tecnicas de procreación humana asistida

1
TECNICAS DE PROCREACIÓN
ASISTIDA
Aspectos médicos
HUMANA
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...............................................................................................................
PRIMER BLOQUE:
ENFOQUE DE LA PAREJA ESTÉRIL1
....................................................................................
1.Premisas básicas para la fertilidad
Las condiciones que se deben cumplir en una pareja para poder tener un hijo son:
A) En el testículo se deben producir espermatozoides:
–en cantidad suficiente
_con características apropiadas
_ con capacidad fecundante
_ con capacidad migratoria
# número : Se calculan 100.000.000 de espermatozoides por ml de semen. En una
eyaculación hay entre 2-4 ml de semen. Una disminución por debajo de 20 millones /ml es
causa de esterilidad (oligozoospermia). También puede haber ausencia total de
espermatozoides( aspermia o azoospermia).
# Con características normales: Los espermatozoides normales tienen la siguiente
estructura:
Son frecuentes los espermatozoides anormales. La anomalía puede ser de la cabeza o
de la cola. Los hay gigantes o enanos, de dos cabezas o dos colas, o con la relación
cabeza / cola alterada. La OMS considera válido un 30% de espermatozoides normales 2
Cf: Guillermo Di Paola. Juan Procaccini. (1ª Cátedra de Ginecología .UBA) . “Enfoque de la pareja
estéril”.Avances en reproducción humana. Asch-Acosta. Sociedad Argentina de Esterilidad y Fertilidad. Ed.
Panamericana, 1988.
2 Dato aportado por el Dr. Juan José Etchepareborda , ginecólogo, especializado en Esterilidad, docente
de la 1ª Cátedra de ginecología del Htal de Clínicas, UBA.
1
2
# con capacidad fecundante: “el espermatozoide recién eyaculado no tiene capacidad de
fecundar, si no fuera por un proceso de capacitación que consiste fundamentalmente en
una compactación del material nuclear, proceso que se inicia en el testículo y epidídimo
y que llega a su máximo en el momento de atravesar la pelúcida”3.
# con capacidad migratoria. Es causa de esterilidad la disminución de la movilidad de los
espermatozoides. Se considera significativa por debajo del 60% de lo normal. Esto se
denomina astenospermia 4. A la hora del coito, el 60% deberá seguir siendo móvil y a las
24 hs el 20%5.
B) El líquido seminal debe depositarse en forma satisfactoria en las proximidades
del orificio externo del cuello uterino.
Es el caso de la hipospadia, la epispadia y la eyaculación precóz, en las cuales el semen
no es eyaculado en el fondo de la vagina, y al no formarse un buen lago seminal,
tampoco existe una buena impregnación del moco cervical 6.
C) El ovario debe producir folículos y la maduración de uno de ellos, dando un
ovocito en condiciones adecuadas para la fecundación. Para ello es indispensable
un armónico estímulo hipotálamo hipofisiario.
El hipotálamo de la mujer secreta dos hormonas importantes para lo que nos ocupa:
- FL-FSH
-FL-LH
Estas hormonas, actuando sobre la hipófisis, hace que ésta secrete: FSH u hormona
folículo estimulante y la LH u hormona luteinizante. Estas dos actúan sobre el ovario,
produciendo un óvulo en cada ciclo de la mujer.
