Immunización de los trabajadores de salud por los CDC pdf, 212kb

CDC
Diciembre 26, 1997 / Vol. 46 / No. RR-18
CENTER FOR DISEASE CONTROL
AND PREVENTION
Recomendaciones
Y
Reportes
______________________________
Inmunización del Personal de Salud
Recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de
Inmunizaciones (ACIP, por sus siglas en Inglés) y del Comité
Asesor sobre Prácticas para el Control de Infecciones
Hospitalarias (HICPAC, por sus siglas en Inglés)
DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE LOS EEUU
Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC)
Atlanta, GA 30333
1
La serie de publicaciones de MMWR es realizada por la oficina del programa de
Epidemiología del Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC)
Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos, Atlanta, GA 30333.
REFERENCIA SUGERIDA
Centro de Control y Prevención de Enfermedades. Inmunización del Personal de
Salud: Recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunizaciones
(ACIP) y del Comité Asesor sobre Prácticas para el Control de Infecciones
Hospitalarias. MMWR 1997;46(No. RR-18):[inclusive número de páginas].
Centro para el Control y Prevención de Enfermedades......... David Satcher, M.D., Ph.D.
Director
El material en este reporte fue preparado para la publicación por:
Program Nacional de Inmunizaciones........................Walter A. Orenstein, M.D.
Director
División de Epidemiología y Vigilancia............................ Stephen C. Hadler, M.D.
Director
La producción de este reporte como una publicación de la serie MMWR fue coordinada
en:
Oficina del Programa de Epidemiología........................ Stephen B. Thacker, M.D., M.Sc.
Director
Richard A. Goodman, M.D., M.P.H.
Editor, Series MMWR
Oficina de Comunicaciones Científicas y Salud (propuesta)
Recomendaciones y Reportes................................... Suzanne M. Hewitt, M.P.A.
Editor Gerente
Robert S. Black, M.P.H.
Editor del Proyecto
Peter M. Jenkins
Especialista de Información Visual
Copias pueden ser compradas en la Superintendencia de Documentos, Oficina de la
Imprenta del Gobierno de los EEUU, Washington, DC 20402-9325. Teléfono: (202) 5121800.
El uso de nombres y fuentes comerciales, son solo con propósito de identificación y no
implica ningún apoyo del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EEUU.
2
Contenido
Introducción
Antecedentes
Enfermedades para la Cuales la Inmunización es Fuertemente
Recomendada
Hepatitis B
Influenza
Sarampión, parotiditis y rubéola (SPR)
Varicela
Tuberculosis y la Vacuna del Bacilo Calmette-Guérin
Control de la TB
Rol de la Vacuna de la BCG en la Prevención de la TB entre el PS
Hepatitis C y otras Hepatitis no A, no B Trasmitidas Parenteralmente
Otras Enfermedades para las cuales la Inmunización del PS es o pudiera
estar Indicada
Hepatits A
Enfermedad Meningocóccica
Pertussis
Tifoidea
Vaccinia
Otras Enfermedades Prevenibles por Vacunas
Inmunizando al PS Inmunocomprometido
Corticoterapia
Personas infectadas con VIH
Recomendaciones
La Inmunización es Fuertemente Recomendada
Hepatitis B
Influenza
Sarampión, parotiditis y rubéola (SPR)
Varicela
Hepatitis C y otras Hepatitis no A, no B Trasmitidas Parenteralmente
Otras Enfermedades para las cuales la Inmunoprofilaxis del PS es o
pudiera estar Indicado
Tuberculosis y Vacunación BCG del PS en lugares de Alto Riesgo
Hepatitis A
Enfermedades Meningocóccicas
Pertusis
Tifoidea
Vaccinia
Otras Enfermedades Prevenibles por Vacunas
Tétano y Difteria
Enfermedades Neumocóccicas
La Inmunización del PS Inmunocomprometido
Personas Infectadas con VIH
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Otras Consideraciones para la Vacunación del PS
Registros de Inmunizaciones
Programas de Completamiento de Vacunación
Restricciones en el Trabajo para Trabajadoras/es Susceptibles
Posterior a una Exposición
Control de Brotes
Vacunas Indicadas para Viajes en el Extranjero
Referencias
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32
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4
Los siguientes miembros del CDC prepararon este reporte:
Walter W. Williams, M.D., M.P.H.
Raymond A. Strikas, M.D.
División de Epidemiología y Vigilancia
Programa Nacional de Inmunización
Miriam J. Alter, Ph.D., M.P.H.
Division de Enfermedades Virales y Rickettsias
Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas
5
La Inmunización del Personal de Salud:
Recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de
Inmunizaciones (ACIP, por sus siglas en Inglés) y del Comité
Asesor sobre Prácticas para el Control de Infecciones
Hospitalarias (HICPAC, por sus siglas en Inglés)
Resumen
Este reporte resume las recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de
Inmunizaciones (ACIP) en relación al uso de ciertos agentes inmunizantes para el
Personal de Salud (PS) en EEUU. Fue preparado en consulta con el Comité Asesor
sobre Prácticas para el Control de Infecciones Hospitalarias (HICPAC) y es consistente
con las guías actualizadas del HICPAC para el control de infecciones en el PS. Estas
recomendaciones pueden apoyar a las administraciones de los hospitales, a los
responsables del control de infecciones, a los médicos que atienden al PS, y al mismo
PS, en la optimización del programa de control y prevención de infecciones. Se
presentan antecedentes para cada enfermedad prevenible por vacuna y
recomendaciones específicas para cada una de ellas. Las enfermedades se han
agrupado en tres categorías: a) aquellas para las cuales se recomienda una fuerte
inmunización activa debido a un riesgo especial para el PS; b) aquellas para las cuales
la inmunoprofilaxis es o puede ser indicada en ciertas circunstancias y c) aquellas para
la cual se recomienda la protección a todos los adultos. Este reporte refleja
recomendaciones actualizadas de la ACIP al momento de la publicación. Las
declaraciones del ACIP sobre vacunas y enfermedades individuales actualizadas en el
MMWR debieran ser consultadas para más detalles en relación a la epidemiología de la
enfermedad, los esquemas de inmunización, las dosis de las vacunas, y la seguridad y
eficacia de estas.
INTRODUCCIÓN
Debido a su contacto con pacientes o material infectado de los pacientes, mucho
personal de salud (PS) (ejemplo: médicos, enfermeras, personal médico de emergencia,
odontólogos y estudiantes de medicina y enfermería, técnicos de laboratorio, voluntarios
del hospital y personal administrativo) se encuentran en riesgo de exposición a una
posible transmisión de una enfermedad prevenible por vacuna. Por lo tanto, el
mantenimiento de la inmunidad es una parte esencial de los programas de prevención y
control de las infecciones para el PS. El óptimo uso de los agentes inmunizantes
salvaguardan la salud de las y los trabajadores, y protegen a las y los pacientes de
contraer una infección a través de la exposición a trabajadores infectados (Tabla 1) (1 –
15). Los Programas de Inmunización consistentes pueden reducir de manera sustancial
tanto el número de PS susceptible en los hospitales y departamentos de salud, así
como del riesgo de transmisión de enfermedad prevenibles por vacunas a otros
trabajadores y pacientes (16). Sumado al PS en los hospitales y departamentos de
salud, estas recomendaciones aplican a aquellos médicos en práctica privada,
enfermeras en las casas, escuelas, y laboratorios; y a los que primero atienden los
llamados de emergencia de los pacientes.
6
Cualquier establecimiento o departamento de salud que de asistencia directa a
los pacientes son estimulados para formular una política de inmunizaciones muy
detalladas para todo el PS. La Asociación Americana de Hospitales ha apoyado el
concepto de programas de inmunización tanto para el personal de los hospitales, como
para las/los pacientes (17).
TABLA 1. Recomendaciones para las Prácticas de inmunización y el uso de inmunobiológicos
aplicables para la prevención de enfermedades entre el PS – Declaraciones del Comité Asesor
sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) publicadas a Septiembre 1, 1997.
Materia
Recomendaciones generales sobre la Inmunización
Inmunización de Adultos
Inmunocompetencia Alterada
Reacciones Adversas, contraindicaciones y precauciones
Vacuna contra el Bacilo Calmette-Guérin
Difteria, tétano, y pertussis
Hepatitis B
Hepatitis A
Influenza*
Encefalitis Japonesa
Sarampión
Sarampión, parotiditis y rubiola (SPR)
Brotes y enfermedad Meningocóccica
Parotiditis (SPR en impresión, vea Sarampión arriba)
Pertussis, acelular
(también vea Difteria arriba)
(declaración suplementaria)
Neumococo
Poliomielitis
Rabia
Rubéola
(SPR en imprenta, vea Sarampión arriba)
VacunaTifoidea (viruela)
Varicela
Publicación MMWR
1994;43(No.RR-1):1-39
1991;40(No.RR-12):1-94
1993;42(No.RR-4):1-18
1996;45(No.RR-12):1-35
1996;45(No.RR-4):1-18
1991;40(No.RR-10):1-28
1997;46(No. RR-7)
1991;40(No.RR-13):1-25
1996;45(No.RR-15):1-30
1997;46(No.RR-9):1-25
1993;42(No.RR-1):1-15
1989;38(No.S9):1-18
1998;47 (en imprenta)
1997;46(No.RR-5):1-21
1989;38:388–92, 397–400
1992;41(No.RR-1):1-10
1992;41(No.RR-15):1-5
1997;46(No.RR-7):1-25
1997;46(No.RR-8):1-24
1997;46(No.RR-3):1-25
1991;40(No.RR-3):1-19
1990;39(No.RR-15):1-18
1994;43(No.RR-14):1-7
1991;40(No.RR-14):1-10
1996;45(No.RR-11):1-36
* Cada año las recomendaciones para la vacuna de la influenza es revisada y enmendada para reflejar la
información actualizada en relación a la actividad de la influenza en EEUU para la siguiente temporada de
influenza y para proveer de información sobre la disponibilidad de vacuna para la siguiente temporada de
influenza. Estas recomendaciones son anualmente publicadas en el MMWR, generalmente durante mayo o
junio.
Las siguientes recomendaciones en relación a la importancia de las vacunas para el PS
deben de ser consideradas durante el desarrollo de las políticas (Tabla 2).
ANTECEDENTES
Enfermedades para la Cuales la Inmunización es Fuertemente
Recomendada
Basado en documentos sobre la transmisión nosocomial, el PS es considerado
de estar en riesgo significativo de adquirir o trasmitir hepatitis B, influenza, sarampión,
parotiditis, rubéola y varicela. Todas estas enfermedades son prevenibles por vacuna.
7
Hepatitis B
La infección por el virus de la Hepatitis B (VHB) presenta el mayor riesgo de
infección para el PS. Durante 1993 un estimado de 1,450 trabajadores se infectó a
través de la exposición a sangre y suero derivado de fluidos corporales, un
decrecimiento del 90% del número estimado de infecciones durante 1985 (18-20). Los
datos indican que 5%-10% de trabajadores infectados con VHB se infectaron
crónicamente. Las personas con infección crónica por VHB están en riesgo de
enfermedades crónicas hepáticas (ej., hepatitis crónica activa, cirrosis, y carcinoma
hepatocelular primario) y son potencialmente infecciosos en el transcurso de su vida. Se
estima que entre 100-200 trabajadoras y trabajadores de la salud han muerto
anualmente durante la pasada década debido a consecuencias crónicas por infecciones
por VHB (CDC, datos no publicados).
El riesgo de adquirir una infección por VHB por una infección ocupacional
depende de la frecuencia de la exposición percutánea o permucosa a sangre o fluidos
corporales conteniendo sangre (21-25). Dependiendo de la tarea que el o ella realice,
cualquier PS o trabajador(a) de seguridad publica pueden estar en alto riesgo de
exposición al VHB. Trabajadoras/es que realizan tareas que involucre la exposición a
sangre o fluidos corporales contaminados con sangre deben de ser vacunados. Para
las/los trabajadores de seguridad pública cuya exposición a sangre es infrecuente, la
profilaxis post exposición oportuna debiera de ser considerada, en vez de la vacunación
pre-exposición de rutina. En 1987, el Departamento de Trabajo y el de Salud y Servicios
Humanos de EEUU desarrollaron una noticia de advertencia conjunta en relación a la
protección de empleados contra la exposición en el lugar de trabajo al VHB y al virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH), y comenzaron a procesar la normativa para regular
dichas exposiciones (26). Las normas federales definidas en diciembre de 1991, bajo el
Acta de Seguridad y Salud Ocupacional, manda que la vacunación contra hepatitis B se
hiciera disponible y pagada por el empleador para todo el PS que estuviera expuesto
ocupacionalmente a sangre o cualquier otro material potencialmente infeccioso (27). Se
define como exposición ocupacional al hecho de “…el contacto razonablemente
anticipado de la piel, ojos, membrana mucosa o parenteral con sangre u otro material
potencialmente infeccioso que pudiera resultar durante el desarrollo de las
responsabilidades del trabajador (27). La Administración de Seguridad y Salud
Ocupacional (OSHA, por sus siglas en Inglés) sigue las recomendaciones actualizadas
de ACIP para sus requerimientos prácticos de inmunización (ej., pruebas de anticuerpo
pre y post exposición). Estas regulaciones han acelerado y ampliado el uso de la
vacuna contra la hepatitis B en el PS y ha garantizado el máximo esfuerzo en la
prevención de esta enfermedad ocupacional (23). El Tamizaje serológico para
infecciones previas no está indicado en personas que están siendo vacunadas debido a
su riesgo ocupacional. La respuesta a las pruebas de anticuerpos al antígeno de
superficie de la hepatitis B (anti-HBs) en la post vacunación está indicada para el PS
que tienen contacto con sangre o pacientes y tienen el riesgo presente a lesiones con
objetos cortopunzantes o a sufrir un pinchazo con aguja (ej., médicos, enfermeras,
odontólogos, flebotomistas, técnicos médicos y estudiantes de estas profesiones). El
conocimiento sobre la respuesta de anticuerpos ayuda a la determinación apropiada de
la profilaxis post exposición.
