AUDITORIA DE INGRESOS Y APLICACION DE FONDOS CORRESPONDIENTES A “OBRAS DE INFRAESTRUCTURA BASICA SOCIAL” EN LA PROVINCIA DE SANTA CRUZ I. Objeto de la Auditoría La Auditoría tuvo por objeto controlar el ingreso y aplicación de las transferencias de fondos destinados a “obras de infraestructura básica social” correspondientes al año 1996 transferidos a la Provincia de Santa Cruz en virtud de lo dispuesto por el art. 40 de la Ley 24073. II. Alcance de la Auditoría La Auditoría se realizó en el marco del Convenio celebrado entre la Auditoría General de la Nación y el Tribunal de Cuentas de la Provincia de Santa Cruz de fecha 27/03/95, aprobado por Resolución AGN n°38/95. El trabajo se realizó con sujeción a las normas de auditoría generalmente aceptadas. III Aclaraciones Previas 1. La Ley 24073, de reformas impositivas promulgada el 6/04/92 estableció que la distribución de la recaudación en concepto de Impuesto a las Ganancias se efectuara de la siguiente manera: 2 CONCEPTO PORCENTAJE - Al Fondo de Financiamiento de Programas Sociales en el Conurbano 10 Bonaerense - Refuerzo del Fondo de Aportes del Tesoro Nacional a las Provincias 2 - Obras de Infraestructura Básica Social entre todas las jurisdicciones excluida 4 la de Buenos Aires - Para la Nación y el conjunto de jurisdicciones provinciales como 84 coparticipación (Ley 23548 arts. 3° y 4°) Total 100 2. El artículo 40, punto 3 de la Ley 24073 estableció que: “El cuatro por ciento (4%) se distribuirá entre todas las jurisdicciones, excluida la de Buenos Aires, conforme al Indice de Necesidades Básicas Insatisfechas. Los importes correspondientes deberán ser girados en forma directa y automática. Las jurisdicciones afectarán los recursos a obras de infraestructura básica social” 3. Poco tiempo después de la sanción de la Ley 24073, por Decreto n°879/92 del 3/06/1992 de “necesidad y urgencia” se derogó el artículo 40 de la citada ley e introdujo por la vía de una reglamentación a la ley de Impuestos a las Ganancias,( texto ordenado en 1986), mediante la incorporación de un artículo nuevo a continuación del artículo 102, donde se estableció que la distribución del producido del impuesto a las ganancias se realizaría de la siguiente manera: 3 CONCEPTO PORCENTAJE - Al Sistema de Seguridad Social 20 - Al Fondo de Financiamiento de Programas Sociales en el Conurbano 10 Bonaerense - Refuerzo del Fondo de Aportes del Tesoro Nacional a las Provincias 2 - Obras de Infraestructura Básica Social entre todas las jurisdicciones excluida 4 la de Buenos Aires - Para la Nación y el conjunto de jurisdicciones provinciales como 64 coparticipación (Ley 23548 arts. 3° y 4°) Total 100 4. El punto d) del artículo 4° del decreto 879/92 conservó la misma redacción sobre el destino del 4% es decir que se distribuiría entre todas las jurisdicciones excluida la Provincia de Buenos Aires conforme al Indice de Necesidades Básicas Insatisfechas. 5. El Decreto 1968/93 reglamentó la aplicación del Decreto 879/92. Estableció los coeficientes “Prorrateadores del Impuesto a las Ganancias según Población en hogares con Necesidades Básicas Insatisfechas” entre todas las jurisdicciones excluida la Provincia de Buenos Aires. Para la Provincia de Santa Cruz se asignó el 0,572% del total recaudado por el concepto indicado. 6. El artículo 3° del decreto 1968/93 estableció que las Provincias beneficiadas debían presentar trimestralmente, a la Secretaría de Hacienda de la Nación “Constancias fehacientes de la aplicación de los recursos a obras de infraestructura básica social a partir de los treinta (30) días de vencido cada trimestre, previamente certificada por los respectivos organismos de contralor provincial”. 4 7. El artículo 4° del Decreto 1968/93 determinó que la Secretaría de Hacienda de la Nación debía comunicar “la forma en que deberá presentarse la información prevista” y concluía que dicha Secretaría “queda facultada para adoptar las medidas que aseguren su cumplimiento”. 8. El Poder Ejecutivo Nacional emitió normas específicas para la reducción del gasto público mediante el Decreto 408/93 de fecha 12/03/93, el que dispuso reducir los gastos en un 10% sobre el total de créditos aprobados en la Ley de Presupuesto N°24191 para el Ejercicio 1993. El artículo 14 del Decreto 408/93 estableció que “Será responsabilidad de la Sindicatura General de la Nación controlar el destino y la eficiencia con que las provincias aplican los fondos que con afectación específica, se asignan a éstas anualmente en la Ley General de Presupuesto de la Administración Nacional. Se excluyen específicamente de esta norma los fondos coparticipados en virtud de la ley 23548 y sus modificatorias, así como el Fondo Aportes del Tesoro Nacional” Esta norma de carácter general tiene vigencia en la actualidad. 9. Los fondos materia del examen fueron los asignados por la Nación a la Provincia de Santa Cruz que fueron transferidos por el Banco de la Nación Argentina y acreditados en la Cuenta N°1143/53 del “Banco de la Provincia de Santa Cruz, Giros y Remesas” 10. Durante el año 1996 se realizaron 30 transferencias, 13 provenientes de la liquidación de la recaudación del Impuesto a las Ganancias, en la forma habitual y 17 giros correspondientes a la distribución de la recaudación en concepto de moratoria correspondientes a las regularizaciones de los contribuyentes por impuestos imputables a períodos anteriores. 5 11. Los montos transferidos a la provincia de Santa Cruz fueron los siguientes: Transferencias a la Provincia de Santa cruz de fondos de infraestrucutra básica social. Año 1996 Fecha Importe 31/01/96 127.566,49 28/02/96 116.847,93 28/03/96 99.223,70 29/04/96 6.722,04 29/04/96 111.107,34 13/05/96 1.558,15 30/05/96 151.257,62 31/05/96 3.188,83 (*) 05/06/96 2.831,80 (*) 25/06/96 1.042,22 (*) 27/06/96 163.449,69 01/07/96 3.926,74 (*) 16/07/96 773,76 (*) 29/07/96 4.537,28 (*) 30/07/96 120.787,87 20/08/96 964,55 29/08/96 110.262,84 (*) (*) (*) Continúa página siguiente 6 Fecha Importe 02/09/96 4.469,79 (*) 17/09/96 863,70 (*) 18/09/96 44.119,28 25/09/96 57.326,30 30/09/96 4.470,71 (*) 21/10/96 1.852,93 (*) 28/10/96 2.472,01 (*) 30/10/96 104.008,48 18/11/96 2.216,68 (*) 02/12/96 764,59 (*) 19/12/96 723,62 (*) 27/12/96 136.987,58 30/12/96 2.699,17 TOTAL 1.318.023,19 (*) Ingresos adicionales por moratoria impositiva resuelta por el gobierno nacional. El monto total girado a la Provincia de Santa Cruz, durante 1996 fue de $1.389.023,69 según informó el Banco de la Nación Argentina, Unidad Gobierno Nacional. 12. En lo referente al ingreso de los fondos a la Provincia de Santa Cruz el área Auditoría Administración Central del Tribunal de Cuentas de la Provincia de Santa Cruz, confeccionó la certificación de los ingresos correspondientes a los fondos involucrados, con fecha 04/04/1997. 7 13. Las tareas fueron llevadas a cabo con la participación del Tribunal de Cuentas de la Provincia de Santa Cruz y se desarrollaron en el ámbito de la Tesorería General y la Contaduría General de la Provincia. Los trabajos de campo se desarrollaron entre el 7/04/97 y el 15/04/97 en la Ciudad de Río Gallegos. IV. Resultados del examen 1. Los fondos materia del examen ingresan a la cuenta n°722998/6 “Rentas Generales” del Banco de la Provincia de Santa Cruz S.A. Todos los ingresos fueron constatados en el libro Banco de la Tesorería General de la Provincia y certificados por el área Auditoría Administración Central del Tribunal de Cuentas de la Provincia de Santa Cruz. A continuación se detallan la fecha de acreditación, el monto de cada transferencia efectuada por la Nación y la fecha y monto acreditado en la cuenta de Rentas Generales de la Provincia de Santa Cruz. La fecha de ingreso a la Provincia corresponde a la fecha de contabilización según los partes diarios de la Tesorería General de la Provincia. 8 Obras de Infraestructura Básica Social. Montos transferidos por la Nación y acreditados en la cuenta de Rentas Generales de la Provincia de Santa Cruz. TRANSFERIDO POR LA NACIÓN Fecha INGRESO A RENTAS GENERALES Importe Fecha Importe 31/01/96 127.566,49 02/02/96 127.566,49 28/02/96 116.847,93 29/02/96 116.847,93 28/03/96 99.223,70 29/03/96 99.223,70 29/04/96 6.722,04 02/05/96 6.722,04 29/04/96 111.107,34 02/05/96 111.107,34 13/05/96 1.558,15 14/05/96 1.558,15 30/05/96 151.257,62 30/05/96 151.257,62 31/05/96 3.188,83 03/06/96 3.188,83 05/06/96 2.831,80 11/06/96 2.831,80 25/06/96 1.042,22 26/06/96 1.042,22 27/06/96 163.449,69 28/06/96 163.449,69 01/07/96 3.926,74 03/07/96 3.926,74 16/07/96 773,76 17/07/96 773,76 29/07/96 4.537,28 31/07/96 4.537,28 30/07/96 120.787,87 31/07/96 120.787,87 20/08/96 964,55 20/08/96 964,55 29/08/96 110.262,84 29/08/96 110.262,84 02/09/96 4.469,79 03/09/96 4.469,79 17/09/96 863,70 17/09/96 863,70 18/09/96 44.119,28 18/09/96 44.119,28 25/09/96 57.326,30 26/09/96 57.326,30 30/09/96 4.470,71 01/10/96 4.470,71 9 TRANSFERIDO POR LA NACIÓN Fecha INGRESO A RENTAS GENERALES Importe Fecha Importe 21/10/96 1.852,93 22/10/96 1.852,93 28/10/96 2.472,01 29/10/96 2.472,01 30/10/96 104.008,48 31/10/96 104.008,48 18/11/96 2.216,68 18/11/96 2.216,68 02/12/96 764,59 02/12/96 764,59 19/12/96 723,62 20/12/96 723,62 27/12/96 136.987,58 30/12/96 136.987,58 30/12/96 2.699,17 02/01/97 2.699,17 TOTAL 1.389.023,69 1.389.023,69 Como puede verse del detalle inserto, el ingreso a Rentas Generales se efectuó en casi todos los casos en muy corto lapso de tiempo inclusive en 7 casos la acreditación se concretó en el mismo día de la transferencia. Sólo en una oportunidad se registró una demora prolongada, la remesa del 05/06/96 por $2.831,80, que se acreditó el del 11/06/96 en la cuenta de Rentas Generales es decir al tercer día hábil de la transferencia plazo máximo registrada entre las 30 transferencias efectivizadas correspondientes al año 1996. 2. Con la sanción de la Ley 24073 que dispuso la asignación del 4% de la recaudación del impuesto a las ganancias con destino a “Obras de Infraestructura Básica Social” a distribuirse entre todas las Provincias (excluida Buenos Aires) no se definió el alcance preciso de los trabajos y construcciones que debían incluirse bajo el concepto establecido en la Ley. 3. Tampoco se efectuó ninguna aclaración adicional en el decreto 879/92 que se limitó a incorporar a la seguridad social como destino de un 20% de la recaudación del impuesto a las ganancias y reducir al 64% la porción de dicho impuesto distribuidos como coparticipación según 10 el mecanismo previsto en la Ley 23548, manteniéndose, para los otros conceptos, las mismas asignaciones de la Ley 24079, artículo 40. 4. El Decreto 1968/93 que reglamenta al decreto 879/92 tampoco definió los alcances específicos para que se consideren determinadas obras públicas bajo el concepto de “Infraestructura Básica Social”. Solo definió los porcentajes asignados a cada jurisdicción en base a la cantidad de población que habita en hogares con necesidades básicas insatisfechas. 