La tos - consulta de pediatría dr. berciano

Lo que debo saber acerca de la tos en el niño
La tos es uno de los motivos de consulta más frecuentes en Pediatría y no siempre indica la
existencia de enfermedad subyacente. Habitualmente obedece a problemas banales y
autolimitados como el catarro común por infecciones víricas de las vías respiratorias altas. Tan
solo cuando la tos es persistente o dura más de 4 semanas obliga a descartar otras causas
orgánicas más importantes.
¿Porque se produce la tos?
La tos consiste en la expulsión brusca y sonora de aire que tiende a eliminar todo aquello que causa
irritación de las vías aéreas. Es por tanto un reflejo natural que ayuda a proteger el tracto respiratorio de
cualquier noxa, entre otras de la aspiración de cuerpos extraños, facilitando además la eliminación de las
secreciones y partículas de las vías aéreas. Por tanto la tos es un mecanismo importante de protección
del aparato respiratorio.
En realidad la tos no es más que un reflejo que finaliza con la expulsión brusca y sonora de aire que
tiende a eliminar todo aquello que cusa irritación de las vías aéreas.
La tos es un evento que forma parte de un complejo arco reflejo modulado por el sistema nervioso central.
Este arco reflejo se inicia por estimulación de receptores de la tos localizados a lo largo del aparato
respiratorio tanto superior como inferior. La excitación nerviosa a partir de los receptores se transmite por
vía nerviosa al centro de la tos localizado en el tronco cerebral desde donde se coordinan respuestas
eferentes hacia la musculatura respiratoria que originan una espiración forzada con cierre de glotis que
caracteriza a la tos.
La tos se divide en 3 fases:
 Una fase inspiratoria que genera el volumen de aire necesario para hacer efectiva la tos.
 Una fase de compresión y cierre de glotis combinada con contracción de los músculos del tórax,
diafragma y musculatura abdominal que origina un rápido aumento de la presión intratorácica.
 Una fase de espiración forzada con apertura de glotis resultando en la brusca expulsión del aire
con el sonido característico de la tos, el cual puede arrastrar moco o partículas irritativas.
¿Si mi hijo tose, indica siempre un problema o enfermedad
subyacente?
La tos no siempre indica la existencia de una enfermedad o problema en su hijo. En este sentido hay que
señalar que los niños sanos habitualmente tosen a diario, de modo que resulta difícil establecer que es
normal y que es patológico en cuanto a la cantidad o intensidad de la tos que presenta un niño.
Algunos estudios señalan que los niños sanos pueden toser una media de entre 10 y 12 veces al día con
un rango entre 1 y 34 episodios de tos en 24 horas sin que se constate ningún tipo de patología
subyacente. Por tanto, los niños sanos, lo mismo que los adultos sanos tosen habitualmente y no existe
un límite neto de separación entre lo normal y lo patológico, aunque para las madres, la tos por mínima o
insignificante que sea, siempre represente un problema.
A pesar de ser algo beneficioso y útil para la limpieza de las vías aéreas, cuando es muy repetitiva suele
generar gran ansiedad entre los padres.
¿Cuándo debo pensar que la tos pueda ser reflejo de una
enfermedad que requiera tratamiento?
La mayoría de las veces la tos obedece a problemas autolimitados y casi siempre banales que afectan al
tracto respiratorio superior. Tan solo cuando dura más de 4 semanas hablamos de tos crónica o
persistente, lo que generalmente excluye ya estos procesos autolimitados, a menos que concurra una
concatenación de los mismos sin periodos libres de síntomas, lo que suele suceder en los niños durante
el primer año o los dos primeros años de asistencia a la guardería. La tos crónica o persistente obliga a
descartar otras causas más importantes de la tos.
Según sus características, la tos se diferencia en tos específica (que es aquella que se asocia a síntomas
y signos que indican una causa o un problema subyacente) y tos inespecífica (que es aquella en la que
tras un examen físico somero, no se demuestra ninguna patología causal). Asimismo la tos puede ser
seca e irritativa, es decir, improductiva, o bien tratarse de una tos húmeda o productiva que cursa con
expectoración, la cual no siempre es evidente ya que los niños no saben expectorar y habitualmente
degluten las secreciones.
La tos seca puede ser específica o inespecífica, es decir puede obedecer a una causa orgánica o no,
mientras que la tos húmeda es siempre específica y por tanto obedece siempre a una patología causal.
Por tanto, siempre que la tos dure más de 4 semanas o se trate de tos productiva (con expectoración), es
obligado descartar la existencia de enfermedad causal.
¿Cuáles son las causas mas frecuentes de tos en el niño?
Aunque las causas de tos en el niño son muchas y muy variadas, las podemos agrupar en varias
categorías distintas que incluyen las siguientes:
 Tos de goteo postnasal por catarros de vías altas, sinusitis o adenoiditis.
 Asma.
 Problemas aspirativos (reflujo gastroesofágico, aspiración de cuerpo extraño...).
 Enfermedad pulmonar crónica.
 Infecciones crónicas menos comunes.
 Tos psicógena.
 Exposición a irritantes (tabaquismo pasivo).
