido sostener a través de los años, y que demuestra el esfuerzo institucional que ha implicado la implementación del Programa, es el hecho de que las veinticuatro jurisdicciones han podido sustentar el cofinanciamiento provincial pactado con la Nación. Esta situación implica el acuerdo y la decisión provincial de invertir recursos locales para sostener un esquema novedoso de financiamiento por resultados. Es dable mencionar que las provincias participantes han realizado aportes de fondos propios por un total de $192.798.993 ($94.351.458 correspondiente a las provincias de Fase I y $98.447.535 correspondiente a las de Fase II). Asimismo, el Programa a partir del inicio de su tercer fase de ejecución ha previsto la creación de un Fondo de Reaseguramiento Solidario para Enfermedades Catastróficas, que resultará el continuador del Fondo de Reaseguramiento Solidario para Cardiopatías Congénitas, destinado al financiamiento de la atención de un conjunto de prestaciones y módulos de alta complejidad, seleccionados por su alto costo y baja incidencia. La conformación de este Fondo cumple con el objetivo de garantizar la cobertura de esta atención para los beneficiarios de todas las jurisdicciones por igual. 126 Observaciones Descargo Análisis del descargo Por último se destaca también como parte de la estrategia para garantizar la sustentabilidad del Programa, se encuentra previsto que esta nueva fase será financiada por tres diferentes fuentes, considerando que además de los fondos correspondientes al Convenio de Préstamo BIRF 8062-AR, se encuentran destinados al Programa fondos provenientes del tesoro nacional y de los aportes provinciales. 4.2.1 Controles efectuados por la UEC Observaciones a) La Descargo documentación suministrada por la UEC no es completa no permitiendo corroborar la realización de controles sistemáticos sobre las actividades de capacitación incluidas en los Análisis del descargo El Plan Estratégico de Asistencia Técnica y Capacitación (PEATyC) se compone del conjunto de proyectos y actividades consensuados entre las provincias y la Nación. La herramienta posee el propósito de trabajar con las particularidades e individualidades provinciales para mejorar y potenciar el desarrollo del Programa. Esta herramienta utilizada para la planificación, se conforma de dos componentes que pueden ser diferenciados en tanto el PEATyC. El período auditado abarca hasta el 31/12/2011. Las afirmaciones de mejora en la documentación que respalda la actividad de control que la UEC realiza sobre los procesos de capacitación incluidos en el PEATyC se refieren al año 2012, y por lo tanto serán auditadas oportunamente. proyecto tenga una finalidad de capacitación o bien resulte de b) El grado de ejecución de las actividades de capacitación comprometidas no ha podido ser evaluado. una necesidad concreta de la contratación de consultores como asistencia técnica para proyectos determinados. Se mantienen las observaciones. Es importante remarcar que el Plan Nacer es un programa federal, y como tal, el PEATyC es una herramienta destinada a que las provincias, junto a la Nación, puedan decidir, desarrollar y trabajar sobre sus necesidades puntuales. En ese sentido, cada provincia plantea el proyecto con su temática, selecciona el recurso humano y controla el cumplimiento del mismo. La UEC cumple un rol de tutor y/o guía. Uno de sus objetivos es orientar en el diseño y armado de los documentos en cada uno de los puntos específicos que correspondan. Asimismo, se verifica que la temática seleccionada por la provincia esté alineada con las temáticas priorizadas por el Programa. La UEC, realiza el control de cada uno de los 127 Observaciones Descargo Análisis del descargo PEATyC, midiendo el grado de ejecución de cada uno de los proyectos que lo componen. Es dable mencionar que la UEC ha verificado los productos que se han concretado y desarrollado con éxito en las provincias, contando con toda la documentación de respaldo correspondiente a las contrataciones de consultores y los productos presentados por los mismos, en cumplimiento de la normativa vigente del Programa para tal fin. En relación a la documentación de las capacitación realizadas a partir del año 2012 se ha progresado en la documentación de las mismas a fin de poder identificar detalladamente la fecha y lugar de realización, participantes, disertantes, y el programa de las capacitaciones brindadas, enriqueciendo a través del monitoreo y tutoría las futuras a realizarse, reflexionando sobre los resultados y potencialidades en el ámbito de la capacitación y la asistencia técnica. c) La capacitación brindada desde la UEC sólo se orientó a los efectores. No se ha incluido, hasta el momento de la realización de esta auditoría, acercamiento beneficiarios. ningún a los En este