5. La obligación de efectuar rendiciones trimestrales mediante las “constancias fehacientes” de la aplicación de los recursos quedaba sujeta a una reglamentación que debía establecer la Secretaría de Hacienda de la Nación” Dicha reglamentación nunca fue emitida. Por otra parte la Repartición que centraliza la información sobre la distribución de los impuestos, la Dirección Nacional de Coordinación Fiscal con las Provincias, pasó de la órbita de la Secretaría de Hacienda a la Secretaría de Programación Económica (Subsecretaría de Programación Regional), desde el mes de Julio de 1996 por lo que la responsabilidad de la Reglamentación cambió de Secretaría. 6. La facultad de controlar la aplicación de los fondos mediante rendiciones de “constancias fehacientes” tampoco se puso en práctica. Según las consultas efectuadas en la Dirección Nacional de Coordinación Fiscal con las Provincias, con la asignación de la responsabilidad específica a la Sindicatura General de la Nación (SIGEN) para “controlar el destino y la eficiencia con que las provincias aplican los fondos con afectación específica” según el Decreto 408/93 fue interpretada de hecho como sustitutiva de las obligaciones establecidas en el Decreto 1968/93 por lo que esa Repartición no exige a las provincias documentación alguna acerca de la aplicación de los recursos correspondientes a “Obras de Infraestructura Básica Social”. 11 7. Consultadas las autoridades del Tribunal de Cuentas de la Provincia de Santa Cruz, se señaló que el cuerpo no emitió ninguna certificación de ingresos correspondiente a estos fondos a pedido de ningún Organismo Provincial o Nacional. Tampoco se ha certificado ninguna rendición de fondos en esta materia. 8. La Contaduría General de la Provincia informó a la Comisión Auditora concurrente que no han recibido solicitud alguna de la Secretaría de Hacienda de la Nación ni de ningún otro Organismo Nacional para certificar los ingresos ni la rendición de la aplicación de los fondos correspondientes a “obras de infraestructura básica social” 9. Consultado el Coordinador de Economía y Hacienda de la Sindicatura General de la Nación (SIGEN) informó que durante el último año no se recibió ninguna información de ninguna provincia vinculada con el Decreto 1968/93. Pudo saberse que en años anteriores se recepcionaron algunas rendiciones aisladas que fueron consideradas a título informativo y no fueron materia de control específico ni objeto de ninguna prueba de auditoría. 10. Como no se encuentra definido el alcance de los rubros componentes de la denominada “Obras de infraestructura básica social” ni se halla reglamentado en el orden nacional el sistema de información ni de rendición no existen asignaciones específicas sobre los fondos que ingresan que permitan efectuar una precisa identificación de los destinos efectivos. 11. Se examino independientemente de lo expuesto en los puntos anteriores, a título informativo, el Presupuesto provincial para el Ejercicio 1996 que fuera aprobado por la Ley 2455 del 28/11/96 que incluye trabajos y construcciones públicas de un organismo centralizado y dos organismos descentralizados. 12. En jurisdicción del Ministerio de Economía y Obras Públicas se presupuestó la realización de obras dentro del ítem 13 “Trabajos Públicos”. Para el año 1996 se autorizaron 12 gastos para obras por $11.165.000 para 41 proyectos de los cuales se ejecutaron $3.304.836,31, es decir un 28,45% del total, al 31/12/96. Efectuando un examen del listado de obras ejecutadas se pueden clasificar como de infraestructura básica un total de $2.579.231,46. De los cuales $1.209.047,20 corresponden a obras comunitarias de convenios con municipios y $684.821,45 a la ampliación del Gimnasio Escuela Nº1 de Río Gallegos, el resto corresponden a Centros de Estudio, de Salud y Comunitarios. 13. Otro grupo de Obras Públicas son ejecutadas por intermedio del Instituto de Desarrollo Urbano y Vivienda, independientemente de las obras correspondientes a viviendas. 14. La Ley Provincial Nº2070 sancionada el 28/12/88 dispuso crear una Cuenta Especial denominada “Fondo para Obras de Educación, Salud y Turismo” mediante la afectación del 2% del importe que anualmente se perciba en concepto de regalías de petróleo y gas, a partir de los que se devengen en el año 1989, aportes que realicen organismos dependientes de la Nación, Provincia y/o Municipios, subvenciones, legados o donaciones con destino al financiamiento de: a) ampliación, refacción y acondicionamiento de edificios escolares existentes; y b) construcción de obras destinadas a Educación, Salud, y Turismo. La misma ley dispuso habilitar una cuenta corriente en el Banco de la Provincia de Santa Cruz donde debían depositarse automaticamente los fondos dispuestos y para atender los pagos derivados de esa ley. 15. Por la Ley Provincial Nº2328 sancionada el 26/08/93 se dispuso modificar tres artículos de la Ley 2070 con el objeto de que la Cuenta Especial funcione en jurisdicción del Instituto de Desarrollo Urbano y Vivienda y que los fondos se depositen automáticamente en las cuentas bancarias del mismo Instituto habilitadas en el Banco de la Provincia de Santa Cruz. 16. El Instituto de Desarrollo Urbano y Vivienda de la Provincia de Santa Cruz informó que el total presupuestado, para el ejercicio 1996 en “Fondos para Obras de Educación, Salud y Turismo” alcanzó a $2.740.000. 13 La inversión real comprometida totalizó $2.471.099,86 hasta el 31/12/96 y fueron utilizadas en su totalidad en las refacciones menores a escuelas existentes no habiéndose aplicado fondos a obras de salud y turismo que contaban con montos presupuestados y en mucho menor proporción que los de educación. 17. Según el Presupuesto Provincial del año 1996 aprobado por Ley Nº2455 se incluyen los créditos aprobados por las transferencias de capital de Servicios Públicos Sociedad del Estado (SPSE). El total del presupuesto aprobado para obras de saneamiento es de $9.486.816 V. Recomendaciones A las autoridades nacionales responsables 1. Definir taxativamente los trabajos públicos que se consideren como “obras de infraestructura básica social” por la vía de un decreto del Poder Ejecutivo Nacional. 2. Poner en vigencia efectiva la obligación de presentar rendiciones de cuenta sobre la aplicación de los recursos transferidos, tal como lo prevé el artículo 3° del decreto 1968/93. 3. Completar la reglamentación del Decreto 1968/93 mediante la emisión de la norma contemplada en el artículo 4° del mismo Decreto 4. Contemplar la posibilidad de establecer una reglamentación similar a la establecida por las transferencias de gastos sociales a las provincias tal como la establecida en el Decreto 892/95 y la Decisión Administrativa N° 105/96 emitida por el Jefe de Gabinete de Ministros de la Nación teniendo en cuenta la naturaleza de los fondos involucrados. 14 5. Dar intervención a la Sindicatura General de la Nación mediante el envío de la información respectiva, tal como se establece en el Decreto 408/93, Artículo 14. A las autoridades provinciales 1. Disponer los cambios administrativos adecuados para que los fondos transferidos en concepto de “obras de infraestructura básica” ingresen a una cuenta específica y permita comprobar la aplicación de los fondos. 2. Incorporar los fondos involucrados en el Presupuesto Provincial e identificar la fuente nacional de financiamiento. 3. Informar al Tribunal de Cuentas de la Provincia de Santa Cruz acerca del ingreso y de la aplicación de los fondos, a efectos que puedan cumplimentarse las certificaciones exigidas por el Decreto N°1968/93, artículo 3°. VI. Conclusiones Los fondos transferidos durante el año 1996 en concepto de “obras de infraestructura básica social” ingresaron en su totalidad a la Provincia de Santa Cruz, en la cuenta de “Rentas Generales”. El total transferido en este concepto alcanza la cifra de $ 1.389.023,69. La verificación de la aplicación de estos recursos en el destino “obras de infraestructura básica social” no pudo ser efectuada. A esta limitación han contribuido distintas causas, a saber: 15 -El marco normativo positivo que es de aplicación al Fondo de Obras de Infraestructura Básica Social (Ley 24073, Decretos 979/92 y 1968/93) no define el alcance y destino de los recursos. -La Secretaría de Hacienda de la Nación no reglamentó el mecanismo a implementar para las rendiciones de gastos mediante constancias fehacientes de la aplicación de los recursos. -La Contaduría General de la Provincia no recibió instrucción alguna de la Secretaría de Hacienda de la Nación ni de ningún otro Organismo Nacional para certificar los ingresos ni la rendición de la aplicación de los fondos correspondientes al fondo -La Provincia no dispone de una cuenta específica que permita el seguimiento y comprobación de la aplicación de los fondos. Finalmente, considerando que el monto total de recursos transferidos a las 23 jurisdicciones provinciales durante el año 1996 en concepto de obras de infraestructura básica social superan los 250 millones de pesos se requerirá, por parte de la Nación, la rápida instrumentación de las acciones necesarias que permitan el control de la aplicación de estos recursos Buenos Aires, 23 de setiembre de 1997.- AUDITORIA DE APLICACION DE FONDOS NACIONALES POR TRANSFERENCIAS CORRESPONDIENTES AL PROGRAMA DE SALUD MATERNO INFANTIL A LA PROVINCIA DE SANTA CRUZ CORRESPONDIENTES A LOS AÑOS 1995 Y 1996. I. Objeto de la auditoría. 16 La auditoría tuvo por objeto controlar la aplicación de las transferencias de fondos nacionales del Programa de Salud Materno Infantil a la Provincia de Santa Cruz correspondiente al presupuesto de los años 1995 y 1996. A su vez se examinó el cumplimiento de los objetivos del Programa considerando al respecto, tanto las normas nacionales como provinciales. II. Alcance de la Auditoría. La auditoría se realizó en el marco del Convenio celebrado entre la Auditoría General de la Nación y el Tribunal de Cuentas de la Provincia de Santa Cruz, aprobado por Resolución A.G.N. N° 30/95 del 28/03/95. El trabajo se realizó con sujeción a las Normas de Auditoría Generalmente Aceptadas. III. Aclaraciones Previas. 1. Los fondos materia del examen fueron los asignados por la Nación a la Provincia mediante las Resoluciónes N° 175/95 y 142/96 del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación por un total de $ 136.411,37 y $ 234.750,00 respectivamente.- Estas Resoluciones autorizan la adquisición de leche de vaca entera en polvo y a emplear parte de los fondos a la compra de leche de vaca modificada y fortificada con vitaminas y minerales. 