No obstante, de todas ellas, las causas más frecuentes de tos en pediatría (especialmente si se trata de
tos persistente) son las infecciones recurrentes de vías respiratorias altas, la tos como equivalente de
asma y, en niños de menor edad el reflujo gastroesofágico.
¿Cómo puedo reconocer algunas de las causas más frecuentes
de tos en el niño?
La tos de goteo postnasal es debida a estimulación de receptores de la tos existentes en la faringe y en
las grandes vías aéreas por las secreciones mucosas que descienden de la nariz o de los senos
paranasales.
Se trata de una tos productiva, de predominio nocturno, sobre todo al acostarse y al levantarse. Durante
el día la tos se acentúa cuando el niño se agita o al correr, debido al aumento del goteo faríngeo posterior.
La tos de goteo postnasal acontece, en los niños más pequeños durante las infecciones habitualmente
víricas de las vías respiratorias altas que son especialmente frecuentes durante el primer año de colegio o
guardería y en los niños de mas edad durante los procesos de sinusitis o adenoiditis. Otra de las causas
de tos de goteo postnasal en niños mayorcitos es precisamente la rinitis alérgica y debe sospecharse
cuando existen estigmas alérgicos o antecedentes familiares o personales.
En todos los casos de tos de goteo postnasal existe siempre cierto grado de rinorrea (secreción o moco
nasal)
La tos como equivalente asmático acontece en niños con historia de episodios recurrentes de asma o
de bronquitis con sibilancias (“pitidos en el pecho”). En muchas ocasiones cursa de forma aislada sin
dificultad respiratoria ni sibilancias.
Es una tos seca, e irritativa, de predominio nocturno (más intensa durante la madrugada) que acontece
bien en un niño con asma conocida mal controlada o bien en algunos casos en niños que todavía no han
tenido ningún episodio de sibilancias. Pero en cualquier caso es una tos que presenta una excelente
respuesta al tratamiento broncodilatador.
La tos por reflujo gastroesofágico es otra de las causas de tos persistente, en especial en niños
menores de 1 año que tienen regurgitaciones frecuentes de alimento. Aunque la relación entre el reflujo y
los síntomas respiratorios es muy variable y no está totalmente establecido, se considera que hasta un
50% de los lactantes con reflujo gastroesofágico tienen tos como único síntoma originada por irritación de
receptores esofágicos.
La tos psicógena es otra causa relativamente frecuente de tos, especialmente en niños mayores y
adolescentes, la cual algunas veces aparece a raíz o después de un cuadro infeccioso de vías altas la
mayoría de las veces banal.
Es una tos muy típica, con un sonido peculiar, como un graznido que contrasta con una actitud de bella
indiferencia por parte del niño, que además tiene un excelente estado general y que característicamente,
desaparece siempre durante el sueño. Es decir, el niño con tos psicógena nunca tose mientras duerme.
Por tanto, la tos psicógena se trataría de una especie de tic, manía o hábito de un niño que por lo demás
está perfectamente sano.
El diagnóstico debe hacerse siempre por exclusión de otras causas.
¿Cuáles son las alternativas terapéuticas para la tos?
Lógicamente, el tratamiento de la tos depende de la causa, por lo que debe ser siempre instaurado por el
pediatra
En el caso más frecuente de la tos por infecciones víricas de vías altas o resfriado común, el tratamiento
es sintomático, a base de antitérmicos en caso de fiebre y lavados nasales, además de una amplia gama
de descongestivos y mucolíticos.
Sin embargo, salvo para los antitérmicos y los lavados nasales, los pocos estudios clínicos realizados no
demuestran beneficio significativo ni para los descongestivos ni mucolíticos.
Por lo que respecta a los medicamentos calmantes de la tos (antitusígenos), solo deben emplearse en los
casos de tos seca e irritativa (no productiva) que interfiera con el descanso o las actividades del niño y
siempre bajo prescripción del pediatra.
En cuanto a otros tratamientos alternativos a los que se le ha sugerido tradicionalmente tener cierto
beneficio para el tratamiento del resfriado común, como la equinácea, la vitamina C o la miel, no existen
estudios que hayan demostrado su eficacia.
Por tanto, lo único que ha demostrado ser de utilidad en el tratamiento del catarro común son los
antitérmicos, los lavados nasales, la adecuada hidratación y la humidificación ambiental.
En el caso de tos como equivalente asmático el mejor tratamiento son lo broncodilatadores que el
pediatra recomendará unas veces en forma de jarabe y la mayoría en forma de aerosol.
En el caso de que el reflujo del lactante sea la causa de la tos, el pediatra debe instaurar un tratamiento a
base de espesamiento de dieta y medicamentos antirreflujo, con lo que mejorarán los síntomas.
La tos psicógena habitualmente desaparece tras explicar al niño o a los padres la naturaleza no orgánica
del problema y eventualmente la prescripción de algún placebo.
En cualquier caso, y aunque las causas más frecuentes de tos en la infancia son las señaladas
anteriormente, la tos puede ser un síntoma que obedezca a enfermedades orgánicas importantes ya sean
pulmonares o extrapulmonares. Por ello, todo niño con tos debe ser evaluado por el pediatra, en especial
cuando se trata de tos productiva o tos de larga evolución.