caso, resulta interesante establecer una distinción respecto a la población objetivo del Programa y el grupo objetivo de las actividades de capacitación. Los principales destinatarios de las capacitaciones impartidas Las aproximaciones al beneficiario que el auditado detallan se realizaron en la órbita del Programa Sumar, que seran auditadas oportunamente. por el Programa son los equipos de salud de los efectores y esto obedece a que, para poder alcanzar los objetivos del Programa, la estrategia implementada implica necesariamente Se mantiene la observación. una modificación de la forma en la que se desempeña el sistema de salud. En otro porcentaje, también se trabaja con el equipo integral de la UEC, los equipos de gestión de las UGSP, autoridades y equipos técnicos nacional, provincial y municipal, referentes, actores comunitarios y la comunidad misma. El objetivo primario de las capacitaciones es contribuir a optimizar la gestión del Programa, para lo cual es indispensable hacer foco en el trabajo con las provincias y sus efectores, trabajando de este modo con los actores claves del sistema de salud. Desarrollar tanto actitudes como destrezas, crecimiento personal y profesional en los trabajadores de estos establecimientos permite que desempeñen su trabajo con 128 Observaciones Descargo Análisis del descargo mayor eficacia y calidad. A partir del año 2012, y dentro de las contribuciones realizadas para enraizar uno de los conceptos claves del Programa (el acceso al Derecho a la Salud), se ha lanzado el programa SUMARte. El mismo se encuentra destinado a toda la comunidad, promoviendo un mejor y mayor acceso a las prestaciones del sistema de salud e involucrando a la comunidad en sus derechos, a partir de talleres de salud basados en técnicas creativas, lúdicas y participativas. Asimismo, cabe destacar también que a partir de febrero de 2012 se puso en marcha una innovadora herramienta de capacitación a distancia a través de la web. Este nuevo instrumento de gestión del Programa SUMAR posibilita el acceso a la actualización de conocimientos propios del sistema de salud, permitiendo a los usuarios elegir sus propios horarios independientemente de su ubicación geográfica, siempre y cuando tengan acceso a Internet. El Programa de Capacitación a Distancia o e-learning está dirigido a todos los equipos de los establecimientos públicos de salud. También forma parte de sus destinatarios, los equipos de los Ministerios, Secretarías, Direcciones y Programas nacionales y provinciales, con perfiles acordes a cargos directivos, profesionales de la salud, administrativos, técnicos y todos aquellos que se relacionen con las temáticas abordadas. La capacitación a distancia es una de las opciones que actualmente se utiliza para atender la necesidad de educación continua y de llegada masiva, promoviendo a su vez la equidad e inclusión a través del acceso a la educación y al conocimiento. Los cursos abordan temáticas propias del Programa y su funcionamiento, tales como inscripción, facturación, control de gestión y nomenclador, entre otros. Además estos cursos autoadministrados desarrollan temáticas relacionadas con otros programas del Ministerio de Salud con los cuales trabaja coordinadamente el Programa SUMAR, como el Programa Nacional de Control de Enfermedades 129 Observaciones Descargo Análisis del descargo Inmunoprevenibles, el Programa Nacional de Cardiopatías Congénitas, el Programa Nacional de Salud Integral en la Adolescencia, entre otros. Cabe mencionar que la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) ha declarado al Programa de Capacitación a Distancia del Plan NACER, que forma parte del Programa SUMAR, de interés científico para los profesionales iberoamericanos de la salud. Además, se ha ofrecido a difundir el Programa en las publicaciones de SIIC y en los medios especializados y masivos relacionados con dicha institución. Además, el Programa organizó durante el mes de marzo de 2012 el Programa de Capacitación “Flagship en Argentina” sobre fortalecimiento de los sistemas de salud y financiamiento sostenible. Participaron más de 100 referentes de salud de todo el país entre Ministros, Secretarios, Coordinadores provinciales del Plan NACER, ahora Programa SUMAR, y equipos técnicos de salud. El mismo fue dictado por prestigiosos académicos de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard, con destacada experiencia en la gestión pública de gobierno y agencias internacionales. El curso “Flagship” es una herramienta integral de aprendizaje del más alto nivel, que a partir de módulos específicos permite examinar la base teórica y práctica para la gestión de los sistemas de salud en ámbitos diversos, como la financiación de la salud, los sistemas de pago, los diseños institucionales, cambio organizacional, la