8
TABLA 2. Agentes Inmunizantes y Esquemas de Inmunización para el Personal de Salud (PS)*
Nombre
Esquema Primario y
Indicaciones
Genérico
Refuerzo (s)
AGENTES INMUNIZANTES FUERTEMENTE RECOMENDADOS PARA EL PERSONAL DE SALUD
Vacuna
Recombinada
Hepatitis B (HB)
Inmunoglobulina de
la Hepatitis B
(HBIG)
Vacuna de
Influenza (vacunas
de virus completo
inactivado y virus
dividido)
Dos dosis IM con 4 semanas de
diferencia; tercera dosis 5 meses
después de la segunda; dosis de
refuerzos no son necesarios.
0.06 mL/kg IM tan pronto como
sea posible después de la
exposición. Una segunda dosis
de HBIG debiera ser
administrada 1 mes mas tarde si
la serie de vacunas HB no ha
iniciado.
Vacunación anual con el mismo
tipo de vacuna por vía IM.
Preexposición: El PS en riesgo de exposición a sangre o
fluidos corporales.
Postexposición: Vea tabla 3.
Mayores Precauciones y
Contraindicaciones
Consideraciones Especiales
Basado en datos limitados, ningún riesgo de
efecto adverso al feto en desarrollo ha sido
aparente. El embarazo no debe ser considerado
una contraindicación en mujeres. Previas
reacciones anafilácticas a levadura para
hornear, es una contraindicación para la vacuna.
La vacuna no produce efecto terapéutico ni
adverso en personas infectadas con VHB. El
Tamizaje serológico para infecciones previas no
está indicado en personas que están siendo
vacunadas debido a su riesgo ocupacional. El
PS que tiene contacto con pacientes o sangre
debiera ser examinado 1-2 meses después de la
vacunación, para determinar la respuesta
serologica.
Profilaxis Postexposición (Tabla 3): Para personas
expuestas a sangre o fluidos corporales conteniendo HBsAg
y que no están inmunes a la infección del VHB - 0.06 mL/kg
IM lo más pronto posible (pero no más allá de 7 días
después de la exposición)
El PS que tiene contacto con pacientes con alto riesgo para
la influenza o sus complicaciones; PS que trabaja en
establecimiento de cuidados crónicos; PS con condiciones
medicas de alto riesgo o que son mayores de 65 años.
Historia de Hipersensibilidad Anafiláctica a la
ingestión de huevo.
Vacuna de
Sarampión con
virus vivo
Una dosis subcutánea; una
segunda dosis un mes después
de la primera.
El PS† nacido durante o después de 1957 que no tiene
documentación de haber recibido dos dosis de vacuna viva
después de su primer cumpleaños o historia médica de un
diagnóstico de sarampión o evidencia serológica de
inmunidad. La vacunación debe ser considerada para todo el
PS que carece de prueba de inmunidad, Incluyendo a
aquellos nacidos antes de 1957.
El embarazo, personas inmunocomprometidas,
incluyendo personas infectadas con VIH que
tienen evidencia de inmunosupresión severa;
anafilaxis después de la ingestión de gelatina o
a la administración de neomicina; reciente
administración de inmuno globulina.
Vacunas de virus
vivo de Parotiditis
Una dosis subcutánea; no
necesita refuerzo.
PS† que cree ser susceptible puede ser vacunado. Adultos
nacidos antes de 1957 pueden ser considerados inmunes
El embarazo, personas inmunocomprometidas;
anafilaxis después de la ingestión de gelatina o
a la administración de neomicina;
No existe evidencia de riesgo a la madre o al
feto cuando la vacuna es administrada a una
mujer embarazada que está sometida a una
condición de alto riesgo. La vacuna de la
influenza se recomienda durante el segundo y
tercer mes del embarazo debido a incremento
en el riesgo de hospitalización.
SPR es la vacuna a ser escogida si el receptor
pareciera ser susceptible a la parotiditis o la
rubéola, así como, al sarampión. Las personas
vacunadas entre 1963 – 1967 solo vacunas de
sarampión muerto, vacuna de sarampión muerto
seguido de una de sarampión vivo, o con
vacuna con un tipo desconocido, debe de ser
revacunado con dos dosis de vacunas de virus
vivo de sarampión.
SPR es la vacuna a ser escogida si el receptor
pareciera ser susceptible al sarampión o la
rubéola, así como, a la parotiditis.
* Personas que atienden pacientes o trabajan en instituciones que dan atención a pacientes, ej., médicos, enfermeras, médicos de emergencia, odontólogos, estudiantes de medicina y enfermería, técnicos de laboratorio,
voluntarios de hospital y personal administrativo y de apoyo de la institución de salud.
† Todo PS (ej., médico o no médico, pagado o voluntario, tiempo completo o parcial, estudiante o no estudiante, con o sin responsabilidad de atención a pacientes) que trabajan en una institución de salud (ej., paciente
hospitalizado o ambulatorio, público o privado) debe ser vacunado contra el sarampión, rubéola o varicela.
§Personas immunocomprometidas debido a enfermedades inmunodeficientes, infección al VIH, leucemia, linfoma o malignidad generalizada o inmunosupresión como resultado de una terapia con corticoides, drogas quelantes,
antimetabolitos o radiaciones.
Abreviaturas: IM = intramuscular; VHB = virus hepatitis B; HBsAg = antígeno de superficie de hepatitis B; SC = subcutáneo; VIH = virus de la immunodeficiencia virus; SPR = vacuna para sarampión, parotiditis y rubéola.
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TABLA 2. Agentes Inmunizantes y Esquemas de Inmunización para el Personal de Salud (PS)*
- continuación
Nombre
Genérico
Esquema Primario y
Refuerzo (s)
Indicaciones
Mayores Precauciones y
Contraindicaciones
Consideraciones Especiales
El riesgo de malformaciones en los hijos
asociadas a la vacunación contra rubéola de
mujeres embarazadas o que quedaran
embarazada en los 3 primeros meses después
de la vacunación, es insignificante. Estas
mujeres deberían de recibir asesoría en relación
a las bases teóricas de importancia en relación
al feto. SPR es la vacuna a ser escogida si el
recipiente pareciera ser susceptible a sufrir
sarampión o parotiditis, así como rubéola.
Existen fabricantes que ponen la vacuna a
disponibilidad de ciertos pacientes con leucemia
linfocítica aguda (LLA) en remisión. Dado que
71%-93% de las personas sin historia de
varicela son inmunes, la realización de las
pruebas serológicas antes de la vacunación
pareciera ser costo-efectiva.
Las pruebas serológicas pueden ayudar a
evaluar si administrar VZIG. Si el uso del VZIG
previene la enfermedad de varicela, el paciente
debe ser subsecuentemente vacunado.
Vacuna de virus
vivo de Rubéola
Una dosis SC; no necesita
refuerzo.
Indicada en PS †, tanto hombres y mujeres, que no tienen
documentación de haber recibido una vacuna viva durante o
después de su primer cumpleaños o evidencias de
inmunidad por laboratorio. Adultos nacidos antes de 1957,
excepto mujeres que quedaron embarazadas, pueden ser
considerados como inmunes.
El embarazo; personas† inmunocomprometidas;
historia de reacción anafiláctica después de la
administración de neomicina.
Vacuna de virus
vivo de Varicela
zoster
2 dosis de 0.5 mL SC separadas
entre si de 4-8 semanas en ≥13
años de edad.
Indicado en PS † que no tiene historia confiable de varicela
ni evidencia serológica de inmunidad.
El embarazo, personas inmunocomprometidas§,
historias de reacciones anafilácticas después de
recibir neomicina o gelatina. Evite el uso de
salicilato por 6 semanas después de la
vacunación.
Inmunoglobulina de
Varicela-zoster
(VZIG)
Personas <50 kg:125 u/10 kg IM;
personas ≥50 kg: 625 u¶.
Personas conocidas de ser o que parecieran ser
susceptibles (particularmente aquellas en alto riesgo de
complicaciones, ej., mujeres embarazadas) quienes han
tenido una exposición cercana y prolongada a un caso
contacto o a personas que trabajan en áreas infectadas de
un hospital o a pacientes.
VACUNACION POR BCG
Vacuna del Bacilo
Una dosis percutanea de 0.3 mL;
Calmette Guérin
no se recomienda dosis de
(BCG)
refuerzo.
(Tuberculosis)
Debe ser considerado solamente para PS en áreas donde la
tuberculosis multi-drogas es prevalente, en donde exista una
fuerte probabilidad de infección, y donde el detallado control
de las precauciones han fallado para prevenir la trasmisión
de la tuberculosis en el PS.
OTROS INMUNOBIOLOGICOS QUE SON O PUDIERAN SER INDICADOS AL PS
Indicada a PS expuesto a heces de pacientes infectados.
Inmunoglobulina
Postexposición- Una dosis de
(Hepatitis A)
0.02 mL/kg IM adimistrada ≤ 2
semanas después de
exposición.
No debe ser administrado a personas
inmunocomprometidas§, mujeres embarazadas.
En los EEUU los esfuerzos para el control de la
tuberculosis han sido dirigidos hacia la
identificación temprana, tratamiento de casos y
terapia preventiva con isoniacida.
Contraindicada en personas con deficiencia de
IgA, no administre en las siguientes 2 semanas
después de haber aplicado la vacuna SPR, o 3
semanas después de la vacuna de varicela.
Retarde la administración de la vacuna SPR por
≥3 meses y la vacuna de la varicela ≥5 meses
después de la administración de la IG.
Administre en la masa de lo músculos grandes
(deltoide, glúteos)
* Personas que atienden pacientes o trabajan en instituciones que dan atención a pacientes, ej., médicos, enfermeras, médicos de emergencia, odontólogos, estudiantes de medicina y enfermería, técnicos de laboratorio,
voluntarios de hospital y personal administrativo y de apoyo de la institución de salud.
† Todo PS (ej., medico o no médico, pagado o voluntario, tiempo completo o parcial, estudiante o no estudiante, con o sin responsabilidad de atención a pacientes) que trabajan en una institución de salud (ej., paciente
hospitalizado o ambulatorio, público o privado) debe ser vacunado contra el sarampión, rubéola o varicela.
§Personas immunocomprometidas debido a enfermedades inmunodeficientes, infección al VIH, leucemia, linfoma o malignidad generalizada o inmunosupresión como resultado de una terapia con corticoides, drogas quelantes,
antimetabolitos o radiaciones.
¶ Algunos expertos recomiendan 125 u/10 kg independientemente del peso corporal total.
Abreviaturas: IM = intramuscular; VHB = virus hepatitis B; HBsAg = antígeno de superficie de hepatitis B; SC = subcutáneo; VIH = virus de la immunodeficiencia virus; SPR = vacuna para sarampión, parotiditis y rubéola.
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TABLA 2. Agentes Inmunizantes y Esquemas de Inmunización para el Personal de Salud (PS)*- continuación
Nombre
Genérico
Esquema Primario y Refuerzo (s)
Indicaciones
Mayores Precauciones y Contraindicaciones
Vacuna de la
Hepatitis A
Dos dosis de la vacuna, ya sea entre 612 meses de diferencia (HAVRIX®), o 6
meses de diferencia (VAQTA®).
Vacuna
Meningocóccica
polisacarinada
(tetravalente A,
C, W125, y Y)
Vacuna
Tifoidea, IM, SC
y oral.
Una dosis según volumen y ruta
especificada por el fabricante, la
necesidad del uso de refuerzos es
desconocido.
No indicado de rutina para el PS en EEUU.
Personas que trabajan con primates
infectados con VHA o con VHA en
laboratorios de investigación deberían de ser
vacunados.
En EEUU no se indica de rutina para el PS.
Historia de hipersensibilidad anafiláctica a alum o, para el HAVRIX®, el
preservante 2-phenoxyethanol. La seguridad de la vacuna en mujeres
embarazadas no ha sido aun determinada; el riesgo asociado con la vacuna
debe de ponderarse con el riesgo de la hepatitis A en mujeres que pudieran
estar en alto riesgo de exposición al VHA.
La seguridad de la vacuna en mujeres embarazadas no ha sido aun
determinada; no se debe de administrar durante el embarazo a menos que
el riesgo de infección sea elevado.
Vacuna IM: Una dosis de 0.5
mL, refuerzo 0.5 mL cada 2 años.
Vacuna SC: dos dosis de 0.5
mL, ≥4 semanas de diferencia, refuerzo
0.5 mL. SC o 0.1 ID cada 3 años si
continúa la exposición.
Vacuna oral: cuatro dosis en días
alternos. El fabricante recomienda la
revacunación con la completa serie de
cuatro dosis cada 5 años.
Trabajadores de laboratorios de
microbiología que frecuentemente trabajan
con salmonella Typhi.
Reacción severa local y sistemática a una dosis previa. La vacuna Ty21a
(oral) no debe de ser administrada a personas inmunocomprometidas† o a
personas recibiendo agentes antimicrobianos.
Aunque se realicen
procedimientos adecuados al
momento de manipular
especímenes o cultivos en el
laboratorio, la vacunación
siempre debe de realizarse.
Una dosis administrada con una aguja
bifurcada; refuerzos administrados cada
10 años.
Trabajadores de laboratorio quienes
manipulan directamente cultivos con
vaccinia, del virus recombinado de vaccinia,
del virus orthopox que infecta humanos.
La vacuna está contraindicada durante el embarazo, en personas con
eczema, y en personas inmunocomprometidas† y los contactos en su casa.
La vacunación pudiera ser
considerada para PS que tiene
contacto directo con ropa
contaminada u otros materiales
infecciosos de voluntarios en
estudios clínicos que involucre el
virus recombinado de la
vaccinia.
Todas y todos los adultos.
En caso de embarazo, aplicar después de finalizado tercer mes de
gestación. Historias de reacciones neurológicas o reacciones hipersensitivas
inmediatas después de dosis previas. Historia de reacciones locales severas
(tipo-arthus) después de dosis previas. Estas personas no deberían recibir
dosis posteriores de rutina o de emergencia de Td por 10 años.
La seguridad de la vacuna en mujeres embarazadas no ha sido aun
determinada; no se debe de administrar durante el embarazo a menos que
el riesgo de infección sea elevado. Previos receptores de cualquier tipo de
vacuna neumoccócica polisacárida que tienen alto riesgo de infección fatal o
pérdida de anticuerpos deben de ser revacunados ≥5 después de la
primera dosis.
Profilaxis antitetanica en manejo
de heridas§
Vacuna
Vaccinia
(viruela)
OTRAS ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNA
Tétano y difteria Dos dosis IM en 4 semanas; la tercera
(toxoides [Td])
dosis 6-12 meses después de la
segunda dosis; refuerzos cada 10 años.
