V CONCENTRACIÓN DE VEHICULOS CLÁSICOS DO VAL MIÑOR

CLUB DE CLASICOS E POPULARES VAL MIÑOR
C.I.F. : G-36935427
Lg. Guillufe, 6
36389 – Morgadáns (GONDOMAR)
Tfno: 606 60 45 70 Fax: 986 36 98 22
email:
web:
[email protected]
www.clasicosvalminor.com
V CONCENTRACIÓN DE VEHICULOS CLÁSICOS DO VAL MIÑOR
(29 de Maio 2011)
HOJA DE INSCRIPCIÓN
Conductor:
Nombre y apellidos____________________________________________________________
Dirección___________________________________________________ C.P._____________
Teléfono______________________ Club__________________________________________
Vehículo:
Marca_______________________________ Modelo_________________________________
Matrícula______________ Año de fabricación_________ Fecha I.T.V._________________
Compañía Aseguradora_____________________________ Poliza nº___________________
SOCIOS CLASICOS VAL MIÑOR
Adultos___ x 38 € =____ €
Niños (entre 5 y 10 años)___ x 18 € =____ €
TOTAL: ________ €
NO SOCIOS
Adultos___ x 40 € =____ €
Niños (entre 5 y 10 años)___ x 20 € =____ €
TOTAL: ________ €
Niños menores de 5 años (gratis) _______
Niños menores de 5 años (gratis) _______
El pago de la inscripción se hará mediante ingreso en la siguiente cuenta a nombre del club
en Caixanova: 2080/0035/13/0040019000 antes del día 25-05-2011 y se enviará por fax (986
36 98 22) el justificante de ingreso acompañado de esta hoja de inscripción.
Con la firma de esta hoja de inscripción el participante se compromete a:
- Respetar y cumplir las normas del código de circulación y el reglamento del evento
- Eximir a la organización de toda responsabilidad por los daños que puedan sufrir u
ocasionar antes, durante y después del evento.
- Tener el vehículo correctamente asegurado y la I.T.V. en vigor.
En __________________, a ___ de _____________ de 2011
Fdo:___________________________________________________