“Se entiende por ciclo el lapso entre el primer día del sangrado menstrual hasta el sangrado
siguiente; un ciclo en la mujer dura en promedio 28 días. El primer día del ciclo es el primer día de
sangrado menstrual. En el ovario hay miles de pequeños quistes microscópicos conocidos como
folículos; en cada folículo hay un ovocito (óvulo). Cuando empieza cada ciclo en la mujer
comienzan a desarrollarse (crecer) varios folículos y a madurar sus ovocitos; los folículos y los
ovocitos son estimulados por las hormonas de la glándula hipófisis. Normalmente, la mayor parte
de los folículos que empezaron a crecer interrumpen su crecimiento, y un solo folículo con su óvulo
(en el interior) prosigue su desarrollo. Cuando el folículo es maduro (alrededor de 20 mm de
diámetro) se rompe y parte de su contenido (incluyendo el óvulo) es liberado y capturado por una
estructura tubular conocida como trompa de Falopio o salpinge. Este fenómeno, la ovulación,
acontece 14 días antes del siguiente período menstrual. En una mujer con ciclos de 28 días se dará
en el día 14 del ciclo; en una mujer con ciclos de 30 días en el día 16 del ciclo, y así sucesivamente.
3
José María Guerra-Fecha y Julia Fernández Morís-López.( Servicio de Reproducción humana del Htal
Gral universitario “Gregorio Marañón”. Madrid).” Aspectos científicos de la inseminación
artificial”.Procreación humana asistida: aspectos técnicos, médicos y legales, Javier Gafo (ed.) 1998
4 Marciano Vidal . Moral de actitudes II –Iª Moral de la persona y bioética. Aspectos técnicos-científicos de
la reproducción humana.1994
5 Cátedra de urología del Htal Posadas . Apuntes de clase.1984
6 Carlos Carrere.(1ª Cátedra de ginecología . UBA ).”Factor masculino, tratamiento”. Avances en
reproducción Humana....
3
Lo que queda del folículo roto se convierte en una pequeña glándula de color amarillo (cuerpo
amarillo) productora de la hormona progesterona. Si hay embarazo este cuerpo amarillo seguirá
creciendo y produciendo progesterona. Si no hay embarazo el cuerpo amarillo se autodestruye, y los
niveles de progesterona en la sangre disminuirán. Esta disminución de los niveles de progesterona
afecta el revestimiento interno del útero (endometrio), que se desprende entremezclado con sangre
durante la menstruación. Entre la ovulación y la siguiente menstruación pasan 14 días.”7
Si esta armonía no se conserva tendremos ciclos anovulatorios o directamente amenorrea
(falta de ovulación).
D) El cuello uterino debe presentar condiciones fisiológicas óptimas para asegurar
la penetración, almacenamiento y reactivación de los espermatozoides en la época
ovulatoria.
Para comprender mejor el significado de lo que ocurre con el gameto masculino en el
canal cervical, tengamos en cuenta estos datos:
Vida media de los espermatozoides:
-en vagina: 10 minutos (máximo 30)
-en plasma seminal: 4-8hs. (máximo24)
en resuspensión: 24hs. (máximo 48)
-en criopreservación: 2-3 días (máximo 5)
-en canal cervical: 3-4 días (máximo)
7
El proceso reproductivo normal. Página web. 2002
4
Agreguemos a estos datos que in vitro en moco cervical, los espermatozoides viven 48-72
hs., vale decir un lapso similar a la criopreservación no congelada. Se desprende que la
vitalidad del espermatozoide no se mantiene en ningún otro medio tanto tiempo como en
el canal cevical. ¿Cómo es posible que el espermatozoide pueda vivir hasta 7 días en el
cuello cuando en cualquier otro medio sus reservas se agotan tan rapidamente. Esto es
posible solamente por la interacción que se le brinda en el cuello a través de múltiples
mecanismos”8
E) Las trompas deben ser anatómica y fisiológicamente normales:
-permite el encuentro de los gametos
-permite el transporte y la nutrición del huevo fecundado, hasta la cavidad uterina
para su implantación.
Repasemos la fisiología normal:
“Durante el coito los espermatozoides son liberados en la vagina. Ascienden hacia el cuello uterino
(cuello de la matriz) y se ponen en contacto con las secreciones de la mujer que allí se producen.