Vacuna
neumoccócica
polisacárida (23
valente)
Una dosis, 0.5 mL, IM o SC; la
revacunación se recomienda para
aquellos en alto riesgo ≥5 después de la
primera dosis.
Adultos que están en riesgo ascendente de
enfermedades neumocóccicas y sus
complicaciones debido a condiciones de
salud deterioradas; adultos mayores,
especialmente aquellos ≥65 años que están
saludables.
Consideraciones
Especiales
* Personas que atienden pacientes o trabajan en instituciones que dan atención a pacientes, ej., médicos, enfermeras, médicos de emergencia, odontólogos, estudiantes de medicina y enfermería, técnicos de laboratorio,
voluntarios de hospital y personal administrativo y de apoyo de la institución de salud.
† Personas inmunocomprometidas debido a enfermedades inmunodeficientes, infección al VIH, leucemia, linfoma o malignidad generalizada o inmunosupresión como resultado de una terapia con corticoides, drogas quelantes,
antimetabolitos o radiaciones.
§ Vea (15) CDC. Update on adult immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR
1991:40(No. RR-12):1–94.
Abreviaturas: IM = intramuscular; ID = intradermal; SC = subcutáneo.
11
Los anticuerpos del VHB inducidos por vacuna declinan gradualmente con el tiempo y ≤60% de
personas que inicialmente responden a la vacuna perderán anticuerpos detectables en un periodo de
12 años (28; CDC, datos no publicados). Estudios hechos en adultos han demostrado que, pese a la
disminución de los niveles séricos de anticuerpos, la inmunidad inducida por vacuna continúa
previniendo la enfermedad clínica o de una viremia detectable de infección por VHB (29). Por tanto, las
dosis de refuerzos no son consideradas necesarias (1). Pruebas serológicas periódicas para
monitorear las concentraciones de anticuerpo después de completarse la serie de 3 dosis no es
recomendada. La posible necesidad de dosis de refuerzo será evaluada en la medida que se tenga
datos adicionales disponibles.
Infecciones asintomáticas por VHB han sido detectadas en personas vacunadas, por medio de
pruebas serológicas de anticuerpo para el antígeno toral de la hepatitis B (anti-HBc) (1). Sin embargo,
estas infecciones también proveen inmunidad prolongada y no están asociadas con VHB, relacionadas
con enfermedades crónicas del hígado.
Influenza
Durante brotes de influenza en la comunidad, la admisión de pacientes infectados con influenza
en los hospitales ha provocado la trasmisión nosocomial de la enfermedad (30,31), incluyendo la
trasmisión del personal a los pacientes (32). La trasmisión de la influenza entre el personal médico
causa ausentismos y considerables trastornos a los servicios de salud (33-36; CDC, datos no
publicados). Adicionalmente, los brotes de influenza han causado morbilidad y mortalidad en asilos
(36-41). En un estudio reciente realizado en establecimientos de salud con pacientes crónicos que
poseían de manera uniforme, altos niveles de vacunación, se notó que los pacientes de aquellos
establecimientos en que más del 60% del personal había sido vacunado contra la influenza,
experimentaron menos mortalidad y enfermedad relacionado con la influenza, comparados con los
pacientes de los establecimientos que tenían personal que no había sido vacunado contra la influenza
(42).
Sarampión, Parotiditis y Rubéola
Sarampión. La trasmisión del sarampión nosocomial ha sido documentado en las oficinas de
médicos privados, en cuartos de emergencia, y en las salas hospitalarias (43-49). Pese a que solo el
3.5% de todos los casos de sarampión reportado durante 1985-1989 ocurrieron en locales médicos, el
riesgo de infección por sarampión en el personal médico se estimó ser 13 veces mayor que el de la
población general (45,49-52). Durante 1990-1991, 1,788 de 37,429 (4.8%) de los casos de sarampión
fueron reportados de haber sido adquiridos en un local médico. De estos, 668 (37.4%) ocurrieron entre
el PS, 561 (84%) de los cuales no estaban vacunados; 187 (28%) de estos fueron hospitalizados con
sarampión y 3 fallecieron (CDC, datos no publicados). De los 3,659 casos de sarampión reportados
durante 1992-1995, el lugar de trasmisión fue conocido para 2,765; 385 (13.9%) de estos casos
ocurrieron en locales médicos (CDC, datos no publicados).
Pese a que el hecho de haber nacido antes de 1957 es generalmente considerado como una
evidencia aceptable de inmunidad contra el sarampión, estudios serológicos de trabajadores
hospitalarios indican que 5%-9% de esos nacidos antes de 1957 no son inmunes al sarampión (53,54).
Durante 1985-1992, el 27% de todos los casos de sarampión entre el PS ocurrieron entre personas
nacidas antes de 1957 (CDC, datos no publicados).
Parotiditis. En años recientes, una proporción sustancial de la parotiditis reportada ha ocurrido
entre adolescentes y jóvenes adultos no vacunados en los campus universitarios y en los lugares de
trabajo (55-58). Brotes de parotiditis en poblaciones con altos niveles de vacunación han sido
atribuidos al fracaso primario de la vacuna (59,60). Durante años recientes, la incidencia global de
parotiditis ha fluctuado mínimamente pero se ha reportado un incremento proporcional de casos en
personas ≥15 años (61). La trasmisión de parotiditis en locales médicos ha sido reportada en todo el
12
país (62, CDC, datos no publicados). Es prudente desarrollar programas que garanticen la inmunidad a
la parotiditis entre el personal médico y que estos usualmente se vinculan con los programas de
control del sarampión y la rubéola (5).
Rubéola. Se han reportado brotes de rubéola nosocomial que involucran tanto al PS como a
pacientes (63). Pese a que la vacunación ha disminuido el riesgo total de la trasmisión de la rubéola en
EEUU hasta en ≥95%, el potencial para trasmisión en los hospitales y lugares similares persisten
porque 10%-15% de los jóvenes adultos son aun susceptibles (6, 64-67). En un estudio en curso sobre
la vacunación contra la rubéola en una organización de mantenimiento de la salud, 7,890 de 92,070
(8.6%) mujeres en edades de ≥29 años fueron susceptibles a la rubéola (CDC, datos no publicados).
Aunque no tan infeccioso como el sarampión, la rubéola puede ser efectivamente trasmitida por
ambos, hombres y mujeres. La trasmisión puede ocurrir siempre que muchas personas susceptibles se
congreguen en un mismo lugar. La vacunación agresiva contra la rubéola en hombres y mujeres
susceptibles con una vacuna trivalente de sarampión-parotiditis-rubeola (SPR) puede eliminar la
trasmisión de la rubéola (igual que la del sarampión) (68).
Las personas nacidas antes de 1957 generalmente son consideradas de ser inmunes contra la
rubéola. Sin embargo, hallazgos en estudios seroepidemiológicos indican que cerca del 6% del PS
(incluyendo personas nacidas en 1957 o antes) no tenían anticuerpos de rubéola detectables (CDC,
datos no publicados).
Varicela
La trasmisión nosocomial del virus de la varicela zoster (VVZ) es bien conocida (69-80).
Fuentes para la exposición nosocomial de pacientes y PS han incluido pacientes, personal hospitalario
y visitantes (ej., las/los hijos de las/los empleados) quienes están infectados ya sea por varicela o
zoster. En los hospitales, ha ocurrido la trasmisión aérea del VVZ de personas quienes tuvieron
varicela o zoster a personas susceptibles quienes no tuvieron contacto directo con estos (81-85). Pese
a que todas persona adulta hospitalizada susceptible se encuentran en riesgo de desarrollar una
enfermedad de varicela severa y sus complicaciones, ciertos pacientes están en mayor riesgo: mujeres
embarazadas, niños prematuros nacidos de madres susceptibles; infantes nacidos antes de las 28
semanas de gestación o cuyo peso sea ≤1000 gramos independientemente del estatus inmunológico
de la madre, y personas inmunocomprometidas de todas las edades (incluyendo personas que están
bajo una terapia inmunosupresiva, tienen alguna enfermedad maligna o son inmunodeficientes).
Estrategias para el Control de la Varicela
Las estrategias para manejar grupos de infecciones al VVZ en los hospitales incluye (16, 86–
94):
• Aislamiento de pacientes que tienen varicela y otros pacientes susceptibles que están expuestos al
VVZ.
• Controlando el flujo de aire;
• Utilizando pruebas serológicas rápidas para determinar la susceptibilidad;
• Apermisando al personar susceptible expuesto o realizando pesquisas diariamente en estas
personas buscando lesiones en la piel, fiebre y síntomas sistémicos,
• Reasignando temporalmente al personal susceptible a la varicela a lugares lejos de las áreas de
atención a los pacientes.
13
El aislamiento apropiado de los pacientes hospitalizados en quienes se ha confirmado o se sospecha
de la insfección por VVZ puede reducir el riesgo de trasmisión al personal ( 95 ).
Se recomienda la identificación de algunas personas que son susceptibles a la varicela cuando
comienzan un empleo que involucra el contacto de pacientes. Solo el personal que es inmune contra la
varicela debe de atender a pacientes confirmados o sospechosos de tener varicela o zoster.
Una historia confiable de varicela es una medida válida de inmunidad al VVZ. Las pruebas
serológicas han sido utilizadas para evaluar la exactitud de las historias reportadas de varicela
(76,80,93,95–97). Entre adultos, 97% al 99% de las personas con historias positivas de varicela son
seropositivos. Adicionalmente, la mayoría de los adultos con historia negativa o incierta también son
seropositivos (rango: 71%–93%). Personas que no tienen antecedentes de varicela o cuya historia es
incierta pueden ser consideradas como susceptibles o ser examinados serológicamente para
determinar su estado inmunológico. En los establecimientos de salud, el tamizaje serológico en el
personal que tiene antecedentes negativos o inciertos de varicela pareciera ser costo-efectivo (8).
Si el PS es expuesto a varicela, ellos estarán potencialmente infectados 10-21 días después de
la exposición. Ellos deben ser apermisados durante este periodo, usualmente con su mismo salario.
Personas en que las varicela se desarrolla, son infectantes hasta que las lesiones se secan y se hacen
cascarón (16,35,96–98) (vea otras consideraciones en vacunación del Personal de Salud –
Restricciones Laborales para Trabajadores Susceptibles después de la Exposición).
La administración de la inmunoglobulina (VZIG, por su siglas en inglés) después de la
exposición, puede ser costosa. La VZIG no previene necesariamente la varicela y puede prolongar el
periodo de incubación por una semana o más, extendiendo por lo tanto, el periodo en que dicho
personal no debería trabajar.
Brotes de la Infección y de la Trasmisión de la Vacuna del Virus a los Contactos
El virus de la vacuna de la varicela protege aproximadamente 70% - 90% de los receptores
contra la infección y a 95% de los receptores contra manifestaciones severas de la enfermedad, por lo
menos de 7 – 10 años después de la vacunación. La protección significativa es de larga duración.
Algunos brotes de la infección (ej., casos de varicela) han ocurrido entre personas vacunadas después
de la exposición al virus salvaje de la varicela. Datos provenientes de todos los estudios en los cuales
los vacunados de todas las edades fueron activamente seguidos hasta por 9 años indicaron la
existencia de la varicela en 1% - 4.4% de los vacunados por año, dependiendo del lote de la vacuna y
del intervalo de tiempo desde la vacunación (Merck and Company, Inc., datos no publicados). Las
personas no vacunadas que contrajeron varicela, generalmente sufren fiebres y de cientos de lesiones
vesiculares. En contraste, los vacunados que desarrollaron la varicela, el promedio de lesiones en la
piel era de <50 y estas eran menos probables de desarrollarse como vesículas. La mayoría de
personas vacunadas que contrajeron varicela eran afebriles y la duración de la enfermedad era más
corta (Merck and Company, Inc., datos no publicados; 99,100). La tasa de trasmisión de la enfermedad
de los vacunados que contrajeron varicela es baja en niños vacunados, pero no ha sido aun estudiada
en adultos. Diez diferentes estudios conducidos durante 1981-1989 involucraron a 2,141 niños y niñas
vacunados. Brotes de infecciones ocurrieron en 78 niñas/os durante el periodo de vigilancia activa de
1-8 años, siendo que 11 de 90 casos (12.2%) resultaron ser casos secundarios de hermanos
vacunados de la población de estudio. Entre ambos, los casos índices y los casos secundarios, la
enfermedad fue moderada. También se ha reportado la trasmisión a una madre susceptible de un niño
vacunado en el que la enfermedad paso de paso (Merck and Company, Inc., datos no publicados;
101).
Los estimados sobre la eficacia de la vacuna y la persistencia de los anticuerpos en los
vacunados se basan en investigaciones conducidas antes que el amplio uso de la vacuna de la
varicela comenzara a influenciar la prevalencia de la infección natural del VVZ. Por tanto, aun no está
claro hasta que grado el aplicar refuerzos de la vacuna durante la exposición al virus salvaje, eleva la
protección proveída por ésta. Asimismo, aun no se tiene claro si la inmunidad de largo plazo puede
menguar en la medida que la circulación del VVZ salvaje disminuya.
14
El riesgo de trasmisión del virus de la vacuna fue evaluado aplicando placebos en receptores
que eran hermanos de niños vacunados y entre hermanos sanos de niños con leucemia que también
eran vacunados (102,103). Los hallazgos de estos estudios indican que personas sanas vacunadas
tienen un riesgo mínimo (estimado en <1%) para trasmitir el virus de la vacuna a sus contactos. Este
riesgo pudiera elevarse en personas vacunadas quienes desarrollaron manifestaciones de erupciones
cutáneas parecidas a la varicela después de ser vacunados. También ha ocurrido la trasmisión
terciaria del virus de la vacuna a un segundo hermano sano de un niño con leucemia vacunado (103).
