032910 Female Medical History Spanish
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FEMALE MEDICAL HISTORY Nombre_______________________________ Edad _________ Fecha de nacimiento ___________ Paciente #____________ Estado Civil: S C D V Separado/a Viviendo con Alguien Hospitalizaciones/Cirugías__________________________________ Alergias_______________________________________ Medicinas__________________________________ Enfermedades o lesiones graves______________________________________________________________________________ Razón por su visita hoy:_________________________________________________________________________________ Doctor familiar:____________________ Fecha del último Papanicolaou: ______________Resultados:______________________ ¿Fuma Ud.? Si No Si es sí, ¿cuántos al día? _________ ¿Usa alcohol o drogas? Sí No Tipo/ Cantidad__________________ ¿Ud. Ha tenido: Rubeola? Sí No Sí es no, Ud. Es vacunado/a? Sí No No Sé ¿Ha recibido las vacunas normales de la niñez? Sí No ¿Tomó su madre la hormona DES para evitar un malparto cuando ella estaba embarazada de usted? Sí No __________________________________________________________________ Historia Familiar: ¿Ha tenido un miembro de su familia natural (padres, hermanos, abuelos) uno de los siguientes? Marque todos los aplicables y el familiar: Marque aquí si no sabe su historia familiar. Diabetes__________ Embolia Cerebral_________ Enfermedad del corazón________ Coágulos de sangre _________ Alta Presión Sanguínea______________ Alta Colesterol_____________ Anemia de glóbulos falciformes_____________ Cáncer (Si es sí, que tipo y relación)________________________________________________________________________ Defectos de nacimiento/ Enfermedades Genéticas (Tipo y relación)______________________ Otro___________________ ________________________________________________________________ Historia Médica: Tiene usted ahora o ha tenido en algún momento uno de los siguientes (marque todo que se aplique) GENERAL HEENT LUNGS BLOOD Dolores de cabeza frecuentes o severos Perdida de peso sin explicación Mareos, desmayo Ataques/ convulsionas/ epilepsia Enfermedades de piel Dolores de pierna, sensibilidad, hinchazón Dolores de articulaciones Escalos fríos recientes, fiebre Problemas de peso Problemas de vista (borrosa, visión doble) Problemas al escuchar Dificultad de tragar Goteo nasal Tos Crónico Alergia Asma Tuberculosis Transfusiones/Expuesta a productos de sangre Anemia Colesterol alto Coágulos de sangre Moretones sin explicación Enfermedades de sangre Uso de drogas de inyección PSYCHOSOCIAL Depresión/ Ansiedad Historia de abuso Pensamientos del suicidio Ultimo año escolar completado ___________ ENDOCRINE Diabetes Enfermedad de tiroides Aumento de sed HEART Dolor de pecho Dificultad al respirar Colesterol alto Prolapso de la válvula mitral Soplos cardiacos Alta presión sanguínea Embolia cerebral ABDOMEN Enfermedades de la vesícula biliar Ulceras gástricas Acidez del estomago Dolor LIVER Hepatitis Ictericia Mononucleosis contagioso CANCER TIPO______________ BREASTS Protuberancia Secreción del pezón BOWELS Estreñimiento/Diarrea Sangre en las heces Dolor/ sangre rectal DHHS/NRH 4 4/09 UROLOGICAL/GENITAL HISTORY SEXUAL HISTORY Problemas o infecciones de la vejiga o riñones Sangre en la orina Orina mucho por la noche Dolor/ ardor/dificultad u orina frecuente Llagas/sarpullidos/ protuberancias en la área genital Dolor/ sangre con las relaciones sexuales Endometriosis Cáncer genital, Si es sí, que tipo______________________ __________________________________________________ Tiene ahora relaciones sexuales Sí No Número de parejas sexuales en su vida:________ Edad cuando tuvo relaciones sexuales por primera vez:______ Sus parejas actuales y pasadas son: Hombre Mujer Ambos ¿Cuantas parejas sexuales tiene actualmente? ________ ¿Tiene su pareja actual síntomas de ETS? Sí No ¿Tiene su pareja actual o pasada una ETS o VIH? Sí No No sé, Si es sí, qué tipo_________________ ¿Tiene su pareja actual o