2. Los montos transferidos a la Provincia de Santa Cruz de acuerdo con lo informado por la Tesorería del M.S.y A.S. de la Nación fueron realizados con la siguiente secuencia: Montos Transferidos a la Provincia de Santa Cruz por la Resolución M.S. y A.S. N° 175/95. 17 REMESA Primera Segunda Tercera Cuarta Quinta Sexta Séptima FECHA DE TRANSFERENCIA MONTO 08/06/95 26/06/95 24/07/95 s/d 22/12/95 22/12/95 16/01/96 TOTAL 36.831,07 5.729,28 12.277,02 17.733,48 38.195,19 12.277,02 13.368,31 136.411,37 PORCENTAJE 27,00% 4,20% 9,00% 13,00% 28,00% 9,00% 9,80% 100,00% Montos Transferidos a la Provincia de Santa Cruz por la Resolución M.S. y A.S. N° 142/96. REMESA Primera Segunda Tercera FECHA DE TRANSFERENCIA MONTO 12/04/96 23/07/96 10/10/96 TOTAL 58.687,50 117.375,00 58.687,50 234.750,00 Resolución M.S. y A.S. N° 175/95 Total Resolución M.S. y A.S. N° 142/96 Total transferido períodos 1995 – 1996 3. PORCENTAJE 25,00% 50,00% 25,00% 100,00% 136.411,37 234.750,00 371.161,37 La tarea de campo realizada por la Auditoría General de la Nación, fue complementada con las certificaciones del Honorable Tribunal de Cuentas de la Provincia de Santa Cruz detalladas en los cuadros precedentes, donde consta la fecha de contabilización de las remesas y los fondos transferidos por la Nación a la Provincia mediante la Resolución N° 175/95 y 142/96 del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación. 4. Para las contrataciones del Ministerio de Salud Pública se aplican las normas establecidas en la Ley Provincial 760. Dicha Ley establece el régimen de aplicación de los programas del área 18 de salud realizados con fondos provenientes de entidades oficiales nacionales. El artículo 26° de la Ley dispone que las contrataciones y obras que deban realizarse por el Ministerio de Salud Pública con motivo de los programas nacionales podrán realizarse por medio de contrataciones directas, cuando existan razones de urgencia a juicio del Ministerio de Salud Pública. El mismo artículo fija los mecanismos de contratación de acuerdo con los siguientes valores tope: Monto de la Operación Tipo de Contratación 5. Licitación Pública Más de $40.000- Licitación Privada Hasta $ 40.000. - Concurso de Precios Hasta $ 20.000. - Compra Directa Hasta $ 1.000. - El Poder Ejecutivo Nacional por Decreto N°892/95 del 11/12/95 estableció la normativa precisa a que deben ajustarse los Programas Sociales, que se ejecutan con fondos nacionales. El decreto determinó entre otras cosas, la apertura de una cuenta bancaria específica para cada Programa, la identificación de los recursos en el presupuesto ordinario y la obligación de presentar informes trimestrales a la Secretaría de Hacienda de la Nación. El Jefe de Gabinete de Ministros, por la Decisión Administrativa N° 105/96 de 3/4/96 complementó la normativa del Decreto N°892/95 ratificando su vigencia inmediata y extendió el plazo de la identificación presupuestaria al segundo semestre de 1996. Ambas normas establecen determinadas sanciones ante la falta de cumplimiento de las mismas. 19 6. El Programa de Salud Materno-Infantil tiene como fin lograr la cobertura, a nivel nacional, de la atención de las embarazadas, madres, nodrizas, niños y adolescentes, de manera de alcanzar hacia el año 2000 los niveles de metas propuestas en el Compromiso Nacional en Favor de la Madre y el Niño, que fuera aprobado en 1991 y refrendado en marzo de 1994 por los Gobernadores de las Provincias en el Pacto Federal en Favor de la Madre y el Niño. Los gobiernos provinciales son responsables de la instrumentación de sus respectivos programas aprobados y efectores de las acciones convenidas. Por tal motivo, corresponde a las Jefaturas de los Servicios Materno Infantiles provinciales: - Vigilar el cumplimiento de las normas pautadas. - Proponer modificaciones fundamentales a las normas, procedimientos y programas en ejecución. - Realizar y coordinar las actividades de capacitación. - Procurar la cobertura de la población objetivo. - Registrar la información epidemiológica y evaluar el impacto de las acciones del programa - controlar la aplicación de los recursos nacionales y provinciales destinados a este fin, y - Participar en la auditoría y control de gestión. 7. La Provincia por Decreto N 15/10/92 instituyó el Plan denominado “Gestión Solidaria Movimiento de Acción Social por Santa Cruz -Gesol” con el objetivo de integrar al conjunto de políticas sociales de Salud, Acción Social, Deporte y Recreación, Trabajo y Seguridad Social para determinar y priorizar la distribución de recursos en función de una jerarquización de necesidades. El Plan Gesol se concreta en varios subprogramas entre los cuales se encuentran el de Sistemas Locales de Salud (SILOS) y el de Cobertura Asistencial Prioritaria a los Sectores más Vulnerables (CASV). 20 El subprograma SILOS incluye, entre otras prestaciones de salud, como los Centros de Salud, al Plan Materno Infantil. También se encuentra integrado el Sistema de Auditoría Sanitaria que entre otras funciones se encarga de aplicar las normas establecidas en el Código Alimentario Argentino y de los controles bromatológicos de alimentos, entre ellos la leche. La estructura organizacional de las Unidades Responsables y Ejecutoras de Salud y del programa materno infantil es la siguiente: Ministro de Asuntos Sociales Subsecretaría de Salud Pública Dirección de Maternidad e Infancia La Subsecretaría de Salud tiene a su cargo la Dirección de Maternidad e Infancia que es la encargada de cumplimentar las actividades de Perinatología, Nutrición y Salud del Niño y del Adolescente. La Dirección de Maternidad e Infancia es responsable de definir los lineamientos de trabajo y las metas relacionadas con la mejora de la calidad de vida de las familias, las mujeres en edad fértil, las madres, los niños y los adolescentes. La programación de la Dirección de Maternidad e Infancia de 1997 presenta un plan de objetivos y metas a cumplimentar que incluye un diagnóstico de situación y una programación de 21 actividades de capacitación según areas de trabajo (perinatología, crecimiento y desarrollo, entre otros). La programación incluye cronogramas de actividades, la cantidad de beneficarios y el presupuesto para concretarlas. El objetivo rector de la Subsecretaría de Salud respecto al Plan Materno Infantil es alcanzar el control médico del niño sano y embarazadas para lo cual considera necesario que la atención primaria de la salud mantenga un criterio universalista en las prestaciones, aunque procuran un seguimiento más permanente de la población en situación de riesgo bajo cobertura del programa. Para cumplimentar estos objetivos la Provincia, además de los fondos nacionales, invierte recursos propios para asegurar las prestaciones de leche, aunque a pesar de este esfuerzo no alcanzan para cubrir el total de la población objetivo estimado. El subprograma SILOS cuenta con el proyecto de Centros de Salud que tiene por objetivos específicos la atención médica sanitaria básica, la detección y control de la embarazada sin asistencia, la promoción de la lactancia materna, el control pediátrico del niño sano y asistencia sobre la patología diagnosticada, la aplicación de los programas de vacunación, el seguimiento de otras enfermedades, orgánicas o sociales, (Tuberculosis, Alcoholismo, Anemia, Desnutrición, Parasitarias, etc), tareas de educación para la salud y tareas interdisciplinarias. . La Dirección de Maternidad e Infancia desarrolla tareas destinadas a la elaboración de políticas, la orientación general del programa, el avance de metas, el monitoreo para el cumplimiento de normas, la homogeneidad en las prestaciones y la estandarización de procedimientos. Las unidades efectoras que no cumplen con las normas de control del programa no son asistidas con las prestaciones de leche. Este ha sido el caso por ejemplo de los Centros de Salud Municipales de la ciudad de Rio Gallegos, los cuales no dependen del Hospital Regional de 22 la ciudad. . El subprograma tiene una administración centralizada en cuanto a las compras y descentralizado en cuanto a la distribución de los recursos. El sistema de administración depende de la Subsecretaría de Salud, no de la Dirección de Maternidad e Infancia. Razón por la cual las atribuciones de la Dirección están acotadas al monitoreo y evaluación de la aplicación de la normativa provincial. . El subprograma es descentralizado en su ejecución. En este caso los diversos niveles ejecutivos inferiores participan en el relevamiento de información de la población objetivo, elaboran el índice de riesgo, relevan las necesidades, se encargan de las prestaciones de salud, distribuyen recursos (ej. leche) y elevan sus demandas a la unidad ejecutora provincial. El sistema de ejecución operativa está descentralizado en función de la gran extensión geográfica y procura basarse en la participación de las diversas areas programas. Esta modalidad, funcional en términos operativos, presenta diversas dificultades para monitorear la marcha del programa y superar problemas de retrasos o ausencias de registro de datos que permitan concretar en tiempo los consolidados provinciales. 8. Las pautas establecidas por el Programa Materno Infantil para la entrega de leche entera en polvo para la provincia son las siguientes: Niños sanos entre 0 y 2 años 2 unidades por mes (1) 23 Embarazadas sanas a partir del 2 unidades por 5to mes y luego de haber mes (1) realizado el control prenatal por médico Niños menores, de 3 a 5 años, 1 unidades por por mes posterior al control mes (1) (1) Cada unidad contiene 800 grs. En relación a las embarazadas, las entregas de leche se efectúan desde el 5° mes de embarazo hasta el momento del parto, luego de haberse realizado el control prenatal por el médico. La Provincia promueve como ideal el amamantamiento con la leche materna para el desarrollo y crecimiento del recién nacido hasta los 6 meses de vida y considera que debe ser exclusiva por lo menos hasta los 4 meses de lactancia. Durante el primer y segundo año de vida reciben 2 unidades leche/mes para su consumo mientras dure la lactancia y luego para complementar la alimentación del niño Los niños de 3 a 5 años reciben una unidad por mes posterior al control del niño. 9. Las tareas de campo fueron llevadas a cabo con la participación del Tribunal de Cuentas de la Provincia y se desarrollaron en el ámbito del Ministerio de Asuntos Sociales, Secretaría de Salud, Dirección de Maternidad e Infancia, Dirección de Administración. Durante el examen se visitó la Dirección de Abastecimiento situada en el Hospital de la Ciudad de Río Gallegos y el 24 Centro de salud N° 4. La ejecución del trabajo se realizó en la ciudad de Río Gallegos entre el 7 y el 16 de abril de 1997.- IV. Resultados del examen. 