Existen varias opciones disponibles para el manejo del personal vacunado que pudiera estar
expuesto a la varicela. Después de la administración de dos dosis de la vacuna no se consideran
necesarias realizar pruebas rutinarias serológicas para conocer la inmunidad a la varicela, porque el
99% de las personas se convierten en seropositivos después de la segunda dosis. Sin embargo, la
seroconversión no siempre resulta en una protección completa contra la enfermedad. Las guías
institucionales son necesarias para el manejo de personas vacunadas expuestas que no poseen
anticuerpos detectables y para aquellos que desarrollan una varicela clínicamente. Una estrategia
potencialmente efectiva para identificar a las personas que se mantienen en riesgo de contraer la
varicela, es la de evaluar a personas vacunadas sobre la evidencia serologica de la inmunidad
inmediatamente después de que son expuestos al VVZ. Resultados rápidos, sensitivos y específicos
pueden ser adquiridos a precios razonables con las pruebas de aglutinación de látex (LA) disponibles
en el mercado. Muchos otros métodos también han sido utilizados para detectar los anticuerpos al VVZ
(8). La prueba LA, la cual utiliza partículas cubiertas de látex con antígenos glicoproteínicos del VVZ,
pueden ser completados en 15 minutos (104,105). Parece improbable que las personas que tienen
anticuerpos detectables vayan a desarrollar una infección con varicela. Las personas que no tienen
anticuerpos detectables, pueden ser reexaminadas 5-6 días después. Si se encuentra con una
respuesta anamnésica, es probable que estas personas no contraigan la enfermedad. El PS que no
tiene anticuerpos al momento de ser evaluado debería de ser apermisado. Alternativamente el estatus
clínico de estas personas pudiera ser monitoreado diariamente y ellos pudieran ser apermisados al
inicio de cualquier manifestación de la varicela.
Se necesita más información en relación al riesgo de trasmisión por el virus de la vacuna de
vacunados que manifiesten o no erupciones cutáneas parecidas a la varicela después de ser
vacunados. El riesgo aparenta ser mínimo y el beneficio de vacunar al PS susceptible pesa más que
este riesgo potencial. A manera de salvavida, los establecimientos desearían considerar precauciones
para el personal que desarrolla erupciones después de ser vacunados, y para otro personal vacunado
que tendrá contacto con personas susceptibles en alto riesgo de sufrir complicaciones serias.
La vacunación debe de ser considerada en PS expuesto a varicela que no tienen inmunidad
documentada. Sin embargo, debido a que la efectividad de la vacunación post-exposición es aun
desconocida, las personas vacunadas después de una exposición deben de ser manejadas igual que
se maneja a una persona no vacunada.
Tuberculosis y la Vacuna del Bacilo-Calmette-Guérin
En los EEUU, la vacuna del Bacilo Calmette-Guérin (BCG) no ha sido recomendada para uso
general porque la población de riesgo con la infección con el micobacterium tuberculosis (TB) es bajo y
la eficacia de protección de la vacuna BCG es incierta. La respuesta inmune de la vacuna BCG
también interfiere con el uso de la vacuna de la prueba dérmica de tuberculina para detectar una
infección por M. tuberculosis. (7). Los esfuerzos para la prevención y control de la TB se enfocan a
interrumpir la trasmisión de pacientes que tienen la infección activa de TB, pruebas de piel en aquellos
que tienen alto riesgo para la TB, y administrando tratamiento preventivo cuando se considera
apropiado. Sin embargo, en ciertas situaciones, la vacuna BCG puede contribuir a la prevención y
control de la tuberculosis cuando otras estrategias son inadecuadas.
15
Control de la TB
Las estrategias fundamentales para la prevención y control de la TB incluyen:
• La detección temprana y el tratamiento efectivo en pacientes con tuberculosis activa y trasmisible
(106).
• Tratamiento preventivo para personas infectadas. La identificación y tratamiento de personas que
están infectadas con M. tuberculosis puede prevenir la progresión de infecciones latentes a
enfermedades infecciosas activas ( 107 ).
• La prevención de la trasmisión institutional. La trasmisión de la TB es un riesgo reconocido en los
locales de atención a la salud y es de particular preocupación en lugares donde trabaja personal
infectado por el VIH, voluntarios y existen visitas (108). Los programas efectivos de control de la
infección de TB debieran se implementados en establecimientos de salud y otros locales (ej.,
refugios para personas sin casa y centros correccionales) (16,109,110)
Rol de la Vacuna BCG en la Prevención de la TB entre el PS
En algunas áreas geográficas de los EEUU, un incremento en el riesgo de la trasmisión de la
TB en establecimientos de salud (comparado con el riesgo observado en otros establecimientos de
salud en otras partes de EEUU) sucede junto con una elevada prevalencia entre pacientes de TB con
cepas de M. tuberculosis resistentes tanto a la isoniazida como a la rifampicina (111-116). Incluso en
estas situaciones, la aplicación detallada de las prácticas de control de la infección debiera de ser la
estrategia primaria usada para proteger al PS y a otros en el establecimiento de infecciones con M.
tuberculosis. La vacunación del PS con BCG no debe ser utilizada como una estrategia primaria de
control de la TB porque: a) la eficacia de protección de la vacuna en el PS es incierta; b) aunque la
protección por la vacuna del BCG sea efectiva para un PS, otras personas en el establecimiento de
salud (ej., pacientes, visitantes y otro PS) no están protegidos contra posibles exposiciones a una
infección por cepas de M. Tuberculosis resistentes a las drogas; c) la vacuna BCG puede complicar el
tratamiento preventivo debido a la dificultad de distinguir la respuesta de la prueba dérmica de la
tuberculina causada por la infección con la M. tuberculosis, por aquellas causadas por la respuesta
inmune a la vacuna.
Hepatitis C y Otras Hepatitis No-A, No-B Trasmitidas Parenteralmente
En los EEUU, el virus de la Hepatitis C (VHC) es el agente etiológico que aparece en la mayoría de los
casos trasmitidos parenteralmente de hepatitis no-A, no-B, (117, 118). El CDC estima que el número
anual de nuevos casos adquiridos de infección por VHC ha estado en un rango entre 180,000 en 1984
a 28,000 en 1995. De estos, un estimado de 2%-4% ocurrió entre PS que estaban expuestos
ocupacionalmente a sangre. Por lo menos el 85% de las personas que contraen una infección por VHC
desarrollan una infección crónica y una hepatitis crónica en un promedio del 70% ( 117–119 ). Otro
10% de hepatitis no-A, no-B trasmitida parenteralmente, pudiera ser causado por otro virus trasmitido
por sangre que no hubiera sido caracterizado (Hepatitis no-ABCDE) ( 117,120 ).
Las Enzimas Serológicas de Inmunoensayos (EIA, por sus siglas en inglés) autorizadas para la
detección de anticuerpos del VHC (anti-VHC) han evolucionado desde su introducción en 1990 y una
tercera versión se encuentra ahora disponible, la cual detecta el anti-VHC en ≥95% en pacientes con
infección por VHC. La interpretación de los resultados del EIA son limitados debido a varios factores.
Estos ensayos no detectan los anti-VHC en todas las personas infectadas y no distingue entre
infección aguda, crónica o resuelta. Del 80% al 90% de las personas infectadas por VHC, la
seroconversión ocurre en un promedio de 10-12 semanas después de la exposición al VHC. Estos
ensayos de tamizaje también ceden pasos a una elevada proporción (hasta un 50%) de resultados
falsos positivos cuando son utilizados en población con una baja prevalencia de infecciones por VHC
(128,121). Pese a que no se ha desarrollado ninguna prueba confirmatoria, pruebas complementarias
para determinar la especificidad están disponibles (tales como los ensayos de inmunoblot
16
recombinados autorizados [RIBA™ ]), y siempre debieran de ser utilizados para verificar de manera
repetitiva los resultados reactivos obtenidos con los ensayos de tamizaje. El diagnostico de infecciones
en el PS también es posible realizarlo mediante la detección del RNA del VHC con las técnicas de
Reacción en Cadena de Polimerasa (RCM). Pese a que los ensayos de RCM para el RNA del VHC se
encuentran disponibles de varios laboratorios comerciales para ser utilizados en investigaciones, los
resultados varían considerablemente entre estos. En un estudio reciente en el cual un panel de
referencia que contenía suero con conocidos RNA positivo y negativo de VHC fue entregado a 86
laboratorios a nivel mundial (122), solo 50% fueron considerados de haber sido manejados
adecuadamente (ej., al fallar en la detección de las pruebas positivas en una semana), y solamente el
16% reportó resultados impecables. Ambos resultados falsos positivos y falsos negativos pueden
ocurrir debido a la recolección inadecuada, manipulación y almacenamiento de las muestras a ser
examinadas. Además, debido a que el RNA del VHC pudiera solamente ser detectado de manera
intermitente durante el curso de la infección, una prueba negativa del RCM no debe de ser
considerado como conclusivo. También se han desarrollado pruebas para cuantificar el RNA del VHC
en el suero, sin embargo la aplicabilidad de estas pruebas en los lugares clínicos no ha sido aun
determinada. La mayoría de la trasmisión del VHC está asociado con la exposición percutánea directa
a sangre, y el PS está en riesgo de adquirir esta infección viral (123-131). La prevalencia del anti-VHC
entre el PS asentado en hospitales y en los cirujanos, es alrededor del 1% (125-128) y 2% entre los
cirujanos dentistas (129,130). En estudios de seguimiento hechos en PS quienes tuvieron exposición
percutánea a sangre de pacientes anti-VHC positivos a través de pinchazos con aguja o lesiones
cortopunzantes no intencionales, el promedio de incidencia de seroconversión del anti-VHC fue de
1.8% (rango: 0%–%) (132–137). En el único estudio que utilizó RCM para medir la infección al VHC
mediante la detección del RNA del VHC, la incidencia de la infección posterior a la lesión fue del 10%
(136). Pese a que estos estudios de seguimiento no documentaron una trasmisión asociada con la
exposición de membrana mucosas o de piel lesionada, un reporte de caso describe la trasmisión del
VHC por la salpicadura de sangre en la conjuntiva (138).
Varios estudios han examinado la efectividad de la profilaxis con inmunoglobulinas (IGs) para
prevenir la hepatitis no-A, no-B después de una transfusión (139-141). Los hallazgos de estos estudios
son difíciles de comparar e interpretar debido a la falta de uniformidad en los criterios diagnósticos,
fuentes variadas de donantes (voluntarios y pagados), y variación en los diseños de estudio. Las IGs
parecieran reducir las tasas de la enfermedad clínica pero no las tasas generales de infección. En un
estudio, los datos indicaron que la hepatitis crónica era menos probable de desarrollarse en pacientes
que recibían IG (139). Ninguno de estos datos han sido re-analizados desde que las pruebas de antiVHC estuvieran disponibles. Solo en un estudio, la primera dosis de IG fue administrada después, en
vez de antes de la exposición, por lo cual el valor del IG para la profilaxis post exposición es difícil de
evaluar. Sin embargo, la naturaleza heterogénea del VHC y su habilidad de mutar rápidamente,
pareciera prevenir el desarrollo de una respuesta inmune neutralizante efectiva. Aun mas, la IG es
ahora fabricada de plasma que ha sido tamizada para anti-VHC. En un estudio experimental en el que
la IG fabricada de plasma de anti-VHC negativa fue administrada a chimpancés una hora después de
la exposición al VHC, la IG no previno la infección o la enfermedad (143).
La prevención a la infección por VHC con agente antivirales (ej., alfa interferón) no ha sido
estudiada. Pese a que el tratamiento con alfa interferón es seguro y efectivo para el tratamiento de la
hepatitis C crónica (144), los mecanismos del efecto son pocos entendidos. El interferón pudiera ser
efectivo solo en la presencia de una infección establecida (145). El interferón debe de ser administrado
mediante inyección y puede causar efectos adversos. Basados en estas consideraciones, los agentes
antivirales no se recomiendan en la profilaxis postexposición a la infección del VHC.
En la ausencia de profilaxis efectivas, personas que han sido expuestas al VHC se pudieran
beneficiar mediante el conocimiento de su estatus de infección, de modo que puedan buscar
evaluación para definir una enfermedad crónica hepática, así como su tratamiento. Tasas de
respuestas sostenidas a la terapia del interferón son generalmente bajas (10%-20% en EEUU). La
ocurrencia de efectos adversos leves a moderados en la mayoría de los pacientes ha requerido la
17
descontinuación del tratamiento en más del 15% de estos. Ningún rasgo clínico, demográfico, suero
bioquímico, serológico o histológico ha sido identificado para que prediga de manera confiable, que
pacientes desarrollarán una remisión prolongada de respuesta a la terapia con el alfa interferón.
Varios estudios indican que el tratamiento con interferón iniciado tempranamente en el curso de
la infección del VHC está asociado con una tasa de incremento en la solución de la infección. Las
infecciones por VHC entre PS después de exposición pudiera ser detectada tempranamente mediante
el uso de la RCM para detectar el RNA del VHC, en vez usar EIA para medir anti-VHC. Sin embargo,
el RCM no es un ensayo autorizado y su exactitud varía enormemente. Así mismo, no existen datos
disponibles que indiquen que el tratamiento iniciado tempranamente en el curso de una infección
crónica por VHC sea menos efectivo que el tratamiento iniciado durante la fase aguda de la infección.
Aun más, el alfa interferón solo está aprobado para el tratamiento de la hepatitis crónica.
La IG o los agentes antivirales no están recomendados para la profilaxis en la postexposición
para la hepatitis C. No existe vacuna disponible contra la hepatitis C. Los establecimientos de salud
debieran de considerar la implementación de políticas y procedimientos para monitorear al PS a
infecciones por VHC después de exposiciones percutáneas o permucosas a sangre (148). Como
mínimo, tales políticas deberían de incluir:
• Para la fuente, pruebas serológicas de base para anti-VHC;
• Para la persona expuesta a una fuente anti-VHC positiva, una línea de base y seguimiento (ej., 6
meses) de pruebas serológicas para anti-VHC y de la actividad de la alanine aminotransferasa;
• Confirmación mediante pruebas suplementarias de anti-VHC de todos los resultados anti-VHC
reportados como repetitivamente reactivos al EIA;
• Educación al PS sobre los riesgos por y la prevención de la trasmisión ocupacional de patógenos
trasmitidos por sangre, incluyendo la hepatitis C, utilizando información actualizada y exacta.
Otras Enfermedades para las cuales la Inmunización del PS es o pudiera
estar Indicada
Las enfermedades están incluidas en esta sección por una de las siguientes razones:
• La trasmisión nosocomial ocurre, pero el PS no está en un riesgo elevado como resultado de la
exposición ocupacional (ej., hepatitis A),
• El riesgo ocupacional pudiera ser elevado, pero la protección vía inmunización activa o pasiva no
se encuentra disponible (ej., pertussis), o
• Las vacunas están disponibles pero no son recomendadas rutinariamente para todo el PS o son
recomendadas solamente bajo ciertas circunstancias (ej., vaccinia y vacuna meningocóccicas).