regulación y el comportamiento de los establecimientos, entre otros. Desde su inicio, cerca de 20 mil personas pertenecientes a 65 países de todas las regiones del mundo han participado del curso “Flagship”. En Argentina esta herramienta integral de aprendizaje del más alto nivel, permitió capacitar a más de 100 responsables de la formulación de políticas del sector salud de todo el país. La capacitación se dictó con dos modalidades diferentes: un curso Ejecutivo dedicado exclusivamente a Ministros de Salud Provinciales, durante 2 días, y un curso Completo destinado a otras autoridades y referentes de los Ministerios de Salud 130 Observaciones Descargo Análisis del descargo Provinciales (Coordinadores Plan NACER, Secretarios de Salud o Directores Provinciales), durante 5 días. Cabe mencionar, asimismo que en noviembre de 2009, el Gobierno Nacional con el propósito de potenciar el alcance de su política de protección social decidió coordinar la estrategia de promoción de resultados en salud del Plan Nacer con la Asignación Universal por Hijo (AUH) y luego (2011) con la Asignación por Embarazo para Protección Social (AxE). Ambas son políticas de transferencias que establecen corresponsabilidades y que, entre otros, incorporan requisitos de utilización de servicios de salud e inscripción en el Plan Nacer como condición para las transferencias a los hogares. En este sentido durante el 2012 se ha mantenido una mesa de diálogo permanente con ANSES para promover la inscripción de los niños y especialmente de las embarazadas en el Plan Nacer. A lo largo del año, se han intensificado los operativos “Desafío Inclusión” con el objetivo de acercar la seguridad social a espacios de recreación y esparcimiento, en donde a través de oficinas itinerantes se acercan los derechos y beneficios a más beneficiarios de todo el país, y se ha implementado la campaña “ANSES va a los Hospitales”. Esta iniciativa apunta a facilitar el acceso de las embarazadas a la Asignación Universal por Embarazo y al Plan Nacer con la instalación de un stand de atención, en una primera etapa, en las maternidades de San Miguel de Tucumán, el Hospital Perrando (Chaco), el Hospital Vera Barros (La Rioja), el Hospital Materno Neonatal (Misiones), el Hospital Regional de Santiago del Estero y el Hospital Pablo Soria (Jujuy). A su vez, se trabajó con el Programa Integradores de la ANSES realizando inscripciones y difundiendo el Plan NACER y el Programa SUMAR en diferentes barrios de Capital Federal y del conurbano bonaerense. A tres años de la puesta en marcha de la AUH y la AxE millones de argentinos y argentinas mejoraron sus condiciones de vida, y a nivel sanitario ya se visualizan algunos resultados 131 Observaciones Descargo Análisis del descargo concretos que se traducen en más niños/as y embarazadas con controles de salud al día y esquemas de vacunación completos. Algunos resultados obtenidos a partir de este trabajo coordinado son: 230 mil niños y niñas ingresaron a la Asignación Universal por estar inscriptos en el Plan Nacer. Con las Asignaciones se incrementó un 50% la inscripción de los niños/as en el Plan Nacer y un 14% la de embarazadas. Con la Asignación Universal por Hijo aumentó un 12% el número de niños/as con controles de salud completos. 4.2.2 Comunidades Originarias: Observaciones a) La Descargo metodología de identificación de la población indígena, inscripción, al momento resulta de la insuficiente para cumplir con el objetivo de inclusión. La metodología de identificación de la población indígena, ha sido evaluada en diversas etapas de análisis, entendiéndose dentro de un contexto de política de promoción de derechos, no discriminatoria y plural. Efectivamente, mediante este sistema, se promueve la autoidentificación, a fin de cumplimentar con diversa normativa y declaraciones internacionales en la materia, que promueven el derecho colectivo e individual de los pueblos indígenas de mantener y desarrollar sus propias Análisis del descargo La observación apunta a que el criterio de autodefinición como indigena, al momento de inscribirse en el plan, deberia complementado ser con otras actividades, para poder cumplir con el objetivo de que la política sanitaria sea inclusiva de la comunidad indigena. características e identidades, comprendiendo en esto el derecho a identificarse a sí mismos como indígenas y a ser reconocidos como tales. Corresponde indicar que es este criterio ha sido el sostenido por la Nación, en tanto la Argentina ha votado positivamente y ratificado convenios internacionales que sostienen la postura enunciada; así pueden mencionarse El hecho de que, en el CGA 2013, se haya agregado indicadores, especificamente dentro las de los prestaciones brindadas a las comunidades indigenas denota una evolución hacia la integración. la “Declaración de las Naciones Unidas sobre los Los aspectos destacados por el derechos de los pueblos indígenas” y el Convenio N° 169 auditado corresponden a períodos de la Organización Internacional del Trabajo sobre posteriores al cierre de las tareas de 132 Observaciones Descargo Análisis del descargo “pueblos indígenas y tribales en países independientes”. campo, que serán analizados en Asimismo, resulta oportuno destacar que la auto próximos informes. identificación de los beneficiarios como pertenecientes o descendientes de los pueblos originarios, se promueve en el marco de una estrategia integral desarrollada por el Se mantiene la observación. Programa que contempla esta forma de identificación, mientras que al mismo tiempo prepara y predispone a los equipos de salud para generar un ambiente no expulsivo, que reconoce la diversidad e intenta adaptar sus prácticas a las diferentes necesidades. En este sentido entre otras acciones, desde el Programa se realizan capacitaciones, se publican y distribuyen los fascículos de la Guía Metodológica de Capacitación Intercultural, se participa de encuentros y convenciones vinculadas a la prácticas de salud desde una perspectiva intercultural. Además algunas de estas se encuentran vinculadas directamente con los Planes con Pueblos Indígenas y los Planes Estratégicos de Asistencia Técnica y Capacitación. Por otra parte cabe destacar que además, a partir de las acciones de ajuste de diseño implementadas en esta tercera fase de implementación, se ha puesto en marcha un sistema de transferencias capitadas, denominado Cobertura Efectiva Básica (CEB), que vincula en forma directa la inscripción con la provisión de una práctica de salud en un tiempo determinado. En particular, como parte de la estrategia integral mencionada y a partir del Compromiso Anual 2013 que es el plan de acción acordado para el año entre la Nación y a cada una de las provincias, se estableció un indicador especifico de CEB para la población objetivo indígena, que tiende a contribuir al estimulo de la oferta del sistema de salud orientada en forma particular a la atención de esta población. b) No se modificaron la definición ni las pautas para considerar Al momento de definirse la trazadora X, debió resolverse la disyuntiva de que un indicador sobre pueblos originarios abarcara a las 24 jurisdicciones, aun cuando Se mantiene la observación. 133 Observaciones cumplida “inclusión indígena”. la trazadora de la Descargo X Análisis del descargo de no todas las provincias contaran con población indígena. población La definición operativa que se construyó intentó ser compatible con este requisito sin perjudicar a aquellas jurisdicciones donde no se identificaran comunidades originarias. En ese sentido, y entendiendo que la interculturalidad no puede abordarse únicamente a distancia, se han realizado numerosas capacitaciones, talleres y reuniones para complementar este esfuerzo. A tal fin, se detallan algunas de las actividades de capacitación presencial más relevantes que se han realizado a fin de enriquecer los contenidos difundidos en los módulos de interculturalidad: Taller: “Pueblos indígenas y Plan Nacer: construyendo una relación intercultural". Alcance: Nacional. 21 talleres, 535 capacitados. 2010. Taller: "Salud sexual y reproductiva". Alcance: Jujuy. 4 talleres, 60 capacitados. 2011. Taller: “La dimensión intercultural en el proceso de salud-enfermedad-atención”. Alcance: Salta. 1 taller de 3 jornadas. 100 participantes. 2011. Encuentros “Sobre cuidados materno infantiles” y “Sobre el ejercicio del derecho a la salud de poblaciones indígena.” Alcance: Santiago del Estero. 76 encuentros, 375 capacitados. 2012. Talleres: "Charla de identificación de necesidades de Pueblos Indígenas", "Derechos de Pueblos Indígenas", e "Importancia del control prenatal para usuarios/as indígenas". Alcance: Formosa. 24 talleres, 201 capacitados. 2012. Exposición intercultural dialogada: del “II NOA”. Jornadas Alcance: de NOA. salud 300 capacitados. 2012 Por otra parte, se aclara que en la nueva matríz de trazadoras, que corresponde al Programa SUMAR, a partir de un análisis que permitió identificar nuevos 134 Observaciones Descargo Análisis del descargo indicadores y reformular algunos de los existentes, con una mayor exigencia, se ha desestimado la utilización de este indicador para la tercera fase de ejecución. c) La falta de definición de la “población objetivo originaria”, no permite inclusión medir el alcanzado grado por de el programa en la inscripción de beneficiarios indígenas. La población indígena elegible para el Plan Nacer ha debido ser calculada Complementaria de en Pueblos base a la Indígenas Encuesta 2004-2005 (ECPI). La misma, siendo novedosa, ha tenido ciertas dificultades metodológicas, que se han traducido en