1. Ingresos de los Fondos. Los fondos nacionales transferidos a la Provincia ingresaron en la cuenta N° 72-3022/7 del Banco de la Provincia de Santa Cruz denominada “Fondos Nacionales”. Dicha cuenta no es específica del Programa Materno Infantil, sino que fue asignada por la Tesorería General de la Provincia para el manejo de todos los Fondos Nacionales que se reciben. A los efectos de la verificación de los ingresos de las remesas se tuvieron a la vista los extractos bancarios originales de la cuenta receptora de los fondos. Es preciso aclarar que los fondos no ingresan en ningún momento a la Unidad Ejecutora del Programa ( Secretaría de Salud del Ministerio de Asuntos Sociales de la Provincia) dado que los pagos superiores a $1.800.- se realizan en forma directa por la Tesorería General de la Provincia. En los casos en que se efectúen compras inferiores a dicha cifra los fondos son transferidos a una cuenta bajo titularidad del Ministerio, encargado del pago. Durante los períodos analizados no se efectuaron compras de leche por montos inferiores a $1.800.El examen practicado arrojó los siguientes resultados: Resolución M.S. y A.S. N° 175/95. 25 Remesa Fecha de Transferencia Primera Segunda Tercera Cuarta Quinta Sexta Séptima TOTAL 08/06/95 26/06/95 24/07/95 s/d 22/12/95 22/12/95 16/01/96 Monto Fecha de Ingreso en la Cta.72-3002/7 36.831,07 5.729,28 12.277,02 17.733,48 38.195,19 12.277,02 13.368,31 136.411,37 13/06/95 06/07/95 31/07/95 02/11/95 28/12/95 28/12/95 25/01/96 Certificación del Tribunal de Cuenta N° 010/96 022/96 022/96 022/96 En el caso de las primeras tres remesas recibidas, fueron analizados los extractos bancarios con la finalidad de verificar los ingresos. Resolución M.S. y A.S. N° 142/96. Remesa Fecha de Transferencia Primera Segunda Tercera TOTAL 12/04/96 23/07/96 10/10/96 2. Monto Fecha de Ingreso en la Cta.72-3002/7 58.687,50 117.375,00 58.687,50 234.750,00 18/04/96 25/07/96 15/10/96 Certificación del Tribunal de Cuenta N° 017/96 032/96 045/96 Adquisiciones de leche. A la fecha de la auditoría se habían realizado seis adquisiciones de leche con los fondos provenientes de la Resolución M.S. y A.S. N° 175/95 y siete compras con los fondos provenientes de la Resolución M.S. y A.S. N° 142/96, con afectación directa a las remesas recibidas de la Nación. Los procesos seguidos se describen a continuación. 26 i) Compras, Resolución N° 175/95 El 4/7/95 se realizó el llamado a Licitación Privada N°29/95 para la adquisición de leche entera en polvo (con vencimiento no menor de un año, a partir de la fecha de entrega), por un monto total de $36.830.-, para la cual se hicieron 7 invitaciones a distintos proveedores locales y de Buenos Aires. De ésas 7 empresas sólo se presentó la firma local Horacio Arena S.A.. Mediante la Resolución 1809/95 se adjudica a dicho proveedor por ser la única oferta y se realiza la afectación de los recursos. La oferta consistía en 8.626 paquetes de leche en polvo entera de 800 gramos cada uno marca “SanCor” a un precio unitario de $4,27 con un descuento por redondeo, en el monto total, de $3,02. La orden de Compra N° 865/95 fue emitida el 14/7/95. La mercadería se recibió el 24/7/95; la factura fechada el 24/7/95 que lleva el número 171258 fue abonada mediante los descuentos de ley el 3/8/95. Con idéntico procedimiento al descripto anteriormente se realizaron el resto de las compras afectadas a la Resolución n° 175/95- M.S. y A.S. a saber: Remesa afectada Importe Mecanismo de compra Resolución M.S. y A.S. 175/95 2° y 3° 4° 39.990,00 17.733,48 Lic.Privada 35/95 Concurso 31/96 27 Invitaciones Presentaciones Cantidad de paquetes Precio unitario Proveedor Resolución Fecha Resolución O.compra Fecha O.compra Factura Fecha Factura Cargo Entrega 7 2 9110 4,39 H. Arena 1996/95 18/11/95 941/95 14/08/95 175834 22/08/95 4700/95 22/08/95 5 1 4031 4,40 H. Arena 069/96 08/03/96 178/96 11/03/96 211231 13/03/96 1788/1789/95 13/03/96 Cabe aclarar que en el caso de la compra efectuada mediante la Licitación Privada N°35/95 el monto de la operación resulta de dos partidas distintas. Por un lado las remesas 2° y 3° de la Resolución N°175/96 correspondiente al Programa Materno Infantil, por un total de $18.006,30 y, por el otro, un refuerzo de Fondos Provinciales provenientes de Lotería de Acción Social por la diferencia. 28 Remesa afectada Importe Mecanismo de compra Invitaciones Presentaciones Cantidad de paquetes Precio unitario Proveedor Resolución Fecha Resolución O.compra Fecha O.compra Factura Fecha Factura Cargo Entrega Resolución M.S. y A.S. 175/95 5° 6° 7° 38.195,18 12.277,02 13.368,00 Lic.Privada 02/96 Concurso N° 9/95 Concurso N° 30/95 5 2 8731 5 2 2797 5 2 3045 4,37 Distribuidora Patagónica 216/96 30/01/96 71/96 06/02/96 360 18/03/96 1156/1157/96 1656 pqs. 9/2 - 7075 pqs.15/2 4,39 H. Arena 28/96 30/01/96 56/96 02/02/96 205584 07/02/96 844/96 07/02/96 4,39 Distribuidora Patagónica 62/96 06/03/96 160/96 07/03/96 396 19/04/95 1702/1703/95 18/03/96 ii) Compras Resolución N° 142/96 Para las compras de leches efectuadas con fondos con cargo a esta Resolución, es decir las realizadas durante el año 1996, el Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación exigió que las cajas de leche compradas con fondos del programa llevaran la inscripción (mediante un sellado a cargo del proveedor) “Plan Materno Infantil - Entrega Gratuita”. Cabe aclarar que el costo del sellado fue trasladado por los proveedores al precio de la leche. Esto se evidencia en las ofertas presentadas por los mismos, en las que brindan dos opciones con precios distintos: uno con el sellado a su cargo y otro (más bajo) con el sellado a cargo del Ministerio. Al momento de la evalución de las ofertas presentadas, sólo se tuvo en cuenta el precio que contenía el sellado a cargo del proveedor, es decir el más alto. Las compras realizadas fueron las siguientes: Resolución M.S.y A.S. 142/96 29 1° 28.687,50 Lic.Privada 20/96 11 2 6750 4,25 H. Arena 2130/96 15/08/96 633/96 21/08/96 237866 28/08/96 4174/4175/96 28/08/96 Remesa afectada Importe Mecanismo de compra Invitaciones Presentaciones Cantidad de paquetes Precio unitario Proveedor Resolución Fecha Resolución O.compra Fecha O.compra Factura Fecha Factura Cargo Entrega Resolución M.S.P. y A.S. 142/96 2° 3° 39.125,00 28.323,75 Lic.Privada Lic.Privada 41/96 29/96 7 4 3 2 9120 6482 Remesa afectada Importe Mecanismo de compra Invitaciones Presentaciones Cantidad de paquetes Precio unitario Proveedor 2° 39.125,00 Lic.Privada 32/96 4,25 H. Arena 4,29 H. Arena Resolución Fecha Resolución O.compra Fecha O.compra Factura 2478/96 19/09/96 729/96 24/09/96 243487 2492/96 19/09/96 730/96 24/09/96 244117/118/243 492 3/9/96 - 3/10/96 4853/4854/96 04/10/96 Fecha Factura Cargo Entrega 7 1 9206 30/09/96 4853/4854/96 02/10/96 1° 30.000,00 Lic.Privada 19/96 11 2 6850 4,38 H. Arena 2167/96 20/08/96 634/96 22/08/96 236941 22/08/96 4179/96 28/08/96 30 2° 39.125,00 Lic.Privada 30/96 7 1 9206 4,25 H. Arena 2454/96 17/09/96 720/96 18/09/96 243481 30/09/96 4853/4854/96 02/10/96 3° 28.323,75 Lic.Privada 43/96 4 2 6545 4,37 Distribuidora Patagónica 3291/96 02/12/96 922/96 05/12/96 738 4,33 H. Arena 15/01/96 152/153/97 17/12/96 15/01/97 433/434/97 15/01/97 3553 30/12/96 975/96 30/12/96 261630 Se debe aclarar que fue analizada toda la documentación correspondiente a la totalidad de las compras de leche efectuadas por el Ministerio de Asuntos Sociales durante el período objeto del examen. Al respecto de dicho análisis, llama la atención el desdoblamiento de las compras con los fondos correspondientes a las remesas de la resolución 142/96, evitando de esta manera el mecanismo de Licitación Pública. Dicho desdoblamiento tiene, en primera instancia, dos importantes consecuencias: a) Se evita un procedimiento fijado por Ley para las compras de determinada envergadura, que garantiza su transparencia. Es decir que se aumenta el riesgo de la operación. b) Al comprar menor cantidad de paquetes de leche el precio unitario tiende a elevarse, pudiendo ocasionar, por lo tanto, un perjuicio económico al Estado. También debe observarse que, del análisis comparativo de las cantidades adquiridas en cada caso con el precio unitario obtenido, surge que el Ministerio, no hace valer su “poder de compra” al momento de la adquisición de la leche. Al respecto, el precio pagado no difiere prácticamente de los observados en los comercios minoristas de Río Gallegos. 3. Depósito y almacenamiento El depósito de leche se encuentra bajo la jurisdicción de la Dirección de Administración del Ministerio de Asuntos Sociales. El mismo recibe los alimentos provenientes de todas las compras globales llevadas a cabo por el Ministerio. Los procedimientos realizados para la recepción y entrega o envío de mercadería son los siguientes: La Dirección de Administración del Ministerio de Asuntos Sociales confecciona la Orden 31 de Compra por Quintuplicado; el original la recibe el proveedor y las copias son distribuidas entre el Depósito, el expediente en que se gestiona la compra, el archivo de la Dirección de Administración y la Tesorería. Al entregar la mercadería el proveedor debe presentar la Orden de Compra para que se le firme el remito y se confeccione el Acta de Recepción una vez efectuada la revisión por el encargado de depósito. Para el envío de la mercadería el encargado de depósito recibe del responsable de cada programa (en este caso Programa Materno Infantil) una orden de salida con destino específico y afectación a una determinada Orden de Compra. La mercadería es estibada según partida y equipo transportador que la trasladó. Al momento de la visita, el 9/4/97,se encontraban almacenados 950 paquetes de leche entera en polvo SanCor de 800 gramos cada uno con vencimiento en Noviembre de 1997. Cabe aclarar que la entrega de esta partida se produjo en el mes de Enero de 1997, es decir que no fue verificada la fecha de vencimiento al momento de la recepción de la mercadería, puesto que en la Orden de Compra de la misma se aclara expresamente que la fecha de vencimiento debe ser, como mínimo de un año a partir de la fecha de entrega. Es importante destacar, a su vez, que en los envases de leche que se encontraban en depósito a la fecha de la visita no llevaban el sello con la leyenda “Plan Materno Infantil - Entrega Gratuita”, exigido por el Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación y cotizado oportunamente por el proveedor, según se aclaró en el punto anterior. Se debe agregar que se observó una incorrecta imputación por parte de los responsables del programa de la salida de alimentos a las distintas órdenes de compra, puesto que se encontraron órdenes de salida que superaban la cantidad de cajas de leche que figuraban las órdenes de compra a las cuales habían sido imputadas. 32 Por último, se debe destacar que no existe un control de stock actualizado, con la finalidad de que el encargado de depósito pueda precisar en forma fehaciente a una fecha dada el volumen de una determinada mercadería en existencia. 