Hepatitis A
La exposición ocupacional generalmente no eleva el riesgo del PS a desarrollar una infección
por el VHA. Cuando se siguen prácticas adecuadas de control de la infección, la trasmisión del VHA es
rara. Los brotes causados por la trasmisión del VHA al personal de las unidades de cuidados
intensivos por los infantes infectados a través de la transfusión de sangre ha sido observado
ocasionalmente ( 147–149 ). La trasmisión del VHA de pacientes adultos al PS está usualmente
asociada a la incontinencia fecal de los pacientes. Sin embargo, la mayoría de los pacientes
hospitalizados por hepatitis A son admitidos después que la ictericia se ha instalado, cuando ellos
están más allá del punto pico de infección (150). Las encuestas serológicas entre muchos tipos de PS
no han identificado una elevada prevalencia de infección de VHA comparada con otras poblaciones
ocupacionales ( 151–153 ).
18
Existen dos medidas profilácticas específicas disponibles para la protección contra la hepatitis
A – la administración de inmuno globulina (IG) y la vacuna contra la hepatitis A. Cuando se administra
en las primeras 2 semanas después de la exposición, la IG es >85% efectiva en la prevención de la
hepatitis A (2). Existen dos vacunas de hepatitis A inactivas recientemente autorizadas en EEUU, que
pueden proveer de protección prolongada previo a la exposición: HAVRIX® (fabricado por SmithKline
Beecham Biologicals) y VAQTA® (fabricado por Merck & Company, Inc.) ( 2 ). La eficacia de estas
vacunas en prevenir la enfermedad clínica tiene un rango que va de 94% a 100%. Los datos indican
que la duración de la protección clínica concedida por la VAQTA® es por lo menos de 3 años, y que la
conferida por HAVRIX® es por lo menos de 4 años. Modelos matemáticos sobre la disminución de los
anticuerpos indican que la protección conferida por la vacuna puede durar hasta 20 años ( 2 ).
Enfermedad Meningocóccica
La trasmisión nosocomial de la Neisseria meningitides no es común. En raras ocasiones el
contacto directo con secreciones respiratorias de personas infectadas (ej., durante resucitación de
boca a boca) ha resultado en la trasmisión de un paciente con meningococcemia o meningitis
meningocóccica a un PS. Aunque infecciones respiratorias meningocóccicas son raras el PS pudiera
estar en riesgo aumentado de infección meningocóccica si se expone a pacientes infectados con
Neisseria meningitidis con tos productiva. El PS puede disminuir el riesgo de infecciones, adhiriéndose
a las precauciones que prevengan la exposición a secreciones respiratorias (16,95).
Se aconseja la profilaxis postexposición para personas que han tenido un contacto intenso y sin
protección (ej., sin usar una máscara) con pacientes infectados (ej., entubando, resucitando o
examinando de cerca el aparato orofaríngeo de los pacientes) (16). La profilaxis antimicrobial puede
erradicar el transporte de N. meningitidis y prevenir las infecciones en personas que tienen exposición
sin protección a pacientes con infecciones meningocóccica (9). La rifampicina es efectiva para
erradicar la N. meningitidis que acarrea las vías nasofaríngeas, pero no es recomendada en mujeres
embarazadas porque la droga es teratogénica en animales de laboratorio. La ciprofloxacina y
ceftriaxone en régimen de dosis única también son efectivas en la reducción de la N. meningitidis que
acarrea las vías nasofaríngeas y son alternativas razonables al régimen de multidosis de la rifampicina
(9). La Ceftriaxone también puede ser usada durante el embarazo. Aunque puede ser útil para el
control de brotes de enfermedades meningocóccicas del serogrupo C, la administración de las
vacunas tetravalente A,C,Y,W-135 meningocóccica polisacárida es de poco beneficio para la profilaxis
postexposición (9). Las vacunas de los serogrupos A y C, las cuales han demostrado eficacia
estimadas entre 85%-100% en niños mayores y adultos, son útiles para el control de epidemias (9). La
decisión de implementar vacunaciones masivas para prevenir la enfermedad meningocóccica del
serogrupo C depende en si la ocurrencia de más de un caso de la enfermedad representa un brote o
un agrupamiento inusual de la enfermedad meningocóccica endémica. La vigilancia para la
enfermedad del subgrupo C y los cálculos de las tasas de ataques pueden ser utilizados para
identificar lo brotes y determinar si el uso de la vacuna meningocóccica es justificada. Las
recomendaciones para evaluar y manejar los brotes de la enfermedad meningocóccica del subgrupo C
han sido publicadas (9).
Pertussis
El Pertussis es altamente contagioso. Las tasas de ataque secundario entre contactos
susceptibles dentro de las casas exceden el 80% (154,155 ). La trasmisión ocurre por contacto directo
con las secreciones respiratorias o grandes cantidades de gotas de fluss del tracto respiratorio de una
persona infectada. El periodo de incubación es generalmente de 7-10 días. El periodo de trasmisión
comienza con el establecimiento de la fase catarral y se extiende durante el estadío paroximal. Los
adolescentes y adultos vacunados cuya inmunidad mengue 5-10 años después de la última
19
dosis de la vacuna (usualmente administrada a la edad de 4-6 años) son una importante fuente de
infección por pertussis en infantes susceptibles. La enfermedad puede ser trasmitida de un paciente
adulto en contacto cercano, sobre todo en niños no vacunados. Dicha trasmisión puede ocurrir en las
casas y hospitales.
La trasmisión del pertussis en hospitales ha sido documentado en varios reportes (156-159). La
trasmisión ha ocurrido de un visitante al hospital, del PS hospitalario a pacientes, y de pacientes al PS
hospitalario. Pese a tamaños limitados (rango: 2–17 pacientes y 5–13 PS), los brotes documentados
fueron costosos y perjudiciales. En cada brote un gran número de PS fue evaluado según
enfermedades tusivas y requirieron cultivos nasofaríngeos, pruebas serológicas, antibióticos
profilácticos y la exclusión del trabajo.
Durante los brotes que suceden en los hospitales, el riesgo que tienen los pacientes o el
personal de contraer pertussis es generalmente difícil de cuantificar, dado que la exposición no está
bien definida. Estudios serológicos conducidos entre personal hospitalario durante dos brotes indica
que la exposición al pertussis es mucho más frecuente que lo que indican las tasas de ataque de las
enfermedades clínicas (154,156–159). La seroprevalencia del pertussis aglutinando de anticuerpos, se
correlaciona con el grado de contacto de los pacientes y era mayor entre el personal de las casas
pediátricas (82%) y enfermeras de sala (71%), y más bajo entre enfermeras con responsabilidades
administrativas (35%) (158). La prevención de la trasmisión del pertussis en centros asistenciales de
salud involucra diagnósticos y tratamientos tempranos de los casos clínicos, aislamiento respiratorio de
los pacientes infectados que están hospitalizados, exclusión del trabajo al personal que está infectado
y profilaxis postexposición. Los diagnósticos temprano del pertussis antes que ocurra una trasmisión
secundaria es difícil, porque la enfermedad es altamente contagiosa durante la fase catarral, cuando lo
síntomas son aun inespecíficos. El pertussis debería de ser uno de los diagnósticos diferenciales en
cualquier paciente con una enfermedad tusiva aguda de ≥7 días de duración sin otra causa aparente,
particularmente si se caracteriza por una tos paroxística, vómito posterior a los ataques de tos, tos
convulsa o apnea. Los cultivos nasofaríngeos deben de ser obtenidos siempre que sea posible. Se
deben de tomar precauciones para prevenir la trasmisión o difusión de las gotas de fluss cuando se
tenga contacto cercano o directo durante el cuido de los pacientes admitidos al hospital con sospecha
o confirmación de pertussis (95). Estas precauciones deben de mantenerse efectivas hasta que los
pacientes hayan mejorado clínicamente y haya completado por lo menos 5 días de apropiado
tratamiento antimicrobiano. El PS cuyos síntomas (ej., rinitis inexplicable o tos aguda) se desarrollen
después de haber tenido una exposición conocida al pertussis, pudiera estar en riesgo de trasmitir este
y debería de ser excluido del trabajo (16) (vea Otras Consideraciones sobre la Vacunación del PS –
Restricciones del Trabajo para Trabajadoras/es Susceptibles Después de una Exposición). Una
vacuna acelular de pertussis es inmunogénica en adultos, pero no eleva el riesgo de eventos adversos
cuando se administra con toxoide tetánico y difteria (Td), cuando se compara con la administración de
la Td sola (160). Se han publicado las recomendaciones para usar vacunas autorizadas de difteria,
pertussis acelular y toxoide tetánico (DPT) entre infantes y niños jóvenes (161). Si una vacuna de
pertussis acelular es autorizada en el futuro para ser usada en adultos, las dosis de refuerzos de las
formulaciones de adultos de las vacunas de pertussis acelular pudieran ser recomendadas para
prevenir la ocurrencia y dispersión de la enfermedad en adultos, incluyendo el PS. Sin embargo, las
vacunas de pertussis acelular combinadas con difteria y toxoide tetánico (DPT) tendrán que ser
reformuladas para ser utilizadas en adultos, porque todas las formulaciones para infantes contienen
más toxoide difteria de lo que es recomendado en personas ≥7 años. Las recomendaciones
relacionadas con las rutinas de vacunación en adultos requerirán de estudios adicionales (ej., estudios
de la incidencia, severidad y costo de pertussis entre adultos, estudio de la eficacia y la seguridad de
las formulaciones de DPT para adultos; y estudios sobre la efectividad y el costo-efectividad de una
estrategia de vacunación para adultos, en particular para el PS).
20
Tifoidea
La incidencia de la fiebre tifoidea disminuyó de manera pareja en los EEUU de 1900 a 1960 y
se ha mantenido a un bajo nivel. Durante 1985-1994, el número promedio de casos reportados
anualmente era de 441 (CDC, datos no publicados). La edad media de los casos con tifoidea era 24
años, 53% varones. Cerca de tres cuartos de los pacientes infectados con la Salmonella Typhi
reportaron haber viajado al extranjero 30 días antes de instalarse los síntomas. Durante este periodo
de 10 años, se reportaron varios casos de fiebre tifoidea adquirida en laboratorio por trabajadores de
microbiología, de los cuales solamente uno había sido vacunado (162). La S. typhi y otros patógenos
entéricos pueden ser trasmitidos nosocomialmente por vía de las manos del personal que está
infectado. Generalmente, la higiene personal particularmente, la lavada de las manos antes y después
del contacto con los pacientes, minimizará el riesgo de la trasmisión entérica a los pacientes. Si el PS
contrae una diarrea aguda acompañada de fiebre, calambres o heces sangrantes, es muy probable
que estén excretando gran cantidad de organismos infectantes en sus heces. El excluir a estos
trabajadores del cuido de pacientes hasta que la enfermedad hubiera sido evaluada y tratada,
prevendrá la trasmisión (16).
Vaccinia
La vacuna contra la vaccinia (viruela) es un agente altamente inmunizante que provocó la
erradicación global de la viruela. En 1976, la vacunación rutinaria de vaccinia en el PS de EEUU fue
descontinuada, más recientemente, ACIP recomendó el uso de la vacuna vaccinia para proteger a
trabajadores de laboratorio contra la infección por orthopoxvirus (10). Debido a que estudios de
vacunas del virus recombinado de vaccinia han avanzado al nivel de ensayos clínicos, algunas/os
médicos y enfermeras pudieran ahora estar expuestos a la vaccinia y virus recombinado de la vaccinia.
La vacunación con vaccinia de estas personas debería de ser considerado en lugares selectos (ej.,
para PS que tiene contacto directo con ropa contaminada u otros materiales infecciosos).
Otras Enfermedades Prevenibles por Vacunas
El PS no se encuentra en mayor riesgo que el resto de la población en sufrir difteria, tétano y
enfermedades neumocóccicas. La ACIP recomienda que todos los adultos se protejan contra la difteria
y el tétano, y recomienda la vacunación neumocóccica en todas las personas ≥65 años y en las
personas jóvenes que tengan alguna condición médicas (vea las Recomendaciones).
Inmunizando al PS Inmunocomprometido
El médico debe de evaluar el grado al cual un trabajador de la Salud está
inmunocomprometido. Las inmunosupresiones severas pueden ser el resultados de inmunosuficiencia
congénita, infección por VIH, leucemia, linfoma, malignidad generalizada, o terapias con agentes
quelantes antimetabolitos, radiación o grandes cantidades de corticoesteroides. Toda persona
afectada por alguna de estas condiciones se encuentra severamente inmunocomprometida, en donde
para otras condiciones (ej., infección al VIH, enfermedades progresivas o estadíos de los tratamientos)
determina el grado del compromiso inmunológico. La determinación que un paciente está severamente
inmunocomprometido debe ser hecho en última instancia por su médica/o. El personal
inmunocomprometido y su médica/o deben considerar el riesgo de exponerse a una enfermedad
prevenible por vacuna a la vez que valore la conveniencia o no de la vacunación.
Corticoterapia
El monto exacto del corticoide absorbido sistemáticamente y la duración de la administración necesaria
para suprimir el sistema inmunológico de una persona normalmente sana
21
no están bien definidas. La mayoría de los expertos están de acuerdo en que la terapia con esteroides
usualmente no contraindica la administración con vacunas con virus vivos, tal como la SPR y los
componentes de la vacuna cuando el tratamiento es a) por corto tiempo (ej., <14 días) dosis bajas a
moderadas; b) administración diaria o día de por medio de dosis baja a moderada; c) tratamientos a
largo plazo día de por medio con preparaciones de corta acción; d) mantenimiento de dosis fisiológicas
(terapias de reemplazo); o e) administrada tópicamente (piel u ojos), por aerosol, o por inyecciones por
vía intra-articular, bursal o tendinosa. Pese a que el efecto inmunosupresivo de los esteroides varía,
muchos clínicos consideran una dosis de esteroide que es equivalente o mayor que una dosis de
prednisona de 20 mg por día, es suficientemente inmunosupresora como para causar preocupación
acerca de la administración segura de vacunas de virus vivos. Las personas que hubieran recibido
corticoide sistemático mucho más allá de esta dosis diaria o en días alternos por ≥14 días debería de
evitar la vacunación con SPR y sus componentes por al menos 1 mes después de cesar la
corticoterapia. Personas que han recibido corticoterapia prolongada o tópica extensa u otra forma de
corticoide local que cause evidencia clínica o de laboratorio de inmunosupresión sistémica, tampoco
debería de recibir SPR, sus componentes y la vacuna de la varicela, por lo menos 1 mes después de
cesar la corticoterapia. Personas que reciben dosis de corticoterapia de ≥20 mg por día o prednisona
durante un intervalo de <14 días generalmente pueden recibir SPR y sus componentes
inmediatamente después de cesar la corticoterapia, pese a que algunos expertos prefieren esperar
hasta 2 semanas después de la finalización de la corticoterapia. Personas que tienen enfermedades
que por si mismas suprimen la respuesta inmunológica y que además de esto están recibiendo
corticoides sistémicos o locales, generalmente no deberían de recibir SPR, sus componentes o la
vacuna de la varicela.