los resultados que se han obtenido de la misma. Dentro de las más relevantes podemos mencionar: Es una encuesta y no un censo, lo que ha brindado población estimada únicamente. Se calculó en base a etnias y no a provincias, lo que a los fines del Plan Nacer ha dificultado obtener un El Programa utilizado, reconoce para haber establecer la estimación de la población indígena, el censo del INDEC del año 2001 y la ECPI 2004-2005, para elaborar el documento denominado “APL I y II apéndice IV Cuerpo Principal – MPPI” (Marco de Planificación con Población Indígena) del año 2006. Esta documentación, en versión digital, se acompañó al descargo. cálculo real de las poblaciones elegibles en cada jurisdicción. A pesar de lo mencionado, el Programa ha trabajado con la ECPI y ha logrado calcular una población objetivo aproximada, que fue incluida en el anexo 2 del Marco de Planificación con Población Indígena del año 2006. De este modo, se ha podido medir el grado de inclusión alcanzado en el Programa en la inscripción de beneficiarios indígenas. Asimismo, a partir del año 2013, el Programa diseñó un indicador específico de Cobertura Efectiva Básica para Pueblos Indígenas, que se encuentra descripto en el punto a) de este mismo apartado. El documento contiene información parcial de la cantidad de personas u hogares pertenecientes a comunidades indígenas. En el cuadro “Población estimada perteneciente a Pueblos Originarios sobre la base del total de hogares donde al menos una persona se reconoció perteneciente o descendiente de un pueblo indígena” detallan los datos de sólo 7 provincias de las 14 pertenecientes al APL II. Según surge de la Tabla 14: Población originaria incluida como beneficiarios del Plan. del informe, las 24 provincias Argentinas cuentan con Población Originaria Beneficiarios del plan en el período 2009-2011. Esta información resulta insuficiente para determinar la población objetivo de este estrato de 135 Observaciones Descargo Análisis del descargo beneficiarios Se mantiene la observación d) No se han podido constatar las acciones adelante que la para UEC lleva controlar las actividades incluidas en el PPI por El Programa acompaña, por medio su equipo nacional y de los equipos provinciales, la ejecución de actividades en las provincias de manera presencial o a distancia por Los nuevos mecanismos que el programa se encuentra diseñando, serán auditados próximamente. lo que se cuenta con fotos y registros fílmicos, listas de participantes y otros documentos o productos (afiches o cada provincia. spots) que dan cuenta de la realización de las actividades Se mantiene la observación. planificadas. Asimismo, es preciso mencionar que las actividades con pueblos indígenas muchas veces se han llevan a cabo en contextos informales que no han permitido obtener registro completo de las mismas. En ese sentido, a partir del año 2012 el Programa se encuentra diseñando mecanismos que permitan registrar más detalladamente las actividades realizadas. 4.3.1 Cobertura medida a través de las trazadoras del programa Observaciones 1|-a) El cobertura porcentaje general de Descargo de las trazadoras, continúa siendo bajo. Conforme a lo observado por medio del Programa en función de la información sanitaria producida por los establecimientos de salud de cada una de las jurisdicciones, es correcto afirmar que la evolución de los indicadores sanitarios medidos ha resultada Análisis del descargo El auditado reconoce una deficiencia en los procesos para reportar “…los logros sanitarios efectivamente alcanzados…”. altamente positiva. Así, puede verse en los gráficos que se acompañan a continuación la evolución del esfuerzo sanitario para las provincias de ambas fases, en los cuales puede verse claramente como desde el inicio de la implementación del Programa éste ha ido aumentando, Estos son los datos necesarios para elaborar las trazadoras que el programa definió para medir cobertura. impactando positivamente en la situación de salud de la población El análisis se realizó para el a cargo del Programa. período que va desde el 2º C 2008 hasta el 3º C 2011 por trazadora en la Tabla 16, y por 136 Observaciones Descargo Análisis del descargo provincia, según las regiones en que se dividió la ejecución del préstamo, en la Tabla 17. Si bien se reconoce el crecimiento habido, no sólo desde el inicio del programa, sino también en el período 2008-2011, se considera que para un programa próximo a finalizar (resta algo mas de un año de ejecución) haber alcanzado el 68% de cobertura en el 3º C 2011, es bajo. Desagregando el análisis en las regiones se observa una notoria disparidad entre NOA y NEA con 87% y el resto de país con 54%. Para exponer lo observado de Por otro lado, durante la Evaluación de Medio Término del Plan forma mas ecuánime se cambia