4. El funcionamiento del Programa 4.1. Características socio-demográficas de la Provincia La población total de la Provincia según el Censo Nacional de Población y Vivienda de 1991, ascendía a 159.839 personas, que sobre un extenso territorio de 243.943 km2 implica una densidad poblacional de 0,7 hab/km2. Según los cálculos actualizados por la Provincia la población se estimó en 1995 en 182.003 habitantes. La tasa de natalidad muestra un lento pero paulatino descenso desde 1990 a 1995, de una tasa bruta de natalidad (que indica la velocidad relativa del aumento de la población) del 30,3 por mil pasó a 23,0 por mil. Conjuntamente con esta reducción también se registra una tendencia al descenso de la Tasa de Mortalidad Infantil (TMI-mide las defunciones de los menores de 1 año por mil) aunque la misma presenta altibajos, de 19,1 en 1990, de 18,2 para 1991, de 19,3 para 1992, de 18,2 en 1993 y del 15,5 para 1994 el valor más bajo registrado hasta el presente. Sin embargo la mortalidad aumentó a 21 por mil en 1995, por causa de un incremento en el número de muertes en localidades de mayor población como Río Gallegos y Caleta Olivia. Estas ciudades han visto incrementar la migración interna y externa (población chilena) lo cual trae consigo una población materno infantil sin control. La Tasa de Mortalidad Neonatal (que relaciona los niños fallecidos en los primeros 28 días de vida sobre el total de nacidos vivos, expresada cada 1000 nacimientos) es del 15 por mil. Esta tasa se puede descomponer en la Tasa de Mortalidad Neonatal Precoz (TMNP, recién nacidos vivos fallecidos en los primeros siete días completos de vida post- neonatal hasta 168 hs 33 completas post natales) y Tasa de Mortalidad Neonatal Tardía (TMNT, recién nacidos vivos fallecidos después de los primeros siete días completos a partir de las 168 horas completas, pero antes de los 28 días completos de vida post-natal). La mayoría de las causas de muertes neonatales proviene de causas de origen perinatal (embarazo, parto, período neonatal) y por lo tanto pueden ser evitadas mediante una adecuada atención. En la provincia de Santa Cruz la Tasa de Mortalidad Neonatal Precoz es de 11,2 por mil y la Tasa de Mortalidad Neonatal Tardía del 3,8 por mil, lo cual revela que el principal foco de atención para una política de salud se concentre en los primeros 7 días de vida. La Tasa de Mortalidad Perinatal -que mide el riesgo de morir en la etapa más cercana al parto e incluye la Tasa de Mortalidad Fetal Tardía que representa el 4,1por mil- permite valorar las condiciones de salud y de atención que recibe la madre embarazada durante las últimas semanas de gestación y del recién nacido en los primeros días de vida. Esta tasa se mantiene elevada y es del 15,3 por mil para 1995. Las defunciones neonatales (menor de 28 días), sobre un total de 63 casos según criterios de evitabilidad, con adecuada atención en el diagnóstico y tratamiento precoz, buena atención en el parto, afecciones respiratorias e instestinales y buen control del embarazo, podrían haberse limitado en 52 casos a un 83% del total. En relación a los criterios de evitabilidad, las defunciones neonatales reducibles o parcialmente reducibles por buena atención del parto, diagnóstico y tratamiento precoz y otras acciones sanitarias se incrementaron de 23 en 1994 a 34 para 1995 y sólo 9 casos correspondían a muertes no evitables. La tasa de mortalidad específica de niños menores de 5 años alcanza el 3,2%, y la Tasa de Mortalidad de 1 a 4 años representa el 0,7% (38 casos). Estas tasas revelan que la mortalidad en esta franja etárea es relativamente baja, aunque se registran igualmente un conjunto de causas evitables tales como las derivadas de accidentes de tránsito, infecciones como meningitis y 34 neumonía y diverso tipo de violencias. En relación a las muertes maternas, se registro un sólo caso por lo cual la tasa de mortalidad materna fue de 0,2 para 1995. 4.2. Diagnóstico de la población en situación de riesgo. Cantidad y grado de la población afectada a nivel provincial. El Programa Materno Infantil tiene por objetivo, en la Provincia de Santa Cruz, el control de todos los niños sanos y embarazadas, por lo cual el criterio para definir la población objetivo es casi coincidente con la población total. La Provincia esgrime varios argumentos respecto a los problemas que surgen al momento de pretender definir una adecuada focalización, formulada en base a criterios de necesidad y riesgo de la población destinataria del mismo. El Programa tiene como criterios básicos de focalización: por un lado, a las madres y los niños (embarazadas y menores de seis años) por su vulnerabilidad; y, por el otro, la población de hogares con necesidades básicas insatisfechas (NBI). Sin embargo, estos criterios clasificatorios presentan varios problemas: 1. La Provincia considera prioritario garantizar un control general de todos los niños sanos que se asistan en el sector público. Sin embargo, en relación a las entregas de kgs de leche, aunque mantiene una atención particular sobre las poblaciones con mayor grado de vulnerabilidad social, no plantea restricciones para que puedan asistir a otros sectores sociales no vulnerables que demanden. 35 2. el criterio para definir la población con NBI resulta de baja utilidad en la Provincia, porque subestima la población en situación de riesgo. Dadas las características climáticas de la Provincia, la población tiene que tener resueltos ciertas condiciones mínimas de vivienda y de servicios de agua y calefacción que tornan insuficientes a varios de los indicadores sociales usuales para medir la población en situación de riesgo. Según el Censo de 1991 la población total registrada era de 159.839 personas de las cuales 22.200 (13,89%) fueron clasificados como NBI. Al analizar la población según grupo etáreo, el tramo comprendido entre 0 y 19 años representaba 69.141 personas, de las cuales 10.453 se encontraban con NBI. Sobre el 47 % del total de población con NBI, el tramo entre 0 a 4 registraba el 20,36%; el grupo de 5-9 el 14,95%; el grupo de 10-14 el 11,83%; el grupo de 1519 el 11,65%. Estos datos confirman a nivel provincial que la población más pobre y con mayor situación de riesgo se concentra en las franjas de niños de entre 0 a 9 años. Los factores maternos donde se presentan situaciones de riesgo que pueden afectar la gestación y crear condiciones negativas para la sobrevivencia del niño se determina por el nivel de riesgo materno y por un conjunto de variables socio-económico culturales. Dentro de la población femenina en edad fértil que totalizaba las 44.497 mujeres -de las cuales un 10,42% se consideraba con NBI-, se considera de alto riesgo a las menores de 20 años, de bajo riesgo al tramo entre 20 y 34 años y riesgo intermedio a las mayores de 34 años. Según el Censo Nacional de 1991, el tramo de 15 a 19 concentraba a 6.464 mujeres de las cuales 800 el 12,12% estaba con NBI, las mujeres entre 20 y 34 años eran 24.750 de las cuales 2707 se registraban con NBI y en el tramo de 35 a 49 sobre 13.283 mujeres 1130 se consideraban con NBI. El mayor riesgo se asocia con las mujeres jefes de hogares y las madres con menor instrucción mientras el menor riesgo se corresponde con las madres de nivel de instrucción más alto. En la Provincia de Santa Cruz entre los 42.300 jefes de hogar, las mujeres jefes de hogares representaban 7484 (17,69%), dentro de las cuales 387 (5,17%) declaraban no contar con asistencia escolar. Si se toma a este subgrupo mujeres sin asistencia escolar- sobre el total de jefes sin asistencia escolar el porcentaje asciende al 36 32,77%. 4.3. Los objetivos del Programa. La Provincia de Santa Cruz adhirió al Compromiso Nacional en favor de la Madre y el Niño cuyos ejes estratégicos constituyen la reducción de disparidades y la factibilidad en el logro de las metas propuestas para el año 2000. La población objetivo del Programa son las mujeres en edad fértil, embarazadas, niños y adolescentes hasta los 19 años. Según los datos registrados en el diagnóstico y planificación de la Dirección de Maternidad e Infancia para 1995: Las mujeres en edad fértil eran 35.527 , las embarazadas 4188 (según cantidad de partos realizados) y los niños, escolares y adolescentes, población estimada para 1996, era de 68.814 individuos desde el nacimiento hasta los 19 años. El Programa se planteó como estrategia general los siguientes objetivos: 1. Reducir la tasa de mortalidad infantil a valores cercanos al 16 por mil teniendo como antecedente los valores de 1995: 21 por mil en mortalidad infantil y del 15 por mil en la mortalidad neonatal. 2. Reducir la tasa de mortalidad en menores de 5 años en un 25% en relación a los valores del año 1995 (24 por mil) 3. Mantener la cobertura de vacunación en un 95% 37 4. Mantener la cobertura antitetánica en niños y mujeres embarazadas en un 95% 5. Mantener la cobertura de vacunación contra el sarampión en un 95%. 6. Disminuir la morbimortalidad por diarrea e infecciones respiratorias agudas en un 25% en relación a los valores de 1995 7. Reducir a cero la mortalidad materna. En este tema procurarán evitar los subregistros estadísticos 8. Lograr que el 70% de los partos de las instituciones dependientes del Ministerio de Asuntos Sociales hayan cumplido con el esquema mínimo de 5 controles durante el embarazo y la detección temprana del mismo antes de las 12 semanas de gestación. 9. Cumplimentar la norma de por lo menos 1 consulta entre los 7 a 10 días posteriores al parto. 10. Mantener bajo vigilancia del crecimiento y desarrollo al 80% de la población infantil 11. Efectuar el seguimiento de la desnutrición y trastornos nutricionales al 100% de los niños en canal III (desnutridos). 12. Mantener por debajo del 7% la incidencia de bajo peso al nacer y prematuros. 13. Lograr que la lactancia materna sea exclusiva hasta el 4to. mes posterior al parto en un 60% de los casos y que los niños reciban lactancia materna hasta el 6to. mes como mínimo. Los objetivos y estrategias generales del programa provincial se despliegan en varias 38 actividades específicas como: Perinatología, Crecimiento y Desarrollo, Patologías Prevenibles por Vacunación, Control de Enfermedades Prevalentes, Reducción de la Mortalidad por Accidentes en Menores de 5 años, Control de Crecimiento, Desarrollo y Estado Nutricional de los Adolescentes, Supervisión y Evaluación del Plan Operativo y Monitoreo de las Actividades para la Implementación de las Estrategias. 