Personas infectadas con VIH
En general, personas infectadas con VIH sintomáticas tienen una respuesta inmunológica
inadecuada a las vacunas (163-167). La respuesta tanto a los antígenos vivos como muertos puede
disminuir en la medida que progrese la enfermedad (167). Se puede considerar la administración de
dosis más elevadas de la vacuna o de refuerzos más frecuentes a personas infectadas por VIH. Sin
embargo, debido a que ni la respuesta inmune inicial a la vacuna, ni la persistencia de anticuerpos en
pacientes infectados con VIH han sido sistemáticamente evaluadas, no se pueden dar
recomendaciones en este momento.
Estudios limitados sobre la inmunización con SPR (Sarampión, Parotiditis y Rubéola) en
pacientes infectados con VIH tanto asintomáticos como sintomáticos, quienes no presentaron
evidencia de inmunosupresión severa, documentaron eventos no serios o inusualmente adversos
después de la vacunación ( 168 ). Personas infectadas con VIH se encuentran en riesgo incrementado
de sufrir complicaciones severas si se infectan con sarampión. Por tanto, la vacuna de SPR está
recomendada para todos los PS infectados con VIH que sean asintomáticos que no presentan
evidencia de una inmunosupresión severa. La administración de SPR a PSs infectados por VIH que
son sintomáticos, pero que no tienen evidencia de una inmunosupresión severa, también deberían ser
considerados. Sin embargo, la vacuna contra el sarampión no se recomienda para personas infectadas
por VIH que tienen evidencia de una inmunosupresión severa debido a: a) el caso de un sarampión
con neumonía progresiva reportado después de la administración de la vacuna de SPR administrada a
una persona con SIDA y servera inmunosupresión (169), b) la incidencia de sarampión en EEUU es
actualmente muy baja (170), c) morbilidad relacionada con la vacunación han sido reportadas en
personas inmunocomprometidas severamente ( 172 ).
22
RECOMENDACIONES
Las recomendaciones para la administración de vacunas y otros agentes inmunobiológicos al
PS están organizadas en tres amplias categorías de enfermedades:
• Aquellas para las cuales la inmunización activa está fuertemente recomendada debido a riesgos
especiales para el PS (ej., hepatitis B, influenza, sarampión, parotiditis, rubéola y varicela);
• Aquellas para las cuales la inmunización activa y/o pasiva puede estar indicada en ciertas
circunstancias (ej., tuberculosis, hepatitis A, enfermedades meningocóccicas, fiebre tifoidea y
vaccinia) o en el futuro (ej.,pertussis); y
• Aquella para las cuales la inmunización se recomienda en todos los adultos (ej., tétano, difteria,
y enfermedades meningocóccicas).
La Inmunización es Fuertemente Recomendada
La ACIP recomienda fuertemente que todo el PS sea vacunado contra (o tenga inmunidad
documentada) por: hepatis B, influenza, sarampión, parotiditis, rubéola y varicela. (Tabla 2). A
continuación se presentan recomendaciones específicas para el uso de las vacunas y otros inmuno
biológicos para prevenir estas enfermedades entre el PS.
Hepatitis B
Cualquier PS que realice tareas que involucre el contacto con sangre, sangre contaminada con
fluidos corporales, otros fluidos corporales, u objetos cortopunzantes, debe de ser vacunado. La
vacuna de la hepatitis B debería siempre ser administrada por vía intramuscular en el músculo deltoide
con una aguja de 1-1.5 pulgadas de largo.
Entre los profesionales de la salud, el riesgo de exposición percutánea o permucosa a sangre
varía durante el entrenamiento o durante el trabajo profesional de cada persona, pero son
normalmente mayores durante el periodo de entrenamiento profesional. Por tanto, la vacunación debe
de ser completada durante el entrenamiento en la escuela de medicina, dentistería, técnico de
laboratorio, y cualquier otro aliado de la profesión médica, antes que la persona en entrenamiento
tenga contacto con sangre. Agregado a esto, la Norma Federal de OSHA requiere que los
empleadores ofrezcan vacunas contra la hepatitis B gratis a sus empleados que estén expuestos
ocupacionalmente a sangre u otro material potencialmente infeccioso (27).
Tamizajes serológicos previos a vacunación para conocer infecciones previas no están
indicados para personas que van a ser vacunadas debido a su riesgo ocupacional, al menos que el
hospital u organización de salud considere que este tamizaje sea costo-efectivo. La profilaxis de post
exposición con inmunoglobulina de (HBIG) (inmunización pasiva) y/o vacuna (inmunización activa)
debe ser utilizada cuando se indique (ej., después de una exposición percutánea o mucomembranosa
a sangre conocida o sospechosa de ser HBsAg-positiva [Table 3]).
Pinchazos con agujas u otras exposiciones percutáneas de personas no vacunadas debe de
llevar al inicio de la aplicación de la serie de la vacuna de la hepatitis B. La profilaxis postexposición
debiera de ser considerada para cualquier exposición percutánea, ocular o de la mucosa membranosa
a sangre en el lugar de trabajo y esté determinada por el estatus del HBsAg de la fuente y la
vacunación y el estatus de respuesta a la vacuna de la persona expuesta (Tabla 3)( 1,18 ).
Si la fuente de la exposición es HBsAg-positiva y la persona expuesta no está vacunada, se
debe también administrar HBIG lo más pronto posible después de la exposición (preferiblemente en las
primeras 24 horas) y comenzar la administración de la serie de vacunas. La efectividad del HBIG
cuando administrado >7 días después de la exposición percutánea o permucosa, es desconocida.
23
Si la persona expuesta tuvo una adecuada respuesta de anticuerpos (≥10 mIU/mL) documentada
después de la vacunación, no se necesitan pruebas o tratamientos, aunque la administración de una
dosis de refuerzo de la vacuna, puede ser considerada.
TABLA 3. Profilaxis Postexposición Recomendada en caso de Exposición Percutánea o
Permucosa al Virus de la Hepatitis B en EEUU.
Vacuna y estado de la
respuesta de anticuerpos
en personas expuestas
No vacunado
Previamente vacunado:
respuesta conocida ¶
No respondedor conocido
Respuesta de Anticuerpo
desconocida
Tratamiento cuando la fuente es:
HBsAg negativo
Fuente no examinada o
estatus desconocido
HBIG† x 1; iniciar serie de Iniciar serie de vacunas
Iniciar serie de vacunas
vacunas HB §
HB
HB
HBsAG* positivo
No tratamiento
No tratamiento
No tratamiento
HBIG x 2 o
HBIG x 1 e inicia
revacunación
No tratamiento
Si la fuente es de alto
riesgo conocido, trate como
si la fuente fuera
HBsAg positivo
Examine a la persona
expuesta por anti-HBs**
1. Si es adecuado¶, no
tratamiento
2. Si es inadecuado¶, HBIG
x 1 y refuerce la vacuna
No tratamiento
Examine a la persona
expuesta por anti-HBs
1. Si es adecuado¶, no
tratamiento
2. Si es inadecuado¶,
inicie revacunación
*Antígeno de Superficie de la Hepatitis B.
†Inmunoglobulina Hepatitis B; dosis 0.06 mL/kg intramuscular.
§Vacuna Hepatitis B.
¶Respondedor se define a una persona con niveles adecuados de anticuerpos séricos al antígeno de superficie de la
Hepatitis B (ej., anti-HBs ≥ 10 mIU/mL); respuesta inadecuada a la vacuna se define como suero anti-HBs < 10
mIU/mL.
**Anticuerpo del antígeno de superficie de la hepatitis B.
Uno a 2 meses después de completar la serie de 3 dosis de la vacuna, el PS que tiene contacto
con pacientes con sangre y están bajo riesgo de una lesión cortopunzante o pinchazo con aguja
debiera de ser examinado para anticuerpos de antígenos de superficie de la hepatitis B (anti-HBs).
Personas que no responden a la primera serie de la vacuna debe de completar una segunda serie de 3
dosis de la vacuna o ser examinado para determinar si son HBsAg-positivo. La persona re-vacunada
debiera de ser re-examinada al finalizar la segunda serie de la vacuna. Las personas que demuestran
ser HBsAg-positivo deben de recibir asesoría, según corresponda ( 1,16,121,173 ). Los norespondedores primarios a la vacuna que son HBsAg negativo deben de ser considerados
susceptibles a la infección por el VHB y deben de recibir asesoría en relación a las precauciones para
prevenir la infección por VHB y de la necesidad de obtener profilaxis HBIG para cualquier exposición
parenteral conocida o probable a sangre HBsAg-positiva (Tabla 3). Dosis de refuerzos de la vacuna de
la hepatitis B no se consideran necesarias, y las pruebas serológicas periódicas para monitorear las
concentraciones de anticuerpos después de completar la serie de la vacuna, no es recomendada.
24
Influenza
Para reducir enfermedades y ausentismo en el personal durante la época de la influenza y para
reducir la dispersión de la influenza mutuamente entre trabajadores y pacientes, este PS que a
continuación se enuncia, debería ser vacunado en el otoño de cada año:
• Personas que atienden pacientes con alto riesgo de complicación por la influenza
(independientemente la atención se suministre en la casa o en el centro asistencial de salud (3);
• La edad de la persona ≥65 años; y
• Personas con ciertas condiciones médicas crónicas (ej., personas que sufren desórdenes crónicos
cardiovasculares o pulmonares; personas que requieran seguimiento médico u hospitalización en
el siguiente año debido a enfermedades metabólicas crónicas, [incluyendo diabetes], disfunción
renal, hemoglobinopatías, o inmunosupresiones [incluyendo infección por VIH]).
• Mujeres embarazadas que se encontrarán en el segundo o tercer trimestre durante la temporada de
influenza.
Sarampión, Parotiditis, y Rubéola (SPR)
Personas que trabajan en establecimientos de salud deben de ser inmunes al sarampión y
rubéola. La inmunidad a la parotiditis es altamente deseable para todo el PS. Dado que cualquier PS
(ej., médico o no médico, pagado o voluntario, tiempo completo o parcial, estudiante o no estudiante,
con o sin responsabilidades de atención a pacientes) que es susceptible puede, en caso de ser
expuesto, contraer y trasmitir el sarampión y la rubéola, todos los establecimientos médicos (ej.,
hospitalizados o ambulatorios, públicos o privados) deben de garantizar que aquellos que trabajan
∗
dentro de sus paredes sean inmunes al sarampión y la rubéola. Así mismo el PS tiene la
responsabilidad de evitar daños a los pacientes mediante la prevención de la trasmisión de estas
enfermedades.
Personas nacidas en 1957 o después, solamente pueden ser consideradas inmunes al
ϖ
sarampión, parotiditis o rubéola si tienen documentación de: a) diagnóstico médico de la enfermedad
de sarampión o parotiditis; o b) evidencia de laboratorio para la inmunidad al sarampión, parotiditis o
rubéola (las personas que al ser examinadas tengan niveles de inmunidad “indeterminado” deben de
ser consideradas como no inmunes); o c) vacunación apropiada contra sarampión, parotiditis y rubéola
(ej., administración de dos dosis de vacuna de sarampión vivo separada por ≥28 días, por lo menos
una dosis de vacuna de parotiditis viva, y por lo menos una dosis de rubéola viva; durante o después
del primer año de vida).
Pese a que el hecho de haber nacido antes de 1957 generalmente se considera como una
evidencia aceptable de inmunidad contra sarampión y rubéola, los establecimientos de salud deben de
considerar el recomendar una dosis de vacuna SPR a trabajadoras/es no vacunados nacidos antes de
1957 que se encuentran en cualquiera de las siguientes categorías: a) aquellos que no tienen una
historia de enfermedad del sarampión o evidencia de laboratorio de inmunidad al sarampión, y b)
aquellos que carecen de evidencia de laboratorio para la inmunidad de la rubéola. La vacunación de la
rubéola o la evidencia de laboratorio de la inmunidad a la rubéola es particularmente importante para
PS femenino nacido antes de 1957, que pudieran quedar embarazadas.
No es necesario realizar tamizaje serológico para la inmunidad al sarampión y la rubéola antes
de la vacunación, al menos que la institución de salud lo considere costo-efectivo (174–176). La
∗
Una posible excepción pudiera ser un establecimiento de atención ambulatoria que trata exclusivamente a pacientes
mayores considerados como de bajo riesgo para contraer sarampión.
ϖ
El nacimiento antes de 1957 no es una evidencia aceptable de inmunidad contra la rubéola para mujeres que pueden quedar
embarazadas, dado que la rubéola puede ocurrir en algunas personas no vacunadas nacidas antes de 1957 y porque el
síndrome de rubéola congénita puede ocurrir en brotes de mujeres infectadas con rubéola, durante el embarazo.
25
realización de pruebas serológicas no es necesaria en personas que poseen documentación apropiada
de su vacunación u otra evidencia aceptable de su inmunidad contra sarampión y rubéola. Las pruebas
serológicas realizadas antes de la vacunación son apropiadas solo en personas examinadas que
hubieran sido identificadas como no-inmunes y que son subsecuentemente vacunadas en un tiempo
prudente, y no debería de efectuarse si el retorno y la vacunación a tiempo de esos que fueron
tamizados, no puede ser garantizado (176). Así mismo, durante brotes de sarampión, rubéola o
parotiditis, la realización de tamizajes serológicos antes de la vacunación no está recomendada debido
a que es necesaria una vacunación rápida para evitar la trasmisión de la enfermedad.