Así se realiza la capacitación. Los espermatozoides suben por el interior del útero y se distribuyen a
las dos trompas uterinas, aunque más del lado donde ha habido ovulación. En la porción de la
trompa uterina cercana al ovario deben de encontrarse con el óvulo. Aunque muchos
espermatozoides inician el viaje hacia el óvulo, la mayoría se quedan en el camino y solo unos
cientos llegan a encontrarse con él. Los espermatozoides se adhieren al óvulo. Solamente uno de
ellos logra penetrar la densa capa que protege al óvulo. Al entrar deja su cola afuera y el material
genético de la cabeza se fusiona con el material genético del óvulo. Esto
es la fertilización.
Ovulo humano recién fertilizado. Pueden reconocerse en su interior los
dos pronúcleos, uno de origen paterno y otro aportado por la madre.
A partir de este momento el óvulo está fertilizado y progresará su desarrollo para dar un individuo
genéticamente diferente a sus padres, aunque con la mitad de la información genética proveniente
de cada uno. El óvulo fertilizado se conoce durante los siguientes 14 días como pre-embrión y
empezará a dividirse (2 células, luego 4, después 8 y así sucesivamente) mientras desciende por la
trompa uterina y llegará así al interior del útero para implantarse y desarrollarse, formándose por un
lado el bebé y por otro la placenta quien se encargará de su nutrición y protección. Este proceso
descrito no se completa en todos los ciclos, aunque estén reunidos en la trompa el óvulo y los
espermatozoides. En las mejores condiciones, cuando todo está normal, sólo se fertilizará,
desarrollará implantará y llegará a nacer 1 de cada 5. Esto se conoce como TASA DE
FERTILIDAD, y para nuestra especie es de alrededor del 20%. Es decir, que cuando todo está
perfecto, cuando se cumplen todas las condiciones, siempre existirá 1 probabilidad en 5 en cada
ciclo de la mujer de tener un embarazo; y en cada intento vuelve a presentarse esta probabilidad.
Esteban Kesserü. (1ª Cátedra de Ginecología UBA). “Metodología diagnóstica del canal cervical e
interacción moco –semen”. Avances en reproducción humana...
8
5
Cuando existe algún problema reproductivo en uno o ambos miembros de la pareja esta tasa de
probabilidad de embarazarse disminuye en forma proporcional a la gravedad del problema de que se
trate. Esto explica porque hay parejas subfértiles, donde su probabilidad de embarazo por ciclo
puede llegar a valores menores al 1%”9.
“El 40% de las mujeres estériles, sea su estetilifdad primaria o secundaria, padece de
alteraciones anatómicas que deforman y alteran la estructura y la fisiología de la trompa y
el ovario en su totalidad o independientemente, configurando el cuadro de factor
tuboperitoneal”10
La etiología de ese factor puede ser por enfermedad pélvica inflamatoria (ascendentes:
aborto, parto, cesárea, DIU; descendentes: TBC, endometriosis) o por cualquier
enfermedad o cirugía yuxtapelviana. Si la trompa se halla estenosada u ocluída, la unión
de los gametos no se hará.
F) El peritoneo pelviano no debe obstaculizar la puesta ovular ni la captación del
ovocito por la trompa.
A veces,como ya dijimos, se forman adherencias por infecciones adyacentes, por
endometriosis (tejido endometrial ectópico) o por cirugía ginecológica o extraginecológica.
G) El endometrio tiene que estar adecuadamente preparado por estrógenos y
progesterona para que el embrión anide y se alimente en las primeras etapas de la
evolución. El endometrio tiene un ciclo de dos fases en intima sincronización con el ciclo
ovular:
“1) Fase proliferativa: que bajo la influencia de los estrógenos en secreción creciente,
hace que la superficie endometrial se reepitelice en 4 a 7 días, crezca en espesor,
aumente su vascularización y alcance unos 4 mm en el día de la ovulación. El epitelio
endocervical aumenta la cantidad y la calidad de su moco, formando canales que van a
permitir la progresión espermática.