4.4. Indicadores de demanda y prestaciones de la salud Los Hospitales del Subsector Público desarrollan acciones de asistencia, prevención y promoción de la salud. Algunos indicadores del funcionamiento del subsector permiten evaluar la demanda que opera sobre el hospital público. En este sentido aparecen indicadores que revelan un continuo incremento de la demanda, lo cual puede observarse en el aumento de las consultas, y de los egresos y partos en los establecimientos oficiales. Los egresos Hospitalarios fueron de 12.665 personas, de los cuales 33% corresponde al Hospital de Río Gallegos, 11% se registran en Caleta Olivia y 8% en Pico Truncado y Rio Turbio respectivamente. Las causas de egresos hospitalarios vinculadas con las prestaciones de salud de embarazadas y niños, son: la atención tocoginecológica y obstetricia 21% , la pediátrica 12% y los neonatológicos 1,46%. La principal causal de egresos son por clínica médica con el 29%; éstas pueden también estar vinculados con el programa pero no resulta posible discriminar la magnitud de esa relación. Al relevar los egresos hospitalarios de menores de 4 años se puede observar un incremento de los mismos entre 1992 (1093 casos) y 1995 (1592) en un 50% debido a que mejoraron las formas de registro, denuncias y la recopilación estadística de datos. En el total de egresos de menores de 1 año, en 143 casos se debieron a infecciones 39 agudas y 61 a diarreas, el 16% y 7,1% del total respectivamente. Los egresos de los menores de 5 años fueron 707 de los cuales 20% (142 casos) fueron por infecciones y 7,6% (54) por diarrea. Entre los menores de un año una de las muertes fue por diarrea y 4 por neumonía, mientras que en los niños de 1 a 4 años registraron 1 muerte por neumonía. Un indicador de la carga de demanda sobre el Subsector Público de Salud lo brindan las consultas hospitalarias por edades y sexo, que incluyen en los totales las de caracter médico y no médico. Para el año 1996 las consultas registran: Edad < 1 año Consultas % 140.684 25 1 año 63.924 12 2 a 4 años 41.431 7 5 a 9 años 42.406 8 10 a 14 años 31.951 6 15 a 49 años 185.137 34 > de 50 años 46.443 8 551.976 100 Total El total de consultas incluyen las de carácter médico y no médico y en cifras absolutas y porcentuales indican un incremento de la demanda sobre el subsector público de salud. Sobre el total general de consultas hospitalarias, 118,172 (21% del total) se registran entre las mujeres de 15 a 49 años. No resulta posible establecer un promedio de consultas médicas por unidades de tiempo, medidas en horas o minutos sobre total de consultas, o de horas médicas sobre días de atención, dadas las dificultades de obtener información de las horas médicas programadas por hospital a nivel provincial. 40 La cobertura de vacunaciones aplicadas logra mantener un alto control sobre la población menor de 5 años y las embarazadas. Aunque se observen porcentajes de vacunación mayores al 100% que evidencian registros sobreestimados, el control de patologías prevenibles por vacunación como el sarampión, tétanos, meningitis, tuberculosis, difteria, poliomielitis y tos convulsa supera el 95 %. Los controles del niño sano deben ser realizados por un médico, enfermera o agente sanitario capacitado y pueden ser independientes de la necesidad de leche que tenga el paciente. Los controles deben efectuarse bajo las siguientes pautas: A los niños de menores de un año los controles deben realizarse una vez por mes. Del primer al tercer año cada 4 meses. A los 15-18-21-24-28-32-36 meses de vida. Del tercer al quinto año cada 4 meses. A los 40-44-48-52-56-60 meses de vida. Los meses que no están específicados, el control lo puede hacer el área de enfermería o los agentes sanitarios capacitados. Los controles deben quedar asentados en la libreta sanitaria y deben incluir siempre las mediciones de peso-talla-perímetro encefálico. Aproximadamente, el 59% de los nacimientos se producen en hospitales públicos y en algunos departamentos los mismos representan la única oferta de salud, la cobertura asciende en Corpen Aike 98%, Río Chico 90%, Lago Bs.As. 88% y Lago Argentino 80% respectivamente. Sobre el total de 4188 Nacidos Vivos, 2451 tuvieron lugar en Establecimientos Públicos, Privados y 15 fueron No Institucionales. En relación al tipo de partos institucionalizados en hospitales públicos entre 1994 (2319 casos) y 1996 (2523 casos) se observa una leve tendencia al incremento de los partos institucionalizados en el hospital público. En cuanto al promedio de controles de embarazadas, en relación al número de partos 41 en el Hospital Público puede mencionarse que la Provincia tiene por objetivo que los controles médicos deben realizarse al 3er, 5to, 6to, 7mo, 8vo, 9no mes de embarazo (siete controles en total). Estos controles deben asentarse en el Carnet Perinatal y en la Historia Clínica Perinatal Base. Sin embargo, existen dificultades para que los efectores del programa implementen la normativa del programa por falta de capacitación, y por no contar con un sistema informático con la capacidad necesaria para poder correr el programa de la nueva versión del SIP. El promedio de controles de embarazadas resulta complejo de calcular dado que existe información deficiente sobre los registros. Según los controles hospitalarios y de puestos de salud, que han sido informados a la unidad ejecutora provincial (algunos puestos no registran información) el total de los controles de embarazadas fue de 6880 entre el 7mo y 9no mes. Las embarazadas cubiertas por vacunaciones ascienden a 1595 en la primera dosis de antitetánica. En el caso del hospital de Río Gallegos, los datos del SIP informan que se registraron 966 historias clínicas de partos realizados entre enero de 1996 y enero de 1997. El control prenatal informa que 256 (26,6%) embarazadas no habían recibido la vacuna antitetánica, las embarazadas que habían registrado control prenatal ascendían a 830 casos (86,3%) y 132 (13,7%) no registraban controles o datos. El incremento de los partos en hospitales públicos puede tomarse como un indicador de posteriores controles, esta conclusión resulta coincidente con el alto grado de cobertura por vacunación. 4.5. Cálculo de la población cubierta por el programa. Focalización, identificación y selección de los beneficiarios del programa: Estimación de la demanda potencial y cantidad de beneficiarios. Según el plan de trabajo de la Dirección de Maternidad e Infancia para 1996, la 42 población encuadrada bajo el Programa de Crecimiento y Desarrollo, así como la beneficiaria de entrega de leche se calcula sobre estimaciones sobre la población total, por control de vacunaciones. La estimación de cobertura se realiza en función de las solicitudes que elevan los hospitales y centros de salud en base a la cantidad de controles que se realizan sobre niños y embarazadas. La relación entre la población total estimada para 1996 y la cantidad de leche entregados no puede estimarse según grupo etáreo porque los datos están agregados en totales de unidades distribuídos. La estimación de población beneficiaria se calcula en base a la población controlada para vacunación. Este cálculo, pese a registrar algunos problemas como que las vacunas superen el 100% de la población objetivo en el grupo etáreo de menores de 1 año y de 10 y más años, es la estimación más cercana a la población cubierta por el Programa. El sistema de registro provincial de controles realizados, cuenta con una planilla mensual que elaboran los Centros de Salud, donde registran los controles por: a) grupo etáreo por peso/edad y peso/talla, según el tipo de nutrición que presenta, como sobrepeso, normal, desnutrición según diversos canales de gravedad. b) embarazadas, cuando inician los controles y los controles ulteriores En la misma planilla se pueden registrar la cantidad de leche recibida y distribuída y los controles de libreta sanitarias recibidas y entregadas. El movimiento de recepción, stock y distribución de leche se anota en términos agregados no discriminados según grupo etáreo, aunque la planilla permite registrar dicho cálculo, no siempre se lo efectúa. La Dirección de Salud Maternidad e Infancia calcula la cobertura del Programa a partir de los planes de vacunación y en función de los controles y entregas de leche que realizan las 43 unidades efectoras. La estimación de la población menor de 4 años para inmunizaciones y dosis de vacunas presenta dos cálculos casi coincidentes (20.309 y 20.278 personas). La dificultad aparece al estimar las embarazadas, como podrá observarse en el cuadro siguiente: COBERTURA DEL PROGRAMA Pobl. Tot. y beneficiaria estimada y kg de leche según norma nacional y efectivamente entregados < 1 año 1 año 2 a 4 años Total Pobl.estim. para inmunizaciones 4088 4063 12.158 20309 Pobl. estim según dosis de vacunas aplic. 4072 4049 12.157 20278 Pobl. estimada de cobert. Prog Mat-Inf 4048 3891 12.575 20514 Promed. mensual de controles (4) 1675 1160 3045 5880 Unid. de leche estim. sobre pobl.total 98.112 97.512 145.896 341.520 Unid. de leche estim de cobert Prog Mat-Inf (5) 97.152 93.384 150.900 341.436 Unid. de leche estim sobre promed controles (5) 40.200 27.840 36.540 104.580 Unid. de leche efectivamente distribuídos s/d s/d s/d s/d Año 1996 Embarazada (1) 4188 (2) 1595 (3) 2533 1. Se estima la cantidad de embarazadas según los partos realizados en 1995. 2. Para estimar la población de embarazadas vacunadas, se tomó la que registraba mayor cantidad de dosis aplicadas, que se concentró en la 1ra dosis de antitetánica. 3. La estimación de cobertura del programa Materno Infantil no informa acerca de la cantidad de embarazadas, por esta razón se tomó la cantidad de partos realizados en el hospital público en 1995. 4. El promedio de controles se calculó en base a los informes elevados a la unidad ejecutora provincial por cada unidad efectora, que registran los controles por mes de los menores de 1 años hasta los 5 años y de las embarazadas controladas en los últimos tres meses. 5. La estimación en unidades de leche necesarios para cubrir la población objetivo se calculó en base a la norma provincial para la distribución de leche. 