La vacuna trivalente contra sarampión, parotiditis y rubéola (SPR) es la vacuna de escogencia.
Si el receptor tiene aceptable evidencia de inmunidad para uno o más de los componentes deben de
utilizarse vacunas mono o bivalentes. SPR o sus componentes no deben de ser administradas en
mujeres embarazadas. Por razones teóricas, no se puede excluir la posibilidad de riesgo en el feto por
la administración de vacunas con virus vivo. Por tanto, la mujer debe ser aconsejada para evitar
quedar embarazada por 30 días después de recibir la vacuna monovalente contra el sarampión o
parotiditis, o 3 meses después de la administración de la SPR u otra vacuna que contenga rubéola.
Precauciones de rutina a efectuarse en mujeres iniciando edad reproductiva al momento de ser
vacunadas con SPR con sus componentes, incluyen: a) preguntar si están o pudieran estar
embarazadas, b) no vacunando a aquellas que dicen estar o poder estar embarazadas, y c) vacunar a
aquellas que manifiestan no estar embarazadas después de haber recibido la explicación sobre los
riesgos potenciales al feto. Si una mujer embarazada es vacunada o si la mujer llega a embarazarse
dentro de los 3 primeros meses después de ser vacunada, ella debe de recibir consejos sobre las
bases teóricas de importancia relacionadas con el feto, pero la vacunación por SPR durante el
embarazo no debe de ser ordinariamente una razón para considerar la terminación del embarazo. Las
mujeres susceptibles a la rubéola que no son vacunadas porque manifiestan que están o pudieran
estar embarazadas deben de ser asesoradas sobre los riesgos potenciales del síndrome de la rubéola
congénita y sobre la importancia de ser vacunadas lo más pronto posible, una vez concluido el
embarazo. La vacuna contra el sarampión no se recomienda para personas infectadas por el VIH con
evidente inmunosupresión severa (vea Vacunación de Personas Infectadas con VIH).
Varicela
Todo el PS debe de garantizar que es inmune a la varicela. La inmunización a la varicela se
recomienda particularmente al PS susceptible que tiene contacto cercano con personas con alto riesgo
a complicaciones serias, incluyendo a) neonatos prematuros nacidos de madres susceptibles, b)
neonatos nacidos antes de las 28 semanas de gestación o cuyo peso al nacer es de ≤1,000 g
(independientemente del estatus inmunológico de la madre), c) mujeres embarazadas, y d) personas
inmunocomprometidas.
No es necesario realizar tamizaje serológico para la inmunidad a la varicela antes de la
vacunación, al menos que la institución de salud lo considere costo-efectivo. Las pruebas de
postvacunación de rutina en PS, para anticuerpos de varicela, no se recomiendan porque ≥90% de los
vacunados son seropositivos después de la segunda dosis de la vacuna.
Los hospitales deberían de desarrollar sus guías para manejar las vacunaciones del PS
expuesto a varicela natural. La seroconversión después de la vacunación contra la varicela no siempre
resulta en una protección completa contra la enfermedad. Por lo tanto, las siguientes medidas
deberían de considerarse en PS que están expuestos a la varicela natural: a) pruebas serológicas para
anticuerpos de varicela inmediatamente después de la exposición al VVZ; b) realizar re-evaluación 5-6
días después para determinar la presencia de una respuesta anamnéstica; y c) posible permiso o
reasignamiento del personal que no tiene anticuerpos detectables de varicela. El hecho que la
vacunación postexposición proteja a los adultos, es aun desconocido.
Los hospitales también deberían de desarrollar sus guías para manejar las vacunaciones del
PS en riesgo de trasmitir el virus de la vacuna. El establecimiento desearía considerar precauciones
26
para el personal que desarrolle una erupción cutánea después de ser vacunado y para otro PS que
tendrá contacto con personas susceptibles con altos riesgos de desarrollar complicaciones severas.
Hepatitis C y otras Hepatitis no A, no B Trasmitidas Parenteralmente
No existe vacuna u otra medida de inmunoprofilaxis disponible contra la Hepatitis C y otras
Hepatitis no A, no B trasmitidas parenteralmente. El PS debe de seguir las prácticas recomendadas
para la prevención de la trasmisión de patógenos trasmitidos por sangre (vea Antecedentes- Hepatitis
C y otras Hepatitis no A, no B Trasmitidas Parenteralmente).
Otras Enfermedades para las cuales la Inmunoprofilaxis del PS es o
pudiera estar Indicado
La ACIP no recomienda inmunizaciones de rutina al PS contra tuberculosis, hepatitis A,
pertussis, enfermedad meningocóccica, fiebre tifoidea o vaccinia. Sin embargo, la inmunoprofilaxis de
estas enfermedades pudiera ser indicada para el PS en ciertas circunstancias.
Tuberculosis y Vacunación BCG del PS en lugares de Alto Riesgo
La vacunación del PS con BCG debe ser considerado individualmente en aquellos lugares de
atención médica en los que todas las siguientes condiciones se presenten:
• un elevado porcentaje de pacientes TB están infectados con cepas de M. Tuberculosis
resistentes a la isoniazida y a la rifampicina; y
• la trasmisión de esta cepa de M. tuberculosis resistentes a estas drogas sea muy probable; y
• precauciones puntuales para el control de la infección de la tuberculosis han sido implementadas
y no han tenido éxito.
La vacunación contra el BCG no debe de ser solicitado para trabajar o para recibir asignación de
trabajo en áreas específicas.
La BCG no se recomienda para ser usadas en personas infectadas con VIH o personas que son
inmunocomprometidas. En los establecimientos de salud donde existe un alto riesgo para la trasmisión
de cepas de M. Tuberculosis resistentes a la isoniazida y a la rifampicina, las/los empleados y los
voluntarios que están infectados con VIH o están inmunocomprometidos deben de estar
completamente informados acerca del riesgo de adquirir una infección y enfermedad por tuberculosis,
y el aun mayor riesgo de desarrollar una enfermedad activa de tuberculosis asociada con
inmunosupresión.
El PS considerado para la vacunación por BCG debe de recibir asesoría en relación a los
riesgos y beneficios tanto de la vacunación por BCG y la terapia preventiva. Ellos deben de estar
informados sobre los variados hallazgos de las investigaciones relacionadas con la eficacia de la
vacunación con BCG, la interferencia de la vacunación con BCG y el diagnóstico de una nueva
infección de tuberculosis adquirida, y las posibles complicaciones serias de la vacuna BCG en
personas inmunocomprometidas, especialmente aquellos infectados con VIH. También deberían de
ser informados sobre la falta de datos relacionados con la eficacia de la terapia preventiva para las
infecciones por M. tuberculosis causada por las cepas resistentes a la isoniazida y a la rifampicina, y el
riesgo de la toxicidad de la droga asociada con los regímenes terapéuticos preventivos de multidrogas.
Si lo solicitara el empleado, el empleador debiera de ofrecer (pero no obligar a) una asignación de
trabajo en la cual la o el trabajador inmunocomprometido tuviera la menor posibilidad de riesgo para
infectarse con M. tuberculosis.
El PS que contrae TB es una fuente de infección para otro PS y pacientes. Personas
inmunocomprometidas tienen mayor riesgo de desarrollar una enfermedad activa después de la
exposición a la TB; por tanto, los administradores de los establecimientos de salud deben de
27
desarrollar políticas escritas para limitar las actividades que pudieran resultar en la exposición de
personas inmunocomprometidas con casos activos de TB.
La vacunación con BCG no está recomendada para PS trabajando en lugares de bajo riesgo.
En la mayoría de las áreas de los EEUU, la mayoría de los M. tuberculosis aislados (aproximadamente
90%) son completamente susceptibles a la isoniazida o a la rifampicina o a ambas, y el riesgo de
trasmisión de la TB en los establecimientos de salud es muy bajo, si se mantienen las adecuadas
prácticas al control de las infecciones.
Hepatitis A
No está indicada la vacunación de rutina en la pre-exposición de hepatitis A en el PS, ni la
profilaxis IG de rutina para el personal hospitalario que da atención a pacientes con hepatitis A. Mas
bien el énfasis debe de hacerse en las prácticas de higiene. La educación del personal debe de
enfatizar las precauciones en relación al contacto directo con materiales potencialmente infectados (ej.,
lavándose las manos).
En brotes documentados de hepatitis A, se recomienda la administración de IG a personas que
tienen contacto cercano con pacientes infectados (ej., PS, otros pacientes). Una sola dosis
intramuscular (0.02 mL per kg) de IG se recomienda lo más pronto posible y ≤2 semanas después de
la exposición ( 2 ). Aun no ha sido investigada la utilidad de la vacuna de la hepatitis A para controlar
brotes en establecimientos de salud.
Los siguientes esquemas de vacunación están recomendados para las vacunas disponibles en
EEUU:
• HAVRIX®: para personas en edades >18 años, dos dosis, la segunda administrada 6–12
meses después de la primera.
• VAQTA®: para personas en edades >17 años, dosis, la segunda administrada 6
meses después de la primera.
Enfermedad Meningocóccica
No se recomienda la vacunación de rutina de civiles, incluyendo al PS. El PS que tenga
contacto intensivo con secreciones orofaríngeas de pacientes infectados y que no utilizan las
precauciones adecuadas (95) deben de recibir profilaxis antimicrobiana con rifampicina (o
sulfonamidas, si el organismo aislado es sensible a la sulfonamida).
La ciprofloxacina y la ceftriaxone son razonables drogas alternativas; la ceftriaxone puede ser
administrada en mujeres embarazadas. Para controlar brotes de enfermedades meningocóccicas del
serogrupo C, se deben de utilizar vacunas cuadrivalentes polisacáridas. La vigilancia de la enfermedad
para el serogrupo C y el cálculo de las tasas de ataque pueden ser utilizadas para identificar brotes y
determinar si el uso de la vacuna meningocóccica es conveniente.
Pertussis
Las vacunas contra la pertussis (células completas y acelular) están autorizadas a ser
utilizadas solamente en niños en edades de 6 semanas a 6 años. Si acaso la vacuna de pertussis
acelular fuera autorizada a ser utilizada en adultos en el futuro, se recomendarían dosis de refuerzo en
la formulaciones de los adultos para prevenir la ocurrencia y brotes de la enfermedad entre el PS.
Tifoide
Las/los trabajadores de laboratorios de microbiologías que frecuentemente trabajen con S.
typhi deben de ser vacunados con cualquiera de las 3 vacunas de tifoideas distribuidas en los EEUU:
la vacuna oral viva-atenuada Ty21a (una cápsula entérica cubierta tomada en días alternos para un
total de 4 cápsulas), la vacuna parenteral termo-fenol inactivada (dosis de dos 0.5 mL subcutáneo,
separado por ≥4 semanas), o la vacuna parenteral capsular polisacárida (una dosis de 0.5 mL
28
intramuscular). Bajo condiciones de exposición continua o repetitiva al S. typhi, se requiere dosis de
refuerzo para mantener la inmunidad, cada 5 años si se utiliza la dosis oral, cada 3 años si se utiliza la
vacuna parenteral termo-fenol inactivada, y cada 2 años si se utiliza la vacuna parenteral capsular
polisacárida. La vacuna oral viva-atenuada Ty21a no debe ser utilizada entre personas
inmunocomprometidas, incluyendo personas infectadas con VIH (13).
Vaccinia
La vacuna vaccinia está solamente recomendada para las pocas personas que trabajan con los
orthopoxvirus (ej., trabajadores de laboratorio que directamente manejan cultivos, o animales
contaminados o infectados con vaccinia, virus de vaccinia recombinado, u otro orthopoxvirus que se
replique fácilmente en humanos [ej., monkeypox, cowpox, y otras ]). Otros PS (ej., médicas/os,
enfermeras/os) cuyo contacto con estos virus está limitado a materiales contaminados (ej., ropa) y que
se adhieren apropiadamente a las medidas de control de infecciones, están en menor riesgo de sufrir
una infección accidental que los trabajadores de laboratorio, pero pudieran ser considerados para ser
vacunados. Cuando sea indicada, la vacuna de vaccinia debe administrarse cada 10 años (10). La
vacuna vaccinia no debe ser administrada en personas inmunocomprometidas (incluyendo personas
infectadas con VIH), personas que tienen o han tenido antecedentes de eczema o mujeres
embarazadas (10).
Otras Enfermedades Prevenibles por Vacunas
El PS no se encuentra en sustancial mayor riesgo que el resto de la población adulta general
para adquirir difteria, enfermedad neumocóccica, o tétano. Por tanto, ellos deben de buscar estas
inmunizaciones donde su proveedor general de salud, en correspondencia con las recomendaciones
de la ACIP (12,14).
Tétano y Difteria
La primera vacunación en adultos previamente no vacunados consiste de 3 dosis del toxoide
tétanico-difteria (Td): 4-6 semanas deben de separar la primera y segunda dosis; la tercera dosis 6-12
meses después de la segunda (12). Después de la vacunación primaria, se recomienda un refuerzo de
tétano-difteria (Td) para todas las personas cada 10 años. El PS debe de estimularse para que reciba
la dosis de refuerzo de Td recomendada.
Enfermedades Neumocóccicas
Las personas para las cuales se recomienda la vacuna neumocóccica incluye:
• Personas ≥65 años de edad.
• Personas ≥2 y <65 años de edad, debido a que tienen ciertas enfermedades crónicas, se
encuentran en mayor riesgo de enfermedades neumocóccicas, sus complicaciones, o enfermedad
grave en caso de infectarse. También se incluyen aquellos que tienen enfermedades
cardiovasculares crónicas (ej., falla cardiaca congestiva [FCC] o cardiomiopatías), enfermedades
pulmonares crónicas (ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC] o enfisema, pero no
asma), diábetes mellitus, alcoholismo, enfermedades hepáticas crónicas (cirrosis), o derrames de
líquidos cefalorraquídeos.
• Personas ≥2 y <65 años de edad con un problema esplénico funcional o anatómico (ej., la
enfermedad de las células sickle, esplenectomía).
• Personas ≥2 y <65 años de edad viviendo en ambientes o entornos sociales especiales en
donde exista un riesgo elevado para la enfermedad neumocóccica invasiva o sus complicaciones
(ej., nativos de Alaska y ciertas poblaciones indias de Norte América).