Nacer, realizada en el segundo semestre del año 2011, se identificó el titulo de la obsevacion por el que la medición de resultados sanitarios a partir de los datos siguiente: reportados para el cumplimiento de trazadoras evidenciaba una deficiencia de los sistemas de salud en lo referente al reporte de los logros sanitarios efectivamente alcanzados. Los niveles reportados en la mayoría de las jurisdicciones se encontraban por debajo de los niveles medidos mediante relevamientos estadísticamente representativos en distintas fuentes (Encuestas de Condiciones vida, Línea de base del Plan Nacer, ENNYS). El a) Si bien el crecimiento en el nivel de cobertura medido por las trazadoras es visible, los logros no alcanzan la madurez esperada para el ciclo de vida en que se encuentra el programa. análisis de las deficiencias en esa capacidad de reportes realizado por los equipos de la UEC y las provincias identificó la posibilidad de generar planes de acción específicos con un fuerte acompañamiento de la UEC a los equipos provinciales para mejorar la capacidad de reporte y que éstos puedan dar cuenta de los desempeños sanitarios alcanzados. 137 Observaciones Descargo Análisis del descargo A continuación se señalan las principales líneas de acción llevadas a cabo: ACCIONES PREVISTAS Referidas a revisiones del diseño del Programa Re-definición operativa del indicador “Proporción de población elegible inscripta voluntariamente al programa en 15 provincias” Rediseño de la trazadora VIII -Proporción de niños menores de 1 año elegibles, con cronograma completo de controles y percentiles: Redefinición de intervalos de controles Redefinición de datos exigibles para la validez del reporte Especificación e incorporación de Fuentes de Información auditables en la medición de trazadoras: Ejemplo: Sistema de Información Perinatal (SIP CLAP) para trazadoras de parto Redefinición de los tiempos de presentación y medición de los indicadores medidos en la matriz de trazadoras: De 40 a 60 días Redefinición de la forma de trabajo de la ACE: Aviso a la UEC, UGSP y Efectores de la lista de Efectores a auditar con 72 horas hábiles de anticipación Mejora en el diseño de los informes (mayor desagregación de las causas de débitos) Acciones destinadas a reforzar las estrategias de planificación y monitoreo Definición de efectores de Alto Impacto: Definición de metas de Efectores de AI Monitoreo y seguimiento de desempeños de Efectores de AI Profundización de análisis y asistencia técnica a las provincias respecto del rol estratégico de la herramienta de precios de las prestaciones en la implementación de los SMIPs: 138 Observaciones Descargo Análisis del descargo Capacitación integral respecto del rol estratégico de los precios en la definición de la política instrumentada por el Programa Capacitación integral sobre planificación de producción por parte de los establecimientos y su coordinación con instancias institucionales superiores Acciones relacionadas a acelerar los procesos de búsqueda de resultados Visitas a las provincias: búsqueda conjunta de estrategias de mejora de desempeños y formalización de acuerdo de planes de acción Encuentros Regionales: modalidad de trabajo conjunto entre un grupo reducido de provincias Conferencias telefónicas con equipos provinciales: modalidad de trabajo conjunto entre un equipo de la UEC y los equipos provinciales Es importante mencionar, que a través de estas herramientas se ha progresado perceptiblemente en relación al cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Proyecto (ODP), indicadores acordados con el Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento (BIRF) al momento de firma del Convenio de Préstamo a fin de medir el impacto del Programa. En particular respecto a la observación y el análisis de la información que la sustenta, cabe aclarar que la metodología de análisis que se concentra en el desempeño promedio de los diez indicadores de trazadoras en algún punto del tiempo no es adecuada ya que éstos se refieren a desempeños sanitarios que en su mayoría no están correlacionados entre sí. De lo anterior se desprende que no es posible realizar un análisis de desempeño global promediando las tasas de cobertura de las 10 trazadoras para un punto en el tiempo (este tipo de análisis no tiene posibilidad de dar respuestas a preguntas de interés a nivel provincial ni a nivel país). Asimismo, las trazadoras del Programa son instrumentos para promover resultados priorizados dentro de una estrategia de pago por desempeño, por tanto se espera que las tasas de cobertura de 139 Observaciones Descargo Análisis del descargo estos indicadores tengan una tendencia creciente en el tiempo lo que sugiere que la mejor forma de evaluar sus resultados, es mediante la evaluación de las coberturas del último periodo