2) Fase secretora: comienza una vez producida la ovulación y se inicia la secreción de
cantidades de progesterona y estrógenos por el cuerpo lúteo. Estos aumentan el espesor
del endometrio, la progesterona provoca un estadío secretor del mismo, con aumento de
la vascularización, deposita líquidos y proteínas y alcanza un espesor de 5–6 mm
aproximadamente. Estas transformaciones, fundamentalmente el depósito de nutrientes,
reúnen las condiciones adecuadas para permitir al 7º u 8º día post fecundación, la
implantación del embrión ”11.
Cualquier factor que altere este proceso, interfiere en la normal implantación. En especial
consideramos la fase lútea inadecuada. Ésta, “ha sido definida como un deficiencia de la
producción de progesterona y, más recientemente, como una deficiencia en la respuesta
endometrial a la producción de progesterona”12.
9
El proceso reproductivo normal. Página web.2002
Edgardo Yung, Guillermo Marconi.( IFER. Bs As. )“La laparoscopía como método diagnóstico y
terapéutico del factor peritoneal”. Avances en Reproducción Humana...
11Guerra Flecha-Fernandez Moris.”Aspectos científicos de la inseminación artificial”....
12 Georgeanna Seegar Jones .(INST. JONES. Virginia USA).”Fase lútea inadecuada: diagnóstico y
tratamiento”. Avances en reproducción Humana...
10
6
H) El útero debe estar en condiciones anatómicas y funcionales que aseguren el
desarrollo ulterior del embarazo.
Es el caso de:
“El útero malformado ha sido identificado como posible factor de infertilidad .
1)Anomalías obstructivas que requieren cirugía para prevenir la infertilidad
2)Anomalías que requieren cirugía para recuperar la fertilidad.”13
Como ejemplo del primero: Tabique vaginal transverso obstructivo. Del segundo: útero
bicorne.
I)Finalmente, si la pareja no es: física, psicológica y sexualmente sana, hay mayores
posibilidades de que haya anomalías en el sistema.
2) Eficiencia de la reproducción humana
La tasa de concepción por ciclo menstrual en una pareja joven y sana, con relaciones
sexuales frecuentes sin medidas anticonceptivas es aproximadamente 45%. De esto, un
10% se pierde imperceptiblemente en la menstruación y otro 10% se pierde como
embarazo clínico. Se reduce entonces al 25%. Esta tasa disminuye luego de los 35 años
al 20% y luego de los 40 al 15%. Una pareja estéril es aquella que luego de un año de
relaciones sexuales frecuentes (2-4 por semana), sin medidas anticonceptivas, no ha
logrado el embarazo. Aproximadamente el 40% de los casos son causados por factor
masculino, 40% por factor femenino y 20% por la combinación de ambos14.
Otros centros dan a la esterilidad mixta el 60%. Al factor masculino, lo consideran solo o
combinado, adjudicándole un 40%, remarcando que el 25% de las parejas tienen más de
un factor como causa de esterilidad.15
Howard Jones.(INST.JONES Vrginia USA) “Cirugía uterina en infertilidad”.Avances en Reproducción
Humana.....
14 www.embrios .com. Centro de reproducción humana del Hospital de Clínicas de Caracas. Venezuela
04/09/2002
15 www.Cegyr.com. Centro de estudios ginecológicos y de reproducción. BS AS .4 /9/2002
13
7
SEGUNDO BLOQUE
TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA
.....................................................................................
1) Clasificación:16
DE BAJA COMPLEJIDAD:
-INDUCCIÓN A LA OVULACIÓN
DE MEDIANA COMPLEJIDAD:
-INSEMINACIÓN ARTIFICIAL HOMÓLOGA Y HETERÓLOGA
DE ALTA COMPLEJIDAD:
-FIV
-GIFT
-ICSI
2) Indicaciones
médicas17:
causas.............................................indicación
ovario ...........................................inducción ovárica
GIFT
FIV
Espermatozoide..............................inseminación artificial
FIV
ICSI
Cuello uterino...............................inseminación artificial
FIV
Endometrio..................................Inducción a la ovulación
Nuevos avances técnicos sobre técnicas de reproducción y sus riesgos”. Dr Jorge Correa Morales. Panel
de la IIª jornada de Bioética. Movimiento de Shchoenstatt. 12 de agosto del 2000.
