f1319511467-0

CASO CLINICO TRAUMA DE TORAX
Paciente de 48 años, masculino, quien presenta caida de 5 metros de altura, desde una
escalera al laborar limpiando vidrios de un edificio, es trasladado a urgencias, inicialmente
presenta dolor torácico intenso, respiración paradójica, dificultad severa para respirar,
cianosis genralizada. Signos vitales: FC: 122x´, FR: 43x´, PA: 84/67; T°: 37°C; SpO2:78%,
FIO2: 21%. El paciente ingresa a urgencias con oxígeno por máscara simple a 8 lpm, signos
de hipotensión, se toma radiografía de tórax la cual evidencia:
Hemotórax izquierdo, se sospecha de lesión vascular asociada a la caida; el paciente se
encuentra polipneico, con signos de dificultad respiratoria dados por: tiros intercostales
bajos y supraclaviculares, expansión asimétrica, matidez a la percusión. Se auscultan leves
estertores finos en 2/3 inferiores de hemitórax izquierdo (HTI), disminución de ruidos
respiratorios en HTI. El paciente queda hospitalizado en urgencias, interconsultan a
Terapia Respiratoria para valoración y manejo.
Situaciones para analizar:
 Paciente en la quinta década de la vida, quien hace 45 minutos presenta caida de 5
metros de altura, e ingresa con signos de dificultad respiratoria marcados dados
por tiros intercostales, polipnea, disminución en la expansión de hemitórax
izquierdo, desaturación al aire ambiente.
 Radiológicamente se evidencian signos de hemotórax
 Todo lo anterior representa presencia de líquido hemorrágico en la cavidad pleural
lo que altera la relación ventilación/perfusión, reflejado en bajos índices de
oxigenación, por lo que se compensa con aumento del trabajo respiratorio.
 Existe alteración de la mecánica toraco-pulmonar por dolor, restringiendo el
movimiento de la reja torácica y expansión pulmonar. La respiración paradójica,
lleva a un cuadro de insuficiencia respiratoria de origen hipoxémico, por lo que
requiere manejo inmediato, para evitar la intubación orotraqueal.
 Teniendo en cuenta las alteraciones fisiológicas y de la mecánica torácica, va
encaminada la valoración clínica del paciente y el diseño del plan terapéutico a
seguir.
MANEJO DE LA ALTERACION EN LA RELACION V/Q
 Oxigenoterapia para compensar el déficit en la oxigenación: Oxígeno húmedo y
térmico por puntas nasales de alto flujo a 40 lpm, ya que con mascarilla de
reservorio, se consiguen saturaciones máximas de 80%.
TORACOTOMIA
 Sonda Pleural en hemitórax izquierdo para drenaje de líquido de la cavidad pleural
drenando inicialmente 1300 ml, de líquido sanguinolento.
Se logra estabilidad hemodinámica, recuperando valores normales en cifras tensionales:
110/77, SpO2: 93%. A pesar de esto el paciente continúa con gran trabajo respiratorio,
disminución en la expansión de hemitórax izquierdo, tiros supraclaviculares. Se realiza
evaluación clínica y se considera que el manejo del dolor no es adecuado, por lo que
colocan analgesia peridural, con monitoreo del dolor, del estado de conciencia y
hemodinámico.
Al cabo de 36 horas de manejo médico, el paciente presenta ansiedad, mal manejo de
secreciones e incremento del trabajo respiratorio, por lo que se toma radiografía de tórax,
la cual evidencia fractura de arco costal 5,6,7 y 8 en su parte posterior, limitando la
expansión ipsilateral y evidencia de neumotórax del 40%, así como infiltrados alveolares
en base derecha. Esto lleva a realizar toracotomía posterior izquierda, por lo que el
paciente presenta doble sonda pleural, anterior y posterior.
Médico tratante interconsulta a Terapia Respiratoria para valoración y manejo. Usted
acude, y encuentra paciente con puntas nasales de alto flujo, con un flujo de 50 lpm; FIO2:
50%; SpO2: 96%; FR: 24 x´, FC: 90 x´; PA: 100/66; con disminución en la expansión de
hemitórax izquierdo, ruidos respiratorios disminuidos del lado ipsilateral, roncus y
estertores en 2/3 inferiores de hemitórax derecho. La sonda pleural anterior ha drenado
1800 ml de líquido sanguinolento, en 20 horas, sonda pleural posterior drena 120 ml. Su
plan de manejo es el siguiente:
 Fisioterapia Pulmonar: Drenaje bronquial generalizado, con énfasis en hemitórax
derecho, a tolerancia del paciente, vibración suave y a tolerancia, Técnica de HUFF,
Tos asistida.
 Paciente con mal manejo de secreciones, tos débil e inefectiva, se inicia Terapia
percusiva intrapulmonar y Cough-Assist, obteniendo una adecuada higiene
bronquial.
Se continúa manejo con Rehabilitación Pulmonar se inician ejercicios de reeducación
diafragmática, ejercicios en la inspiración, trabajando en resistencia para miembro
superior izquierdo, así como inspirometía incentiva. Luego de dos días, el paciente
presenta mejoría de su sintomatología, y se realizan ejercicios para incrementar el
volumen pulmonar en hemitórax izquierdo, este es el plan de tratamiento según la
condición actual del paciente:
 FISIOTERAPIA PULMONAR:
 Aerosolterapia
 Drenaje Bronquial a tolerancia
 Terapia Percusiva intrapulmonar
 Vibración
 Técnica de HUFF
 Tos asistida
 Couh-Assist
 REHABILITACION PULMONAR
 Reeducación y Fortalecimiento Diafragmático
 Drenaje selectivo + Ejercicios de inspiración profunda + Ejercicios de
Miembro superior izquierdo+ Inspirometría Incentiva
 Ejercicios en resistencia en la inspiración en sentido anterior y lateral.
 En posición de drenaje selectiva para HTI, adicionando ejercicios para
aumentar la expansión en hemitórax izquierdo y por ende el drenaje del
líquido.
Luego de 9 días de tratamiento intensivo por parte de Fisioterapia Pulmonar y
Rehabilitación Pulmonar, el paciente presenta notoria mejoría, ha permitido disminuir
gradualmente flujo de oxígeno hasta 15 lpm, luego se cambia a oxígeno por puntas
nasales térmicas a 3 lpm, desaparecen signos de dificultad respiratoria, se recupera patrón
respiratorio diafragmático, la expansión torácica es simétrica, el drenaje se líquido por
sonda pleural anterior izquierda es mínimo, la sonda pleural posterior se retiró al 6 día;
por lo que se considera la posibilidad de retirar la sonda pleural anterior al día siguiente. A
la auscultación presenta leve disminución de ruidos respiratorios en base izquierda,
estertores escasos y roncus ocasionales. Se continúa con manejo de Fisioterapia Pulmonar
y Rehabilitación, posterior a la retirada de la sonda pleural, y el dolor es mínimo, catéter
peridural se retira al 8º día de hospitalización.