y su variación con respecto a otro periodo de interés. Por lo anterior, el desempeño promedio en el tiempo no refleja de forma adecuada los avances de estos indicadores sanitarios. En ese sentido, y analizando comparativamente el tercer cuatrimestre de 2011 y el segundo cuatrimestre de 2012 y a modo de ejemplo del crecimiento progresivo que implica el Programa, podemos llegar a ciertas conclusiones: Todas las provincias aumentaron notablemente los porcentajes de cobertura y retribución de trazadoras. La cantidad de provincias que alcanzaron retribución en las trazadoras de control del niño sano (Trazadora VIII y IX) también aumentó en forma notoria. La totalidad de las provincias de Fase I, han presentado casos positivos para su medición en al menos 9 de las 10 trazadoras, lo que indica que han podido fortalecer el trabajo de forma estratégica y sostenida en los distintos indicadores. Las mediciones realizadas a través del tiempo, indican que las transferencias de fondos a las provincias, supeditadas al cumplimiento de progresivamente, metas conforme sanitarias, la ha aumentado implementación de herramientas estratégicas para mejorar y aumentar los casos válidos de medición. b) Las trazadoras no permiten medir con precisión el nivel de cobertura del Proyecto. Citando el informe: “La Tasa de Inscripción no está incluida entre las Trazadoras y el tablero de comando.” En primer lugar resulta indispensable recordar que los indicadores sanitarios, llamados trazadoras, medidos por el Programa, contemplan en los aspectos abarcados por cada una de ellos la situación de salud de toda la población objetivo de la jurisdicción (es decir sin cobertura explícita de salud) y no únicamente de los beneficiarios inscriptos. Esta decisión se fundamenta en que los objetivos sanitarios propuestos deben ser alcanzados por las provincias para toda la población objetivo, Tal como reconoce el auditado, las trazadoras denominador toman la como población objetivo. El sistema de datos implementado por el programa cuenta con información desagregada y nominalizada de la población incluida en el programa. Las trazadoras al vincular los logros con independientemente de los resultados de inscripción alcanzados. 140 la Observaciones Descargo Análisis del descargo Sin embargo como la totalidad de la información recogida por el población Programa se encuentra nominada, es posible, aun cuando la midiendo la eficacia en las retribución por cumplimiento de trazadoras no se encuentre acciones implementadas (si se vinculada a este aspecto, realizar diferentes análisis respecto a la alcanzó la meta planteada). situación de salud de los beneficiarios inscriptos en los padrones de cada jurisdicción. De este modo es que, en la actualidad, esta información puede ser utilizada como plataforma desde la cual se inicia el trabajo para garantizar y reportar la Cobertura Efectiva Básica. Por otra parte se informa que como parte del sistema de monitoreo y evaluación del Programa ha sido implementado un Tablero de Control, que tiene por objetivo realizar el monitoreo de los indicadores que permiten evaluar los desempeños provinciales en diferentes dimensiones de la gestión del Seguro Provincial. A partir del año 2012 el Programa ha implementado el Tablero de Control Electrónico por medio de una plataforma web con el objetivo de consolidar la vasta cantidad de información generada en la implementación de los Seguros Provinciales de Salud, objetivo están La observación original apunta a que, con los datos disponibles, se mida la cantidad de la población inscripta que cumple con el estandar fijado. Ejemplo: T I: Captación temprana de embarazadas. Ver Anexo 8. El ratio se efectua entre las incorporadas al programa antes de la semana 20 con un universo estimado. Con este valor se conoce cuántas embarazadas se captaron tempranamente respecto de un valor estimado. definiendo de manera consensuada un conjunto acotado de indicadores clave para la mejor gestión estratégica por parte de todos los actores involucrados en la implementación del Programa. El Tablero de Control Electrónico constituye una herramienta clave como parte de un sistema de monitoreo más amplio, permitiendo a realizar comparaciones inter e intraprovinciales, estableciendo parámetros (valores de referencia) para cada uno de los indicadores, con el objetivo de mostrar desvíos no deseados. Dentro de esta nueva estructura del tablero del control electrónico se encuentra las siguientes dimensiones: Nominación de la población y gestión del padrón de beneficiarios. La propuesta es medir cuántas embarazadas inscriptas real- mente por el programa, lograron su inclusión en forma temprana. Esto permitiría focalizar el análisis de calidad planteado en el indicador “captación temprana antes de la semana 20” de la actividad