17 ibidem
16
8
GIFT
FIV
Trompas de Falopio.................... FIV
................................................................................................................................................
3) Inseminación artificial
Es el depósito de semen en el tracto genital femenino de forma no natural, con la
finalidad de conseguir la gestación.
A) Condiciones para su realización18:
Por parte de varón:
-Semen normal
-Seminograma : mayor de 20.000.000/ML
-Motilidad: mayor del 50%(por debajo es astenospermia). Lo mismo en el test post coital19.
-Formas normales: mayor del 30%
-Nº de espermatozoides /ml post capacitación para IAC/IAD, mayor de 5 millones.
Por parte de la mujer:
-ovulación
-Permeabilidad tubárica
Por parte de ambos:
-Edad años de infertilidad, consultas recorridas, tratamientos realizados.
-Posible asociación de alteraciones anatómicas o funcionales.
B) Pasos de la técnica:
1. Hiperestimulación ovárica:
18
19
Guerra Flecha-Fernández Morris. Aspectos científicos de la Inseminación artificial......
Dato aportado por Dr . Etcheparaborda.
9
Normalmente una mujer produce un óvulo por ciclo. Para cualquier programa
de reproducción asistida requerimos sobre estimular el ovario con aplicación,
desde el 2do día del ciclo menstrual, de hormonas como el HMG (FSH +LH) o
el FSH pura por vía intramuscular, para obtener múltiples folículos y desde
luego ovocitos. Esta respuesta se monitoriza mediante seguimiento folicular
con ultrasonido doppler color endovaginal cada tercer día y/o determinación de
estrógenos séricos con el objeto de evitar lo que se conoce como síndrome de
hiperestimulación ovárica ya que en ese caso se debe suspender el ciclo.
Cuando el USG o las hormonas indican que los folículos ya están maduros se
procede a aplicar HCG por vía intramuscular a razón de 10,000 U.I. dosis
única, para después proceder a realizar inseminación artificial con
capacitación espermática a las 36 hrs que es el lapso en que se espera la
ovulación, o realizar la captura de ovocitos a las 30-35 hrs. posteriores a la
aplicación del medicamento en caso de FIV-TE.
Este proceso puede suspenderse ante la evidencia de síndrome de
hiperestimulación ovárica que se caracteriza por importante retención de
líquidos, formación de grandes quistes foliculares, dolor pélvico, estradiol sérico
en cifras muy elevadas y datos de desequilibrio hidroelectrolítico. 20
Es síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) puede ser leve, cursando con
engrosamiento del ovario y molestias leves. Puede ser moderado, con un aumento de
tamaño del ovario de 10-12 cm, distensión abdominal, nauseas vómitos y diarrea, y
aumento de peso. Y puede ser grave con ovarios mayores de 12 cm, distensión
abdominal, ascitis, oliguria, derrame pleural, alteraciones electrolíticas y shock. Éste se
presenta en menos del 2% de los casos21.
2. Capacitación del semen:
A) Recolección de semen:
La calidad del semen debe ser analizada previo al inicio de un ciclo. El día de la captura o que se vaya a
realizar inseminación se solicita al varón una muestra de semen, para esto se requiere por lo menos de 2
días de abstinencia pero no más de 7 días. Se realiza la recolección por masturbación en frasco estéril o en
un preservativo especial.
B) Proceso de capacitación de espermatozoides:
El propósito es eliminar sustancias o células que alteren la capacidad fertilizante del espermatozoide. El
método implica dilución y centrifugación: Se reposa el volumen obtenido para que se licúe
espontáneamente durante 30 minutos, se coloca medio específicamente elaborado para ello, se centrifuga,
y se obtiene el concentrado de espermatozoides 22.
