045 Tasa Fiscal sobre el Juego Agencia Tributaria

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Agencia Tributaria
Delegación de
Administración de
Tasa Fiscal sobre
el Juego
Carácter de la
declaración (3)
Período (2)
Declarante Empresa Operadora (1)
DECLARACIÓN - LIQUIDACIÓN EN EUROS
Espacio reservado para la etiqueta identificativa
Ejercicio .................................
T
Período ..................................
t
048757217959 5
öóE1:`{xAêêLõ
Nombre o Razón social
N.I.F.
Calle, Plaza, Avda.
Número registro operadora
Número
Nombre de la vía pública
Municipio
Código
Máquina de nueva autorización .........................
Modificación del precio autorizado por partida ...
01
02
Código Postal
05
Extinción o revocación de la autorización .......... 06
07
Baja definitiva de la máquina sin sustitución
...
08
Baja definitiva de la máquina con sustitución
...
Otros ................................................................... 09
Suspensión temporal de la autorización ..........
03
04
Alta por sustitución ..............................................
11
Puerta Teléfono
Piso
BAJA - SUSPENSIÓN
Máquina autorizada en años anteriores .............
o "C"
Esc.
Provincia
ALTA - MANTENIMIENTO - MODIFICACIÓN
TIPO: "B" 10
Euros
PRECIO POR PARTIDA ..... 12
N.º JUGADORES ......
13
Datos de la(s)
Máquina(s) (4)
(A cumplimentar en caso de sustitución)
18
Número de Guía de Circulación ......................... 14
Serie y n,º de fabricación ................................... 15
19
N.º de autorización de explotación ..................... 16
Fecha de la autorización o solicitud de la misma 17
21
20
TITULAR
N.I.F.
LUGAR DE INSTALACIÓN
EPÍGRAFE I.A.E.
Cuota tributaria devengada en el ejercicio ....................................................................................................... 22
................................................................................................ 23
Pagos Trimestrales efectuados anteriormente
...................................................................................................................... 24
Diferencia por modificación del precio máximo autorizado para la partida ..................................................... 25
.......................................................................................................................................................................... 26
TOTAL A INGRESAR .......................................................................................... 27
Pago(s) trimestral(es) a ingresar
Sujeto
pasivo (6)
Liquidación (5)
045
Máquinas o aparatos automáticos
Código Administración
MINISTERIO
DE HACIENDA
de
de
(Firma del declarante o representante legal)
Espacio reservado para
la Administración
Rellenar Formulario
Ingreso (7)
Ingreso efectuado a favor del TESORO PÚBLICO, cuenta restringida de la
Delegación de la A.E.A.T. para la RECAUDACIÓN de los TRIBUTOS
En efectivo
Forma de pago:
Importe:
E.C. Adeudo en cuenta
I
Código cuenta cliente (CCC)
Entidad
Oficina
DC
Núm. de cuenta
Este documento no será válido sin la certificación mecánica o, en su defecto, firma autorizada
Ejemplar para la Administración
Castellano
Ver. 1.0/2010
Modelo
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Delegación de
Administración de
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DECLARACIÓN - LIQUIDACIÓN EN EUROS
Período (2)
Declarante Empresa Operadora (1)
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Máquinas o aparatos automáticos
Código Administración
Espacio reservado para la etiqueta identificativa
Ejercicio .................................
T
Período ..................................
t
048757217959 5
öóE1:`{xAêêLõ
Número registro operadora
Nombre o Razón social
N.I.F.
Calle, Plaza, Avda.
Código
Máquina de nueva autorización .........................
Modificación del precio autorizado por partida ...
01
02
Suspensión temporal de la autorización ..........
Extinción o revocación de la autorización ..........
Baja definitiva de la máquina sin sustitución
...
03
04
Alta por sustitución ..............................................
11
Código Postal
BAJA - SUSPENSIÓN
Máquina autorizada en años anteriores .............
o "C"
Puerta Teléfono
Piso
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TIPO: "B" 10
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Nombre de la vía pública
Municipio
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Tasa Fiscal sobre
el Juego
MINISTERIO
DE HACIENDA
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06
07
... 08
Otros ................................................................... 09
Baja definitiva de la máquina con sustitución
Euros
PRECIO POR PARTIDA ..... 12
N.º JUGADORES ......
13
Datos de la(s)
Máquina(s) (4)
(A cumplimentar en caso de sustitución)
18
Número de Guía de Circulación ......................... 14
Serie y n,º de fabricación ................................... 15
19
N.º de autorización de explotación ..................... 16
Fecha de la autorización o solicitud de la misma 17
21
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TITULAR
N.I.F.
LUGAR DE INSTALACIÓN
EPÍGRAFE I.A.E.