29
• Personas inmunocomprometidas ≥ 2 años de edad, incluyendo:
– personas infectadas con VIH y personas que sufren de leucemia, enfermedad de linfoma de
Hodgkin’s, mieloma múltiple, malignidad generalizada, falla renal crónica, síndrome nefrótico;
– personas con otras condiciones asociadas con la inmunosupresión (ej., trasplante de órgano
o médula ósea); y
– personas recibiendo quimioterapia inmunosupresora, incluyendo corticoides sistémicos crónicos.
La Inmunización del PS Inmunocomprometido
La ACIP ha publicado recomendaciones para la inmunización de personas
inmunocomprometidas (177). Las recomendaciones de la ACIP para el uso de vacunas o
inmunoglobulinas individuales, también deberían de ser consultadas para información adicional,
relacionadas con la epidemiología de la enfermedad y la seguridad y eficacia de la vacuna o de las
preparaciones de la inmunoglobulina. Recomendaciones específicas para el uso de vacunas depende
del tipo de condición alrededor del inmunocompromiso (Tabla 4).
TABLA 4. Resumen de las Recomendaciones de la ACIP en Relación al PS con Condiciones Especiales
Vacuna
Embarazo
Infección
VIH
BCG
Hepatitis A
Hepatitis B
Influenza
Sarampión,
Parotiditis,
Rubéola
Meningococos
C
UI
R
R§
C
Vacunas
inacativadas de
Poliovirus (IPV)**
Vacuna
Poliovirus viva
oral (OPV)**
Neumococos†
Rabia
Tétano/Difteria†
Tifoidea,
Inactivada & Vi††
Tifoidea Ty21a
Varicela
Vaccinia
Problema
Esplénico
Falla
Renal
Diábetes
C
UI
R
R
R¶
Inmuno
supresión
Severa *
C
UI
R
R
C
UI
UI
R
R
R
UI
UI
R
R
R
UI
UI
R
R
R
Alcoholismo
y Cirrosis
Alcoholica
UI
R†
R
R
R
UI
UI
UI
UI
UI
UI
R
UI
UI
UI
UI
UI
UI
UI
UI
C
C
UI
UI
UI
UI
UI
UI
R
UI
R
UI
R
UI
R
UI
R
UI
R
UI
R
UI
R
UI
R
UI
R
UI
R
UI
R
UI
R
UI
UI
C
C
C
C
C
C
C
C
UI
R
UI
UI
R
UI
UI
R
UI
UI
R
UI
*Inmunosupresión severa puede ser causada por inmunodeficiencia congenital, leukemia, linfoma, malignidad generalizada o terapia con agents quelantes, antimetabolitos,
radiación ionizante, o grandes cantidades de corticoesteroides.
†Las recomendaciones se basan en la condición de la persona más que en la ocupación.
§Mujer que estará en su Segundo o tercer trimestre de embarazo durante la temporada de influenza.
¶Contraindicada en personas infectadas con VIH, quienes tienen evidencia severa de inmunosupresión.
**la vacunación es recomendada para personal de salud que no ha sido vacunado y que tiene contacto cercano con pacientes que pudieran estar excretando polio virus
salvajes. La primera vacunación con IPV es recomendada porque el riesgo de parálisis asociada a la vacuna después de la administración de la OPV es mayor entre adultos
que entre niños. El PS que ha tenido una serie primaria de OPV O IPV que están directamente involucrados con la atención a los pacientes que pudieran estar excretando el
polio virus, pudieran recibir otra dosis, ya sea de IPV o de OPV. Cualquier caso sospechosos de poliomielitis debe ser investigado de inmediato. Si las evidencias sugieren
la trasmisión del polio virus salvaje, se deben de institucionalizar de inmediato medidas de controles para detener más trasmisión, incluyendo una campaña de vacunación
con OPV.
††Vacuna parenteral de cápsula polisacárida.
Abreviaciones: R=Recomendada; C= Contraindicada; UI=Use si se indicara.
30
Vacunas de virus muertos o inactivados no representa un peligro al PS inmunocomprometido y
generalmente debería de ser administrado a como se recomienda al personal que no esté
inmunocomprometido. Vacunas adicionales, particularmente las vacunas bacterianas polisacáridas
(ej., la de Haemophilus influenzae tipo b [Hib], la vacuna neumocóccica, y la vacuna meningocóccica),
están recomendadas para personas cuya función inmune están comprometidas por problemas
esplénicos anatómicos o funcionales y otras condiciones específicas. Frecuentemente, la respuesta
inmune a estas vacunas antígenas en personas inmunocomprometidas no es tan buena como en las
personas que no están inmunocomprometidas; por tanto mayores dosis o dosis de refuerzos más
frecuente pudieran ser requeridas. Inclusive con estas modificaciones, la respuesta inmune pudiera ser
aun deficiente.
Personas Infectadas con VIH
Recomendaciones específicas para la vacunación de personas infectadas con VIH han sido
desarrolladas (Tabla 4). En general, las vacunas de virus o bacterias vivas no deben se administradas
a personas infectadas con VIH. Sin embargo, el PS asintomático no necesita ser evaluado para la
infección por VIH antes de administrarse las vacunas con virus vivo. Las siguientes recomendaciones
aplican a todo el PS infectado con VIH:
• La vacuna SPR está recomendada para todo el PS infectado por VIH asintomático que no tiene
una evidencia de inmunosupresión severa. La administración de la SPR debe ser considerada en
el caso de PS infectado por VIH y sintomáticos, pero que no tienen evidencia de inmunosupresión
severa. La vacuna contra el sarampión no se recomienda para personas infectadas con VIH con
evidente inmunosupresión severa.
• La vacuna de polio virus inactivada fortalecida (IPV) es la única vacuna contra el polio virus
recomendada para personas infectadas con VIH (11). La vacuna oral de polio virus vivo (OPV) no
debe de ser administrada para personas inmunocomprometidas.
• Las vacunas contra la influenza y el neumococo están indicadas para todas las personas
infectadas por VIH (vacunación contra influenza para personas en edades ≥ 6 meses y la
vacunación contra el neumococo en personas con edad ≥2 años).
Otras Consideraciones para la Vacunación del PS
Otras Consideraciones importantes para la apropiada inmunoprofilaxis del PS, incluye el
mantenimiento de registros completos de inmunización, políticas de completamiento de la vacunación
del PS, restricciones en el trabajo para empleados susceptibles que están expuestos a enfermedades
prevenible por vacuna y control de brotes de enfermedades prevenibles por vacunas en
establecimientos de salud. Vacunas adicionales no recomendadas de rutina para el PS en los EEUU,
puede ser indicada para aquellos que viajen a otras regiones del mundo a realizar investigaciones o
trabajos de salud (ej., como médico voluntario en organizaciones humanitarias).
Registros de Inmunizaciones
Un registro de inmunización debe de ser mantenido para cada trabajadora/or de salud. El
registro debe reflejar las historias documentadas de la enfermedad y la vacuna, así como de los
agentes inmunizantes administrados durante el empleo. En cada encuentro de inmunización, el
registro debe ser actualizado y el PS motivado de mantener el registro de manera apropiada (15).
Programas de Completamiento de Vacunación
Los administradores de los establecimientos de salud deben de considerar la implementación
de programas de completamiento de las vacunaciones del PS que ya se encuentra trabajando, en
adición a las politicas, para garantizar que el nuevo PS contratado reciba las vacunas necesarias. Esta
31
estrategia ayudará a prevenir brotes de enfermedades prevenibles por vacunas (vea Control de
Brotes). Dado que la educación fortalece el éxito de muchos programas de inmunización, materiales
de referencia deben de estar disponible para asistir en las respuestas de las preguntas relacionadas
con las enfermedades, las vacunas y los toxoides, y los programas o políticas que están siendo
implementadas. Pudiera ser necesaria que se conduzcan talleres educativos o seminarios varias
semanas antes de iniciar con el programa, de modo que se acepten con mas facilidad, las metas del
mismo.
Restricciones en el Trabajo para Trabajadoras/es Susceptibles Posterior a
una Exposición
Las restricciones en el trabajo posterior a una exposición que van desde la restricción al
contacto con pacientes de alto riesgo, hasta la completa exclusión del trabajo; son apropiadas para el
PS que no está inmune a ciertas enfermedades prevenibles por vacuna (Tabla 5). Existen
publicaciones sobre las recomendaciones relacionadas con las restricciones en el trabajo (16,35,178).
Control de Brotes
Los hospitales deberían de desarrollar políticas y protocolos puntuales para el manejo y control de
brotes de enfermedades prevenibles por vacuna. Estas enfermedades son costosas y perjudiciales. La
prevención de los brotes mediante la garantía que todo el PS que tiene contacto directo con los
pacientes se encuentran totalmente inmunizados, es la estrategia de control más efectiva y costoefectiva. Las medidas de control de los brotes de enfermedades específicas se describen en las
recomendaciones de la ACIP que han sido publicadas (Tabla 1) ( 1–15 ) y las referencias de control de
infecciones ( 16,35,95, 178–180 ).
Vacunas Indicadas para Viajes en el Extranjero
PS de hospitales y de otros establecimientos de salud que realizan investigación o atención
médica en países extranjeros pueden encontrarse en mayor riesgo de adquirir ciertas enfermedades
(ej., hepatitis A, poliomielitis, encefalitis japonesa, enfermedad meningocóccica, plaga, rabia, tifoidea o
fiebre amarilla). La vacunación contra esas enfermedades debe de ser considerada al momento de
viajar al exterior (181). El riesgo elevado de adquirir estas enfermedades puede producirse debido a la
exposición a los pacientes en los establecimientos de salud (ej., poliomielitis, enfermedades
meningocóccicas), pero también pudieran surgir de circunstancias no relacionadas con la atención a la
salud (ej., alta endemnicidad de hepatitis A o exposición a vectores de enfermedades antroponóticas
[fiebre amarilla]).
32
TABLA 5. Restricciones en el Trabajo* para PS expuesto a o infectado con ciertas enfermedades prevenibles con
vacunas.
Enfermedad
Restricciones en el Trabajo
Duración
/problema
Difteria Activa
Excluir del trabajo.
Postexposición
(PS susceptible; PS
previamente vacunado que
no han tenido una dosis de
refuerzo de Td en los 5 años
anteriores)
Portador Asintomático
Hepatitis A
Excluir del trabajo.
Hepatitis B
PS con antégenemia aguda
o crónica:
- PS que realiza
procedimientos
invasivos no
propensos a la
exposición (21).
PS que realiza
procedimientos
invasivos propensos a
la exposición.
Infecciones del Tracto
respiratorio superior
(personas con alto riesgo de
complicaciones de influenza
según definido por ACIP [3])
Sarampión
Activa
Postexposición
(personal susceptible)
Parotiditis
Activa
Postexposición
(personal susceptible)
Pertussis
Activo
Postexposición
Personal
sintomático
Personal
Asintomático
Hasta que la terapia antimicrobiana sea
completada y 2 cultivos nasofaríngeos obtenidos
24 horas aparte son negativos.
Lo mismo que en difteria activa.
Excluir del trabajo.
Restrinja del contacto con pacientes y manipulación de alimentos
Lo mismo que en difteria activa
7 días después del establecimiento de la
ictericia.
Siempre se deben de cumplir con las precauciones estándares. No
existe restricción al menos que epidemiológicamente se encuentre
vinculado a la trasmisión de la infección.
Siempre se deben de cumplir con las
precauciones universales.
Estos PS no deberían de realizar estos procedimientos hasta que
hayan conseguido asesoría por la revisión de un panel de experto que
debería de revisar y recomendar los procedimientos que el trabajador
pudiera realizar, tomando en consideración los procedimientos
específicos, así como las habilidades y técnicas del trabajador (30).
Durante temporadas particulares (ej., durante invierno cuando la
influenza y/o RSV son prevalentes), considere la exclusión del
personal con infecciones respiratorias superiores con fiebre aguda
(incluyendo influenza) del cuidado de pacientes de alto riesgo.
Hasta que la prueba de HBeAg† sea negativa.
Excluir del trabajo
Excluir del trabajo
Hasta que se resuelvan los síntomas agudos.
7 días después que aparezca la erupción
cutánea.
5to día después de la primera exposición hasta
21 días después de la última exposición y/o 7
días después que aparezca la erupción cutánea
haya aparecido.
Excluir del trabajo
Excluir del trabajo
9 días después de instalada la parotiditis.
12vo día después de la primera exposición
hasta 26vo día después de la última exposición
o 9 días después de instalada la parotiditis.
Excluir del trabajo
Comenzando en la fase catarral hasta la 3er
semana después de la instalación del paroxismo
o hasta 5 días después de iniciado el
tratamiento antimicrobiano efectivo.
5 días después de iniciado el tratamiento
antimicrobiano efectivo
Excluir del trabajo
No hay restricciones, en terapia profiláctica antimicrobiana
Rubéola
33
Activa
Postexposición
(personal
susceptible)
Varicela
Activa
Postexposición
(personal
susceptible)
Excluir del trabajo
Excluir del trabajo
5 días después de aparecer la erupción cutánea.
7mo día después de la primera exposición hasta
21vo día después de la última exposición y/o 5
días después de que aparezca la erupción
cutánea.
Excluir del trabajo
Hasta que todas lesiones se hayan secado y
hecho cascarón.
10mo día después de la primera exposición
hasta 21vo día (28vo día si se ha administrado
VZIG) después de la última exposición; si ocurre
la varicela hasta que todas lesiones se hayan
secado y hecho cascarón.
Excluir del trabajo
Zoster
(localizado en
Cubre las lesiones; restrinja de atención a pacientes de
Lo mismo que con la varicela.
persona normal) alto riesgo§.
Postexposición
Restrinja del contacto con pacientes.
(personal
susceptible)
*Adaptado de:
- ( 173 ) CDC. Recommendations for preventing transmission of human immunodeficiency virus
and hepatitis B virus to patients during exposure-prone invasive procedures. MMWR
1991;40(RR-8):1–8.
- ( 95 ) CDC. Guideline for isolation precautions in hospitals. Recommendations of the Hospital
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Diseases. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:53–80.
- ( 178 ) Williams WW: CDC guideline for infection control in hospital personnel. Infect Control
1983;4(Suppl):326-49.
†HBeAg = Antígeno e Hepatitis B.
§Pacientes susceptibles a la varicela y en riesgo elevado de sufrir complicaciones por varicela (ej., neonatos y pacientes
inmunocomprometidos a cualquier edad).
34
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