Veamos la descripción de la técnica
Swim up convencional: se trata de la separación de espermatozoides por swim up a
37ºC en estufa gaseada y en un medio de cultivo adecuado. Permite al mismo
tiempo, la capacitación de los espermatozoides de tal manera de ser capaces de
desarrollar reacción acrosómica. Se realizan dos lavados de la muestra centrifugando
www.cedemer.com. “procedimientos de técnicas de reproducción asistida” .México.4/9/2002
José Antonio Ruiz Balda. (Htal 12 de octubre de Madrid) “Aspectos científicos de la fecundación in vitro”.
22 www.cedemer.com. ...
20
21
10
a 300 g, descartando el sobrenadante y agregando muy cuidadosamente al pellet,
medio de cultivo nuevo y de esa manera se incuba por una hora en estufa gaseada.
Luego de transcurrido ese lapso se levanta el sobrenadante y se cuenta cuantos
espermatozoides se han recuperado. La desventaja de este método es la baja
recuperación espermática.
Swim up migración: es una variante del convencional, donde la separación de
espermatozoides es a través de una migración espermática, también a 37°C en estufa gaseada.
Se coloca el semen fresco en tubos de centrifuga y se agrega muy cuidadosamente una capa de
medio cultivo sin que se mezclen las capas, se colocan en la estufa durante una hora y luego de
transcurrido ese lapso se levanta el sobrenadante, se centrifuga a 300 g durante 5 minutos, se
descarta el sobernadante. Al pellet formado se le agrega el volumen deseado de medio de
cultivo y se cuenta cuantos espermatozoides se han recuperado.
Centrifugación por gradiente de percoll: este método permite separar espermatozoides por
centrifugación a través de un gradiente de partículas de silice coloidal cubiertas con
polivinilpirrolidona. El semen se coloca sobre este gradiente de perco11 y se centrifuga a 300g
durante 20 minutos. Este método aísla eficazmente espermatozoides móviles libres de otros
constituyentes, estos se acumulan en el gradiente en su densidad apropiada.
La muestra espermática ya preparada se conserva en tuvo cerrado a temperatura
ambiente hasta ser utilizada23.
3. Inseminación propiamente dicha:
Puede ser de dos tipos: la intracervical, que se reserva prácticamente para la
inseminación con esperma donante (heteróloga) y la intrauterina .Puesta la mujer en
posición ginecológica se coloca un espéculo vaginal estéril. A través de una cánula
transcervical flexible se llega hasta el fondo del útero y se inocula el semen capacitado.
En caso de no tener éxito, se repite la técnica por 6 ciclos .
Complicaciones de la inseminación:
Una complicación que puede aparecer en esta técnica son los embarazos múltiples. Estos
reducirse espontáneamente por aborto de alguno de ellos. En caso contrario hay quienes
realizan una reducción embrionaria mediante punción vía abdominal.
4) FIV-TE
A) ESTIMULACIÓN OVÁRICA:
Se estimula de la misma forma que para la inseminacion artificial, con citrato de
clomifeno (que en realidad induce, no estimula), con gonadotrofina de mujer menopáusica
y con FSH y LH recombinante. La estimulación se sigue con el dosaje de estradiol y
monitoreo del ovario por ultrasonido.
23
www.cegyr.com tecnicas de reproducción. 4/9/2002
11
B) CAPTACIÓN DE OVOCITOS:
Se hace directamente del ovario, con anestesia. Por punción transvaginal dirigida con
control ultrasonográfico. Dura unos 15-20 minutos.
Veamos la descripción de ésta técnica por un centro que la realiza:
CAPTURA DE OVOCITOS.