implementada por el programa. De esta forma se evitaria la Gestión de la red de efectores. obtención de indicadores cuyos Gestión del nomenclador de prestaciones de salud brindadas a la valores superan el 100%, dado población beneficiaria. que al realizar el cálculo sobre Medición del desempeño en trazadoras. la población real y no la Gestión administrativa del seguro. estimada, los casos positivos Gestión financiera del seguro. nunca serian mayores a la 141 Observaciones Descargo Análisis del descargo Aplicación de fondos por los efectores. sumatoria de los casos. Equidad en la implementación del seguro de salud provincial. Para exponer lo observado de En la primera dimensión se pueden encontrar indicadores forma mas ecuánime se cambia relacionados con la inscripción de la población elegible del el título de la observación por el Programa SUMAR: siguiente: Tasa Global de Inscripción. “b) La madurez alcanzada por el Tasa de Inscripción de Embarazadas. programa, Tasa de Inscripción de Niños 0-5 años. confiabilidad Tasa de Inscripción de Niños 6-9 años. la magnitud de los datos relevados, no se ven reflejadas Tasa de Inscripción de Adolescentes 10-19 años. en Tasa de Inscripción de Mujeres 20-64 años. la construcción de indicadores con mayor grado de Tasa de Inscripción de Población Indígena. apertura.” Citando el informe: “Alcanzar valores superiores al 100% en la trazadora V, podría interpretarse como el hecho de que se han realizado más de un estudio para el mismo caso...” Respecto de la determinación de las metas máximas, el Programa realiza y documenta de forma periódica el proceso de estimación de población elegible y denominadores de las trazadoras. Tales estimaciones se realizan mediante la aplicación de procesos metodológicos rigurosos con la información disponible en el Sistema Estadístico Nacional y con la aprobación del equipo técnico del Banco Mundial. La metodología aplicada arroja como resultado la población elegible promedio mensual para cada año la cual se imputa a todos los periodos del año en cuestión. Por esta razón, es esperable que en ciertos periodos las jurisdicciones con mejor desempeño puedan superar el máximo estimado. Por otro lado, ninguna estimación está exenta de limitaciones y no hay metodología de proyección que permita prever todos los shocks y futuros que podrían afectar a las variables relevantes al momento de realizar la proyección. Respecto de los desempeños reportados por las jurisdicciones, el Programa cuenta con Auditorías Externas Concurrentes, que se adicionan a las auditorías provinciales, y verifican mediante la constatación de la información presentada en una muestra 142 Observaciones Descargo Análisis del descargo representativa a nivel provincial en períodos definidos. En el caso de la Trazadora V, por su volumen, se audita la gran mayoría de los casos. Es importante notar que el volumen de casos en este indicador hace más compleja la metodología de estimación de metas por cuatrimestre lo que representa un mayor acento sobre los resultados de las limitaciones metodológicas mencionadas arriba. c) El procedimiento de cálculo de la cobertura de cada trazadora fue modificado en el año 2011, generando una disminución en las exigencias del plan. En primer término cabe aclarar que en el 2011, no existió una modificación del procedimiento de cálculo de las trazadoras que implicará una disminución de las exigencias. Además, se informa que el Programa ha implementado un esquema de incremento de las exigencias a través del aumento de los umbrales mínimos correspondientes a cada trazadora, a lo largo del tiempo. El sistema de pago por desempeño del programa prevé el diseño de funciones de pago asociadas a las tasas de cobertura de cada trazadora. El diseño de estas funciones de pago debe satisfacer la probabilidad de generar incentivos a llevar a cabo las acciones que promuevan de mejor manera el avance en los resultados priorizados a través del tiempo. La práctica habitual se corresponde con una función de retribución creciente en tasa de cobertura. Por otro lado, no solo sus metas El objeto de esta observación no fueron los retribución umbrales ni los procedimientos de cálculo. Se observó que en el 2011 el programa redujo el denominador de las trazadoras según el siguiente detalle: Trazadora I: reducción 95% Trazadora II: reducción 90% Trazadora III: reducción 90% Trazadora IV: reducción 95% Trazadora V: reducción 95% Trazadora VI: reducción 90% Trazadora VII: reducción 90% Trazadora VIII: reducción 90% Trazadora IX: reducción 90% mínimas y máximas son relevantes para calibrar el nivel de exigencia, sino que, por el contrario deben complementarse con un de Se mantiene la observación. sistema de incentivos más o menos convexo para promover de forma efectiva mejores desempeños. 143