SESIÓN ANATOMOCLÍNICA. “Mujer de 49 años con artritis reumatoide que presenta cefalea
frontal, nauseas y febrícula vespertina”.
Salón de Actos, Miércoles, 19 de noviembre de 2008. 8.30 horas.
Dres: Dr. Francisco Muñoz Beamud (M. Interna), Dr. Manuel Guillén Rico (Radiología) y Dra.
Ana Sara Biedma Martín (A. Patológica).
Organiza: Francisco Javier Martínez Marcos (M. Interna). Comisión de Docencia HJRJ.
Antecedentes Personales: Mujer de 49 años con antecedentes de artritis reumatoide
diagnosticada en 1989, habiendo recibido tratamiento hasta 2001 con AINE, esteroides, sales de
oro, salazopirina, cloroquina, metotrexate y leflunomida. En marzo de 2001 cambia a metotrexate
más infliximab (anticuerpo monoclonal anti-TNFalfa). Última pauta de tratamiento: deflazacort (7,5
mg), Metotrexate, Diclofenaco e infliximab.
Enfermedad actual: Desde 20 días antes de su ingreso viene aquejando cefalea frontal, náuseas
y febrícula vespertina. Junto a ello ha notado dificultad para recordar algunas palabras.
Exploración: BEG. Tª: 37,3ºC el día del ingreso, luego afebril en todo momento. TA, frecuencia
cardiaca y respiratoria, AC, AR, abdomen, miembros, fondo de ojo, pulsos periféricos, mamas,
tiroides, examen ganglionar, boca-faringe, y examen neurológico normal. Tan sólo se aprecia
lenguaje poco fluente con severa afectación de la denominación.
Pruebas complementarias: ECG y RX tórax normales. Hemograma: Hb 13,8. 9700 L con 84,5%
de neutrófilos y 8,7% de linfocitos. 428000 plaquetas. Coagulación: TP y TTPA normales.
Glucosa, urea, creatinina, Na, K, GOT, GPT, FA, GGT, Bilirrubina, LDH, Calcio y fósforo normales.
VSG 50, PCR 1,6.
TAC cráneo: “Hipodensidad extensa intraaxial temporoparietal izquierda. Tras contraste se
aprecia un intenso realce en la región uncal del lóbulo temporal y notable edema vasogénico
periférico en sustancia blanca. Las alteraciones sugieren como primera posibilidad área de
cerebritis o encefalitis, y menos probable un origen isquémico”.
Punción lumbar: Líquido claro a presión normal, con 44 leucocitos, 90% mononucleares, 10%
PMN, glucosa y proteínas normales, xantocromía y gram negativos. Cultivos de bacterias, hongos
y micobacterias negativos. Estudio AP de LCR: exudado inflamatorio mixto de predominio
linfocitario, ausencia de células neoplásicas.
EEG: actividad focal de carácter lesivo a expensas de grafoelementos delta de proyección
temporal izqda de gran persistencia.
RMN cráneo: “tumoración hipercaptante temporal izquierda con extenso edema vasogénico
circundante, heterogénea, irregular, que no obstante presenta algunos focos más hipointensos en
DP-T2 centrales (necrosis, fibrosis, hipercelularidad y/o microhemorragia), con estrecha relación
con el asta temporal, que probablemente presenta infiltración subependimaria. Compresión del
ventrículo lateral. Podría tratarse de un proceso granulomatoso o una infección granulomatosa, sin
descartar una neoplasia de alto grado”.
Ecocardiografía: normal. Mantoux negativo en dos ocasiones separadas 7 días.
Evolución: Se suspendió el tratamiento con metotrexate e infliximab, se disminuyó deflazacort a 6
mg/24 h, y se mantuvo diclofenaco. Se realizó tto con aciclovir iv (10 mg/kg/8h iv) durante 12 días,
sin cambios clínicos y sin cambios en una segunda RMN (tamaño, edema, aspecto de la lesión)
realizada a los 10 días de la primera. Una segunda punción lumbar a los 15 días de la primera
evidenció 27 leucocitos, 83% mononucleares, 17% PMN, ADA 3,7, glucosa y proteínas normales.
Se practicó una prueba diagnóstica.
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