Todo este proceso se realiza en la
comodidad de nuestro Centro. El
anestesiólogo interroga y prepara a la
paciente para el procedimiento en
quirófano, se coloca una vía permeable
intravenosa iniciando sedación ligera que
la mantiene confortable, se realiza aseo
vulvo perineal, con agua estéril, sondeo
vesical y limpieza vaginal con medio de
cultivo especial. Para realizar la captura
se
utiliza
guía
ultrasonográfica
endovaginal introduciéndose una aguja
especial estéril, desechable, diseñada
específicamente para ello, a través de la
pared vaginal hacia los ovarios para
aspirar los folículos, aspirando el
contenido y se pasa al biólogo para la
identificación de ovocitos al microscopio
estereoscópico. Este proceso dura
alrededor de 20 a 30 minutos. Los
ovocitos pasan a medios adecuados y a
incubación.
Este procedimiento puede ser cancelado ante una pobre respuesta folicular o si existe alguna complicación
en el transcurso de la captura como perforación inadvertida de víscera hueca o de algún vaso importante24.
24
www.cedemer.com ...
12
Luego en el laboratorio se valora la madurez de los ovocitos y se mantiene en condiciones
aptas para la normal fecundación y posterior desarrollo. La calidad del ovocito es
fundamental. Los inmaduros se pueden inocular pero tienen menos posibilidades de
éxito.
C) CAPACITACIÓN ESPERMÁTICA:
El mismo proceso que en la inseminación artificial.
D)
INSEMINACIÓN IN VITRO:
Se puede hacer de dos formas:
1. Pocillo con esperma donde se coloca el ovocito
2. Pocillo con ovocito, donde se colocan microgotas de semen. Ésta es más rentable.
La tasa de fecundación óptima es de 10.000-20.000 espermatozoides por ovocito25.
E) TRANSFERENCIA EMBRIONARIA:
Luego se deja en un medio de cultivo, a 37ªC. Si se produce la fecundación tendremos
varios cigotos a la 6-18 hs. A las 48-72 hs, tendremos una blastómera de 8 células. Ese
es el momento que se elige para implantar. Se toman 2-3 embriones en el caso de la
mujer joven, y 4-5 embriones en mujeres de 40 años o más. Se carga el catéter especial y
se pasa por el cerviz al interior del útero, donde se dejan alojados los embriones. Luego
de dos horas de reposo, la paciente se retira a su domicilio. Se apoya la fase lútea con
progesterona. Los embriones sobrantes, se criopreservan.
El éxito de esta técnica es del 15-20%.
5.GIFT
Es una variante de la FIV. Para realizarla se necesita contar con trompas permeables.
Está indicada en la endometriosis leve, en la infertilidad sin causa aparente, en el factor
masculino leve y en el factor cervical o inmunológico.
La técnica consiste en:
1. Estimulación ovárica controlada con seguimiento folicular
2. Se introduce un catéter con el semen ya preparado, como en las técnicas anteriores,
por minilaparotomía, por laparoscopia o por histeroscopía.
3. Se procede a la captura del ovocito, en la misma cánula en que están los
espermatozoides, separados por un espacio de aire.
4. Se inyectan a la trompa de Falopio:
-Por trompa 2 ovocitos con 400.000 espermatozoides, en algunos centros26. En otro tres
ovocitos con 150.000 espermatozoides27.
25
Ruiz Balda. (Htal 12 de octubre de Madrid).....
Ruiz Balda. (Htal 12 de octubre ,Madrid)....
27 www.cegyr.com.ar
26
13
1: Captura de ovocitos por punción ovárica directa
2: Identificación de calidad y madurez de los ovocitos en laboratorio
3: Introducción en la trompas uterinas
Hace unos años era una técnica cara ya que requería internación y anestesia general.
Hoy se puede resolver en algunas horas.
Tiene un 25-30% de éxito.