pasada(s) múltiples parejas o fue bisexual (tuvo sexo con hombres)? Sí No ¿Alguna pareja sexual suya ha inyectado drogas? Sí No ¿Ha tenido usted más de una pareja sexual en los últimos 6 meses? Sí No ¿Qué tipo de sexo tiene Ud.?: Vaginal Oral Anal Enfermedad de Transmisión Sexual (Gonorrea, Clamidia, Verrugas, Herpes, Hepatitis) Tipo:_____________________ ¿Tiene VIH? Sí No No sé ¿Alguna vez alguien la ha forzado a hacer algo que no quería? Sí No ¿Tiene preguntas de la sexualidad humana? (ie. Orgasmo, lubricación)___________________________________________ MENSTRUAL HISTORY Primer día de su último periodo____________ ¿Fue normal? Sí No ¿Si toma anticonceptivos, sangra cuando debe? Si No ¿Tiene periodos anormales/ no normales? Si No ¿Qué edad tenía cuando tuvo su primer periodo? _______ ¿Qué tan seguido tiene sus periodos? Cada____ días. ¿Cuantos días sangra? _______ Su sangre es: Ligero Regular Fuerte ¿Tiene retorcijones menstruales?: Ligero Moderado Severo ¿Tiene malestar premenstrual? Si No CONTRACEPTIVE HISTORY ¿Planea tener hijos en el futuro? Sí No No decidido ¿Usa usted o su pareja un método de anticoncepción? Sí No No sé Qué tipo(s) _____________ ¿Cuál anticonceptivos ha usado en el pasado?_____________ ¿Cuánto tiempo lo usó? ____________________________ ¿Cuándo dejo de usarlo y por qué? ____________________ ¿Ha tendido algún efecto secundario por un anticonceptivo? Sí No Si es sí, cuál:________________________ ¿Quiere más información de los anticonceptivos? Sí No Otros problemas/ Información importante:_________________ __________________________________________________ __________________________________________________ PREGNANCY HISTORY ¿Cuántas veces usted ha estado embarazada? ___________ ¿Cuántos nacidos vivos___ Abortos ___ Abortos inducidos___ Tipo de partos Vaginal Cesárea ¿Cuántos hijos vivos tiene? _________________ ¿Cuántos hijos nacieron muertos? _____________________ ¿Ha tenido un embarazo tubal? __________________ ¿Ha tenido una complicación con un embarazo? _____________________________________________ Escribe el mes y año cuando terminó cada embarazo________________________________ ________________________________________ NUTRITION Cuantas porciones del siguiente come al día: Frutas_____ Vegetales______ Nueces/ Frijoles______ Huevos/ Carne _____ Leche/ Productos de leche ______ Cafeína_______ ________________________________________________________________ EDUCATION: Examen físico Resultas/ prueba laboratorio ETS/ VIH Recomendaciones:_____________ NA Información de recetas NA (to include: back-up, side effects, drug interactions, etc.) Información de condones Dejar de fumar Información de emergencia Próxima Visita _________ NA Anticoncepción Nutrición Auto Examen de Senos Educación adolecente NA (to include abstinence, Family involvement, & sexual Coercion) ASSURANCE OF CONFIDENTIALITY Este documento médico es confidencial y no será liberado a nadie sin su consentimiento por escrito excepto como requerido por la ley. Hasta donde yo sé, la historia de arriba está complete y exacta. La información educativa que se me dio es cómo indicada arriba. Me dieron la oportunidad de hacer preguntas. Si soy menor de 18 años de edad, he sido fuertemente alentado para hablar de mis necesidades de planificación familiar con mis padres. Si yo fumo, me han dado información y entiendo los riesgos de fumar. Me han dicho que si se hacen pruebas por enfermedades de transmisión sexual (ETS), es requerido por ley dar resultados positivos a agencias públicas de la salud. Entiendo que la Salud de Nebraska y Servicios Humanos pueden tener acceso a mi expediente medio para determinar la calidad de los servicios proporcionados por esta agencia. CONSENTAMIENTO PARA TRATAMIENTO: Por la presente doy mi consentimiento para el examen, consulta, y tratamiento en esta clínica. Firma del Paciente:_______________________________________ Staff Signature:________________________________ Fecha:_______________ FHS Revisions 07/14/09, 03/29/10 DHHS/NRH 4 4/09