44 25.12 15.13 s/d La población menor de 4 años controlada bajo programa era de 20.514 para 1996 y superaba levemente la población total estimada que ascendía a 20.309 niños. Las diferencias de estimación de población total con respecto a la población calculada para vacunaciones y de la población bajo programa no resultan significativas. Sobre la base de las estimaciones de población de niños total, y controlada bajo programa se puede estimar según la norma provincial la cantidad de unidades de leche que serían necesarios para garantizar una cobertura de la población objetivo. En ese caso se tiene que: . en relación a la población total serían necesarios 341.520 unidades para los menores de 4 años y, . en relación a la población cubierta por el programa serían necesarios 341.436 unidades. Si se calcula la población beneficiaria de la entrega de leche según el promedio de la población controlada serían necesarios 104.580 unidades de leche. Este promedio coincide con la estimación de leche por mes que asciende a 8770 kgs, que anualmente significarían 105.240 unidades de leche. La población beneficiaria de leche, según la estimación de población bajo control de la Dirección de Maternidad e Infancia para 1996 puede verse reflejada en el siguiente cuadro: POBLACION BENEFICIARIA DE LECHE BAJO CONTROL. AÑO 1996 Recibido Rendido A niños Embaraz. Enero Febrero 2931 7042 2250 2682 1907 2239 1024 443 Marzo 5922 5068 4201 867 Abril 3108 6082 5397 685 Mayo 2950 3427 3095 332 Junio 1040 4408 ... ... Los parciales del mes de junio correspondientes a niños y embarazadas fueron excluidos del 45 cuadro por ser incompatibles con el resto de la cifras. Recibido Rendido A niños Embaraz. Julio Agosto Setiem Octubre Noviemb.Diciemb Total 1000 5810 9100 4500 3400 21982 68.785 2782 2662 5723 6523 193 -41.800 2374 2268 5082 5660 156 -32.379 408 394 641 863 37 -5.694 La cantidad de leche asignada a las unidades efectoras fue de 68.785 unidades de los cuales se distribuyeron 42.481 unidades (sin contar con la información de diciembre), de los cuales 32.964 fueron para niños y 9.517 para embarazadas. En este último caso, si se deduce por la norma de 2 envases de leche se tiene 4758 unidades, que supera la estimación de embarazadas por parto aunque por escasa diferencia. La leche distribuida alcanza para cubrir el 20% del volumen necesario para cubrir la población total bajo control, y el 66% de las unidades según el promedio mensual. Se registra la dificultad de estimación de las embarazadas y no aparece discriminado el total de madres lactantes. La disparidad de cálculos revela la dificultad (coincidente con la existente en el Programa Nacional) para estimar la población beneficiaria y la cobertura de las unidades de leche. Por esta razón las estimaciones realizadas no logran todavía ajustar la relación entre población objetivo y población beneficiaria de la entrega de leche. La programación de la distribución de leche se realiza a nivel central en base a la información sobre niños y embarazadas bajo programa que elevan los niveles locales. El programa funciona por esta razón fundamentalmente en base a la demanda. Los problemas relevados en la distribución de leche provienen de retrasos en la reposición de stocks, incremento de la demanda, insuficiente estimación de la población potencialmente demandante. 46 4.6. Distribución de la leche Según información proporcionada por la Dirección de Maternidad e Infancia dependiente de la Subsecretaría de Salud del Ministerio de Asuntos Sociales , la leche entera, en envases de 800 gramos en polvo se distribuyó durante el año 1996 de la siguiente manera: Hos. Reg. Río Gallegos Hosp. Calafate Hosp. Río Turbio Hosp. 28 de Noviembre Hosp. C. Luis Piedrabuena Hosp. P. Sta. Cruz Hosp. Pto. San Julián Hosp. Gob. Gregores Hosp. Pto. Deseado Hosp. Pico Truncado Hosp. Caleta Olivia Hosp. Las Heras Hosp. Perito Moreno Hosp. Los Antiguos Puesto Tres Lagos Puesto El Chaltén Puesto S. Jaramillo Puesto S. Fitz Roy Enero Febrero 2305 2442 209 300 Marzo Abril Mayo Junio Julio 2797 3076 2900 1000 1000 400 700 40 700 300 300 300 200 700 1000 64 53 2200 400 250 150 50 32 50 3108 2950 25 50 2931 7042 47 5922 1040 1000 Agosto Setiembre Octubre Noviembre Diciembre 5500 4500 2000 7412 Hos. Reg. Río Gallegos 450 400 Hosp. Calafate 700 1000 Hosp. Río Turbio 110 700 800 Hosp. 28 de Noviembre 300 400 500 Hosp. C. Luis Piedrabuena 200 300 500 Hosp. P. Sta. Cruz 350 500 Hosp. Pto. San Julián 400 700 Hosp. Gob. Gregores 850 700 Hosp. Pto. Deseado 1300 2000 Hosp. Pico Truncado 2400 5000 Hosp. Caleta Olivia 450 1420 Hosp. Las Heras 500 1000 Hosp. Perito Moreno 200 700 Hosp. Los Antiguos 100 150 Puesto Tres Lagos Puesto El Chaltén 100 200 Puesto S. Jaramillo Puesto S. Fitz Roy 5810 9100 4500 3400 21982 Total 34932 1250 2440 2310 1500 1300 1359 1300 2550 4300 9600 2270 1814 1103 382 25 350 0 68785 Cabe aclarar que las compras efectuadas durante el año 1996 ascendieron a 54.159 paquetes de leche, mientras que durante el año 1995 fueron adquiridos un total de 36.640 paquetes. Por otra parte se debe destacar que no se pudieron obtener datos relacionados con la distribución de la leche durante el año 1995. Por lo tanto, si bien a primera vista las cantidades expresadas en el cuadro precedente parecerían razonables en función de las cantidades adquiridas, no es posible efectuar un análisis preciso y exacto con la información con la que se cuenta. Además debe tenerse en cuenta que una proporción importante del volumen distribuido durante el año se concentró en el mes de diciembre de 1996, que fue la más abultada del año y absorbió el 32% de la distribución de ese mismo período. 48 5. Centros de Salud visitados. Río Gallegos 5.1. Características sociodemográficas y cobertura del programa Materno Infantil en la ciudad de Rio Gallegos La población de la Ciudad de Rio Gallegos, según el Censo Nacional de Población y Vivienda de 1991, era de 40.398 personas de las cuales 6.347 (15,38%) registraban necesidades básicas insatisfechas. En este grupo de mayor riesgo social el 56,2% (3.566) no contaba con cobertura de salud. La población menor de 5 años (2.785 menor de 2 años y 2.998 de 3 a 5 años) representaba el 14.31% de la población total, de la cual el 1.399 (24,19%) estaba considerado bajo condiciones de necesidades básicas insatisfechas. Según el consolidado zonal de cuatro Rondas realizadas por Agentes Sanitarios de Río Gallegos, durante 1996, surge que sobre una población total estimada para 1996 de 78.575 personas del área programa, la población asignada a los centros periféricos de salud totalizó 10.203 personas entre menores de 1 año hasta 15 y más años (promedio de las cuatro rondas anuales), entre los cuales los menores de 4 años alcanzaban a 1290 (promedio de rondas). En las primera y segunda rondas (la 3ra y 4ta no tienen registro completo) se asignaron 8000 casas y 7000 casas respectivamente. Las casas visitadas entre ocupadas y vacías fueron de 2890 y 4623 lo cual revela un porcentaje de cobertura de 36,1 y 66%. El total de visitas realizado fue de 1189 y 3205 en la primera y segunda ronda, que representa una concentración de visitas de 41% y 69,3% de la población asignada. En relación al cálculo de la población objetivo y beneficiaria de la entrega de kgs de leche, se presentan varias dificultades de estimación y registro. En el Hospital Regional de Rio 49 Gallegos cuentan con un registro que incluye la población estimada por grupo etáreo y embarazadas y el número de controles realizados por mes durante el año. Esta información se detalla a continuación: Pob. Objet. < 1 año 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años emb 7,8 y 9 Hospital Reg. Rio Gallegos Año 1996 Pobl. Estim. Nro controles Prom.mens 1685 5824 485 1532 5652 471 1622 3468 289 1868 2712 226 1852 1948 162 392 33 2601 217 8559 22597 1883 En la ciudad de Rio Gallegos la estimación de población menor de 5 años para 1996 era de 8559 niños. La estimación de necesidades de leche por mes del Hospital Regional Rio Gallegos fue de 2500 unidades lo cual daría un total anual de 30.000 unidades. El total asignado fue de 932 unidades. 5.2. Los Centros de Salud en el Area de Río Gallegos Se visitó el área responsable de los Agentes Sanitarios que funciona en el Hospital Regional de Rio Gallegos. Esta área está integrada por un jefe de servicio de Agentes Sanitarios encargado de los trabajos de extensión y cobertura y por un jefe de servicio de Asistentes Sociales. En total el equipo se compone de 4 personas de las cuales 3 tienen nombramiento. El Hospital Regional de Río Gallegos cuenta con 6 asistentes sociales y 32 agentes sanitarios que atienden 6 Centros de Salud. El area realiza 4 rondas sanitarias en los meses Abril, Julio, Octubre y Diciembre. La 50 responsable del área informó que a partir de las dificultades que encontraban los agentes sanitarios para poder cubrir las zonas que tenían asignadas, se modificó la metodología de trabajo de modo que en la actualidad se realiza la ronda por etapas tomando un barrio por vez, donde todos los agentes sanitarios y asistentes sociales participan en el barrido territorial de cada zona. Asimismo realizan un relevamiento similar en las zonas rurales, principalmente para implementar campañas de vacunación. En cada Centro de Salud se lleva adelante un registro de controles por grupo etáreo de menores de 1 año a 5 años y embarazadas. En cada consulta se controla el peso por edad y el peso talla, donde se releva si existe sobrepeso, si se encuentra en un canal normal, o revista en algún grado de desnutrición. En cuanto al control de embarazadas se registra desde el segundo al noveno mes. Finalmente se registran los movimientos de kgs de leche receptados y entregados, como los stocks resultantes a principio y al finalizar el mes y la cantidad de libretas sanitarias entregadas. El consolidado de controles por mes de los Centros de Salud dependientes del Hospital Regional de Rio Gallegos fue el siguiente: 51 Controles en los Centros de Salud dependientes del Hospital Regional de Rio Gallegos. Año 1996 Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Edad/meses 24 8 6 156 119 103 < 1 año 215 247 257 290 285 271 1 año 194 217 219 217 209 172 2 años 165 205 212 218 209 194 3 años 168 192 179 193 190 142 4 años 1 2 2 1 1 5 años 2 27 52 62 63 Embarazadas Agosto 105 101 231 220 145 154 155 146 123 145 1 1 14 24 Setiembre Octubre Noviembre Diciembre Total Control Prom. Contr Edad/meses 189 205 181 113 1310 109 < 1 año 286 315 272 186 3075 256 1 año 250 252 247 164 2440 203 2 años 217 252 245 143 2361 197 3 años 200 162 137 2054 171 223 4 años 2 1 12 1 5 años 48 44 60 20 416 35 Embarazadas 11668 972 Total El cuadro permite observar que en los centros de salud excluído el hospital se realizaron 11668 controles de niños entre 0 y 5 años y embarazadas. Esto da un promedio mensual de 972 controles. 