6. ICSI
Veamos como describe la técnica el Centro de estudio ginecológicos y reproductivos
de Bs. As
inyección intracitoplasmática de un espermatozoide
El ICSI es un procedimiento de micromanipulación de gameto: incorporado para el
tratamiento de la esterilidad masculina en aquellos casos en que la calidad del semen
no alcanza para FIV, Se realiza en CEGYR desde junio de 1994.
Los pasos para realizar ICSI son:
1.
2.
3.
4.
Estimulación de la ovulación
Rescate de oocitos o aspiración ovocitaria
Inyección de oocitos
Transferencia
Los puntos 1 y 2 son similares a los descriptos para FIV.
Inyección de oocitos
Para llevar a cabo un ICSI se necesita contar con un microscopio especial de alta resolución al
cual se le adosa un sistema de pequeños brazos que sujetan micropipetas. Estos brazos regulan
sus movimientos por un sistema hidráulico y electrónico comandado por pequeñas palancas. A
través de las micropipetas, se fija un óvulo y se le inyecta un único espermatozoide recuperado
ya sea del eyaculado o directamente del testículo.
Entre las 12 y 18 hs. posteriores a la introducción de espermatozoide dentro del óvulo, se
realiza la visualización de 1os pronúcleos para confirmar la fertilización.
14
Trasferencia embrionaria
Entre las 48 y 72 hs. de realizado el ICSI se concreta la transferencia embrionaria, similar a la
descripta para FIV.
Situaciones que pueden ocurrir
-Ausencia de oocitos: La respuesta a la medicación varía de una paciente a la otra, con
exagerada respuesta (Hiperestimulación) por parte de algunas y pobre respuesta por parte de
otras. Si esto ocurre, la ecografía demuestra escaso desarrollo folicular y el profesional puede
sugerir la cancelación del ciclo (abandono de la medicación y descanso hasta otro ciclo).
– Hiperestimulación del ovario: El abdomen puede distenderse y los ovarios aumentan de
tamaño. Pueden aparecer náuseas, vómitos, dolor abdominal. Cualquier paciente que presente
estos síntomas a la semana siguiente de la aspiración folicular debe comunicarse con su
médico.
- Dolor de hombros y pecho: Puede ocurrir ocasionalmente como consecuencia del aire que se
inyecta durante la laparoscopía. Calma con analgésicos.
– Sangrado vaginal: Un pequeño sangrado indoloro puede aparecer luego de la aspiración
folicular o luego de la transferencia y cesa a las 24 horas. No suele provenir del útero y no
tiene consecuencias para la transferencia embrionaria.
- Embarazo múltiple: Al obtener y transferir más de un oocito y un embrión existe la
posibilidad del embarazo múltiple. Al tiempo de realizar estos procedimientos Ud. debe
conversar con el profesional y convenir el número de embriones a transferir, así como el deseo
o no de realizar criopreservación, para futuros intentos y prevenir el embarazo múltiple.
6. HATCHING ASISTIDO.
Esta técnica consiste en el adelgazamiento y apertura de
zona pelúcida del embrión, con el fin de promover su
asistido se recomienda en pacientes mayores de 38
embriones altamente fragmentados con varios intentos
presentan embriones cuya zona pelúcida está engrosada.
un pequeño agujero en la
implantación. El Hatching
años, con FSH elevada,
de FIV sin éxito o que
7. EFICIENCIA COMPARADA.
Tasa de embarazo normales por ciclo:25%
Mayores de 35 años :20%
Mayores de 40 años:15%
IA: 15-20%
Fiv:27-30%%
GIFT:35%
Dra. María Martha Cúneo
San Miguel. 2003
15
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
.
BIBLIOGRAFÍA:
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*II jornada de Bioética. Mov. De Schoenstatt.12 de agosto de 2000.Apuntes.
*Datos aportados por :Dr. Juan José Etchepareborda. Médico ginecólogo especialista en
esterilidad .Docente de la 1ª Cátedra de ginecología del Htal de Clínicas .UBA.