Cuota tributaria devengada en el ejercicio ....................................................................................................... 22
................................................................................................ 23
Pagos Trimestrales efectuados anteriormente
...................................................................................................................... 24
Diferencia por modificación del precio máximo autorizado para la partida ..................................................... 25
.......................................................................................................................................................................... 26
TOTAL A INGRESAR .......................................................................................... 27
Pago(s) trimestral(es) a ingresar
Sujeto
pasivo (6)
Liquidación (5)
Català
de
de
Espacio reservado para
la Administración
(Firma del declarante o representante legal)
Ingreso (7)
Ingreso efectuado a favor del TESORO PÚBLICO, cuenta restringida de la
Delegación de la A.E.A.T. para la RECAUDACIÓN de los TRIBUTOS
En efectivo
Forma de pago:
Importe:
E.C. Adeudo en cuenta
I
Código cuenta cliente (CCC)
Entidad
Oficina
DC
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Ejemplar para el sobre anual
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Administración de
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Período (2)
Declarante Empresa Operadora (1)
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Espacio reservado para la etiqueta identificativa
Ejercicio .................................
T
Período ..................................
t
048757217959 5
öóE1:`{xAêêLõ
Nombre o Razón social
N.I.F.
Calle, Plaza, Avda.
Número registro operadora
Número
Nombre de la vía pública
Municipio
Carácter de la
declaración (3)
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Tasa Fiscal sobre
el Juego
MINISTERIO
DE HACIENDA
Código
Máquina de nueva autorización .........................
Modificación del precio autorizado por partida ...
01
02
Código Postal
05
Extinción o revocación de la autorización .......... 06
07
Baja definitiva de la máquina sin sustitución
...
08
Baja definitiva de la máquina con sustitución
...
Otros ................................................................... 09
Suspensión temporal de la autorización ..........
03
04
Alta por sustitución ..............................................
11
Puerta Teléfono
Piso
BAJA - SUSPENSIÓN
Máquina autorizada en años anteriores .............
o "C"
Esc.
Provincia
ALTA - MANTENIMIENTO - MODIFICACIÓN
TIPO: "B" 10
Euros
PRECIO POR PARTIDA ..... 12
N.º JUGADORES ......
13
Datos de la(s)
Máquina(s) (4)
(A cumplimentar en caso de sustitución)
18
Número de Guía de Circulación ......................... 14
Serie y n,º de fabricación ................................... 15
19
N.º de autorización de explotación ..................... 16
Fecha de la autorización o solicitud de la misma 17
21
20
TITULAR
N.I.F.
LUGAR DE INSTALACIÓN
EPÍGRAFE I.A.E.
Cuota tributaria devengada en el ejercicio ....................................................................................................... 22
................................................................................................ 23
Pagos Trimestrales efectuados anteriormente
Pago(s) trimestral(es) a ingresar
...................................................................................................................... 24
Diferencia por modificación del precio máximo autorizado para la partida ..................................................... 25
.......................................................................................................................................................................... 26
TOTAL A INGRESAR .......................................................................................... 27
Sujeto
pasivo (6)
Liquidación (5)
Català
de
de
Espacio reservado para
la Administración
(Firma del declarante o representante legal)
Ingreso (7)
Ingreso efectuado a favor del TESORO PÚBLICO, cuenta restringida de la
Delegación de la A.E.A.T. para la RECAUDACIÓN de los TRIBUTOS
En efectivo
Forma de pago:
Importe:
E.C. Adeudo en cuenta
I
Código cuenta cliente (CCC)
Entidad
Oficina
DC
Núm. de cuenta
Este documento no será válido sin la certificación mecánica o, en su defecto, firma autorizada
Castellano
Ver. 1.0/2010
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Ejemplar para el interesado
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Código Administración
MINISTERIO
DE HACIENDA
Valencià
Modelo
045
Máquinas o aparatos automáticos
DECLARACIÓN - LIQUIDACIÓN EN EUROS
Período (2)
Declarante Empresa Operadora (1)
Galego
Tasa Fiscal sobre
el Juego
Agencia Tributaria
Delegación de
Administración de
Català
Espacio reservado para la etiqueta identificativa
Ejercicio .................................
T
Período ..................................
t
048757217959 5
öóE1:`{xAêêLõ
Nombre o Razón social
N.I.F.
Calle, Plaza, Avda.
Número registro operadora
Número
Nombre de la vía pública
Código
Piso
Puerta Teléfono
Provincia
Código Postal
Liquidación (5)
Datos de la(s)
Máquina(s) (4)
Carácter de la
declaración (3)
Municipio
Esc.
Sujeto
pasivo (6)
TOTAL A INGRESAR
.......................................................................................... 27
de
de
Espacio reservado para
la Administración
(Firma del declarante o representante legal)
Ingreso (7)
Ingreso efectuado a favor del TESORO PÚBLICO, cuenta restringida de la
Delegación de la A.E.A.T. para la RECAUDACIÓN de los TRIBUTOS
En efectivo
Forma de pago:
Importe:
E.C. Adeudo en cuenta
I
Código cuenta cliente (CCC)
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