5.3. Movimiento de leche en el Area del Hospital Río Gallegos El Hospital de Río Gallegos recibe mensualmente entre 2000 y 3000 unidades de 800 gramos de leche entera en polvo. El sistema de entrega se maneja mediante bonos (tickets) que entrega el médico a cada beneficiario luego de efectuado el control de nutrición del niño o de la 52 embarazada. En la planta baja del Hospital opera una oficina que se dedica exclusivamente a la entrega de leche que funciona de lunes a viernes de 8 a 20 horas. Se entrega la leche contra la recepción del bono con la conformidad detrás del mismo. A un costado de la ventanilla se encuentran escritas claramente las normas para la entrega de la leche. La entrega es por envase de 800 gramos. Al momento de la visita al hospital había en la oficina una existencia de 151 paquetes de 800 gramos de leche en polvo cada uno con vencimiento al mes de Noviembre de 1997. El registro estadístico de la entrega de leche se realiza en un libro de actas donde diariamente se pega cada bono, encolumnándolos de acuerdo a la edad de los beneficiarios; la última columna se reserva para embarazadas. Al final del mes se cuentan los bonos pegados por columnas y se determina la distribución efectiva según edades. Seguidamente se inspeccionó el depósito central del Hospital que almacena todos los productos de uso en el mismo, entre los que se encuentran la leche en polvo del programa. Se trata de un local de moderna construcción (el Hospital se inauguró en 1995) que cuenta con alarma de seguridad e incendio. El movimiento de todas las mercaderías se asienta en fichas preimpresas de cartulina que se llevan a mano y contienen las siguientes columnas: Fecha / Destino / Entrada / Salida / Existencia. Este depósito nutre al Hospital y a los Centros de Salud de su área de influencia (6 centros). El registro de existencias del día 8/4/97 indicaba 560 unidades, las que fueron corroboradas no encontrándose discrepancias. Las cajas tenían vencimiento en Noviembre de 1997 y no contenían la leyenda del Programa ni la indicación que prohibe su venta. 53 Cada movimiento de entrega al Sector Expedición o a los Centros de Salud es autorizado mediante una Orden de Pedido prenumerada que autoriza el médico responsable del Programa. 5.4. El Centro de Salud N 4, San José Obrero Se visitó el Centro de Salud N° 4 de la Ciudad de Río Gallegos, que opera en el barrio San josé Obrero que registra la mayor población pobre de la ciudad. Al momento de la auditoría se encontraba efectuando una visita la coordinación general de todos los Centros de Salud de Río Gallegos. En el Centro de Salud N 4 se pudo observar en un mapa del barrio San José Obrero como opera el rastrillaje territorial que efectúan los agentes sanitarios. Cada manzana tenía su correspondiente cartografía, con la cantidad de viviendas asignadas. Una vez realizado el censo los datos son actualizados por manzana, donde se registran las viviendas existentes y la situación de las familias que la habitan. Esta información es volcada en la cartografía zonal para mantener su posterior control. Los Centros de Salud atienden de 8 a 20 hs de lunes a viernes y los sábados hay un servicio de enfermería que atiende de 8 a 13 hs. En el Centro N 4 trabajan dos enfermeras, una asistente dental, cuatro agentes sanitarios, una mucama y una administrativa. Los controles son realizados por personal médico del Hospital Regional de Rio Gallegos que asisten al Centro de Salud. En el Centro atendió durante 1996 un médico generalista, que al momento de esta auditoría había sido trasladado, recargándose las consultas sobre el personal restante. Un médico obstetra y otro pediatra atienden tres veces por semana en turnos de 3 y de 3 a 4 horas. Respecto a los controles, el Centro de Salud calcula aproximadamente 8 controles cada 3 hs (22 minutos por consulta) y 10 cada 4 hs (24 minutos por consulta), que son planificados 54 otorgándose turnos. A esta estimación debe sumarse las demandas espontáneas de consultas que aparecen los días de atención, por ejemplo cuando se trata de niños enfermos. En estos casos las demandas aceptadas pueden ser de 6 a 8 según sean las horas de atención, lo cual implica aproximadamente 13 minutos por consulta sumando los totales de consultas planificadas (8 y 10) y estimadas. Según este cálculo el total semanal de consultas médicas estaría entre 42 y 54 personas (el mensual estaría entre 168 y 216 consultas). Estos totales podrían resultar insuficientes para responder a la demanda de consultas que se canalizan en el Centro de Salud más poblado y pobre de la ciudad. En el control de los niños sanos participan también las enfermeras y los agentes sanitarios. Los centros reciben la leche que solicitan según la cantidad de consultas. Los pedidos de leche que los Centros de Salud de Río Gallegos realizan al Departamento Maternidad del Hospital se efectúan en base a datos del mes anterior y son recibidos en tiempo y forma. El ingreso de la leche se registra en un cuaderno donde se consignan las bajas en forma diaria en una planilla de dos columnas (entrega/saldo). Al momento de la entrega se le hace firmar al beneficiario un recibo donde constan al nombre, el D.N.I., la edad, el peso, la talla, el perímetro cefálico y si tiene o no las vacunas completas. Los datos de todos los recibos son volcados al final del día en un cuaderno. Se comprobó la existencia de leche, que coincidía con los datos del cuaderno (72 paquetes). La leche se guarda en una habitación bajo llave, limpia y seca. V. Recomendaciones. 1. Tener en cuenta lo establecido por la Nación en el Decreto N° 892/95, que exige la 55 apertura de una cuenta específica para cada Programa Social, la identificación de los recursos en el presupuesto ordinario y la obligación de presentar informes trimestrales a la Secretaría de Hacienda de la Nación. 2. Evitar el desdoblamiento de las compras, cumpliendo así con los procedimientos fijados por la Ley de Contrataciones de la Provincia acordes a la envergadura de cada operación que garantizan la transparencia de los actos contractuales. de esta manera se contribuirá, por otra parte a lograr un mejor precio unitario de los paquetes de leche en polvo 3. Hacer valer con mayor fuerza el poder de compra del Estado Provincial, téngase en cuenta que la compra de un mayor volumen debería redundar en un menor precio. Los precios pagados por las compras de leche efectuadas durante 1996 son prácticamente similares a los observados en los comercios minoristas de Río Gallegos. 4. Se recomienda utilizar el procedimiento de licitación pública que comprende mayores volúmenes por acto licitario y facilite la presentación de mayor número de oferentes, incluido la industria lechera. 5. La distancia de la Provincia de Santa Cruz hasta los centros productores no debería ser un impedimento para la presentación de otros oferentes. La variable que determinaría la presentación de estos serían los volúmenes a adquirir. El costo del flete tampoco sería un obstáculo, ya que de acuerdo con la información obtenida el costo entre Buenos Aires y Santa Cruz por envío de leche de 1 kg sería de 6 a 7 centavos. 6. Implementar el empleo de un sistema de control de stock permanente en el depósito de leche. 56 7. Perfeccionar el sistema de control de entrada de mercadería al depósito y controlar que las mismas cumplan con las condiciones establecidas en los pliegos licitatorios.Al respecto, cabe destacar que los envases de leche observados no incluían el sello de identificación del Programa. 8. Registrar correctamente las partidas de mercaderías salidas del depósito a la orden de compra correspondiente. 9. Aplicar las normas nacionales que establecen la dación de leche en unidades de un Kilogramo, en lugar de unidades que contienen 800 gramos cada una. A igual cantidad de unidades esto implica distribuir un 20% menos que lo establecido en la normativa nacional. 10. Mejorar la focalización de la población objetivo en base a la estimación de población total y la población controlada bajo programa, especialmente la que se encuentra en situación de riesgo. En este sentido el control por vacunaciones y el relevamiento de la población en situación de riesgo a través de las rondas sanitarias, permitiría relacionar los controles sobre la población total y la focalización sobre los sectores más vulnerables nutricionalmente. 11. Fortalecer la capacitación del personal encargado del registro de información en hospitales y centros periféricos de salud para mejorar la calidad de la información relevada. El actual sistema de registro de información permite discriminar la cantidad de controles realizados según las normas del programa por grupo etáreo, por esta razón es factible mejorar el registro de la cantidad de prestaciones alimentarias que recibe cada grupo entre niños y embarazadas sanos y desnutridos. 12. Promover la coordinación de los agentes sanitarios de la Provincia para mejorar el relevamiento y la cobertura de la población objetivo del programa, espacialmente de los sectores 57 más vulnerables. 13. Promover la implementación de indicadores para evaluar los recursos necesarios para efectivizar las prestaciones y medir la capacidad de gestión organizacional, tales como: la relación horas médicas y consultas médicas; la relación horas médicas y egresos hospitalarios y horas de atención en centros periféricos de salud y consultas médicas y no médicas atendidas. VI. Conclusiones. 1. Los fondos transferidos a la Provincia de Santa Cruz correspondientes a la Resolución M.S. y .A.S. N° 175/95 y N°142/96 fueron empleados totalmente en el Programa de Salud Materno Infantil. 2. Existieron desdoblamientos de las compras efectuadas con los fondos correspondientes a la Resolución M.S.y.A.S. N° 142/96. Dicho desdoblamiento actúa en detrimento del éxito y la transparencia de las operaciones, en cuanto no se logra un precio unitario optimizado en relación a la cantidad de leche adquirida y se eluden los procedimientos que garantizan su legitimidad. De las 12 licitaciones privadas efectuadas en virtud de las Resoluciones N°175/95 y 142/96 9 fueron ganadas por el mismo proveedor. 3. La Provincia no expone un “poder de compra” equivalente a los volúmenes que adquiere. Esto se relaciona con el procedimiento utilizado en las compras que no contribuye a obtener mejores precios. Los precios pagados por los envases de leche son similares a los que se observan en los comercios minoristas de Río Gallegos. Las normas provinciales de dación de leche se establecen en unidades (de 800 gramos) y no en Kilogramos como la normativa nacional. 58 4. No se lleva un adecuado control de stock en el Depósito Central del Ministerio de Asuntos Sociales. 5. Se han detectado fallas en los controles de entrada al Depósito Central , por cuanto, en determinadas oportunidades, fueron recepcionadas mercaderías que no cumplían con los requerimientos establecidos en los pliegos licitatorios. 6. Se han detectado fallas en la registración de las salidas del Depósito Central, puesto que se han asignado a determinadas órdenes de compra mayor cantidad de mercaderías salidas del depósito que la que se consignaba en la órden de compra respectiva. 7. Se ha determinado la necesidad de mejorar la focalización de la población objetivo del Programa. Asimismo se ha notado la necesidad de fortalecer la capacidad del personal de registro de la información. 8. Se considera necesario promover la coordinación de los agentes sanitarios para mejorar el relevamiento y la implementación de indicadores para evaluar los recursos necesarios para efectivizar las prestaciones. Buenos Aires, 22 de setiembre de 1997 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98