Castellano Ayuda Devengo (2) Identificación (1) Rellenar Formulario Modelo 043 SOLICITUD - LIQUIDACIÓN EN EUROS Año .............................. Espacio reservado para la etiqueta identificativa 046755420967 4 öóE1:^{fDëzHõ Apellidos y Nombre o Razón social N.I.F. Calle, Plaza, Avda. Número Nombre de la vía pública Municipio Representante (3) Valencià Salas de Bingo Código de Administración MINISTERIO DE HACIENDA Datos sobre la actividad (4) Galego Tasa Fiscal sobre el Juego Agencia Tributaria Delegación de Administración de Català Esc. Piso Puerta Teléfono Provincia Código Postal Apellidos y Nombre o Razón social N.I.F. Teléfono Número Municipio Domicilio Provincia Período que comprende la solicitud N.º Padrón N.º Guía Domicilio de la sala Categoría de la sala Epígrafe I.A.E. Autorización N.º Autorización Días Número de Series A.I. (1944) Valor facial del cartón Partidas Precio cartones Horario Código Postal N.º de cartones Bases 01 Liquidación (5) 02 03 Cumplimentar por la Admintración Tasa al ...................................... 05 Cuota (a ingresar) 04 x 05 ........ 06 % Fecha y firma (6) Firma del funcionario Ingreso (7) Sello y fecha Rellenar Formulario ________________ de ___________ Firma del titular de la autorización o del representante ___________________ de Ingreso efectuado a favor del TESORO PÚBLICO. Cuenta restringida de caja de la Delegación o Administración de la A.E.A.T. Importe: I Este documento no será válido sin la certificación mecánica o, en su defecto, firma autorizada Castellano Ver. 1.0/2010 04 Total ............ Català Galego Valencià Carta de Pago Castellano Código de Administración MINISTERIO DE HACIENDA Modelo 043 Salas de Bingo Devengo (2) Identificación (1) Representante (3) Valencià SOLICITUD - LIQUIDACIÓN EN EUROS Año .............................. Espacio reservado para la etiqueta identificativa 046755420967 4 öóE1:^{fDëzHõ Apellidos y Nombre o Razón social N.I.F. Calle, Plaza, Avda. Número Nombre de la vía pública Municipio Datos sobre la actividad (4) Galego Tasa Fiscal sobre el Juego Agencia Tributaria Delegación de Administración de Català Esc. Piso Puerta Teléfono Provincia Código Postal Apellidos y Nombre o Razón social N.I.F. Teléfono Número Municipio Domicilio Provincia Período que comprende la solicitud N.º Padrón N.º Guía Domicilio de la sala Categoría de la sala Epígrafe I.A.E. Autorización N.º Autorización Días Número de Series A.I. (1944) Valor facial del cartón Partidas Precio cartones Horario Código Postal N.º de cartones Bases 01 Liquidación (5) 02 03 04 Cumplimentar por la Admintración Total ............ Tasa al ...................................... 05 Cuota (a ingresar) 04 x 05 ........ 06 % Fecha y firma (6) Firma del funcionario Ingreso (7) Sello y fecha ________________ de ___________ Firma del titular de la autorización o del representante ___________________ de Ingreso efectuado a favor del TESORO PÚBLICO. Cuenta restringida de caja de la Delegación o Administración de la A.E.A.T. Importe: I Este documento no será válido sin la certificación mecánica o, en su defecto, firma autorizada Castellano Ver. 1.0/2010 Català Galego Valencià Talón de Cargo Castellano Código de Administración MINISTERIO DE HACIENDA Modelo 043 Salas de Bingo Devengo (2) Identificación (1) Representante (3) Valencià SOLICITUD - LIQUIDACIÓN EN EUROS Año .............................. Espacio reservado para la etiqueta identificativa 046755420967 4 öóE1:^{fDëzHõ N.I.F. Apellidos y Nombre o Razón social Calle, Plaza, Avda. Número Nombre de la vía pública Municipio Datos sobre la actividad (4) Galego Tasa Fiscal sobre el Juego Agencia Tributaria Delegación de Administración de Català Esc. Piso Puerta Teléfono Provincia Código Postal Apellidos y Nombre o Razón social N.I.F. Domicilio Teléfono Número Municipio Provincia Período que comprende la solicitud N.º Padrón N.º Guía Domicilio de la sala Categoría de la sala Epígrafe I.A.E. Autorización N.º Autorización Días Número de Series A.I. (1944) Valor facial del cartón Partidas Precio cartones Horario Código Postal N.º de cartones Bases 01 Liquidación (5) 02 03 04 Cumplimentar por la Admintración Total ............ Tasa al ...................................... 05 Cuota (a ingresar) 04 x 05 ........ 06 % Fecha y firma (6) Firma del funcionario Ingreso (7) Sello y fecha ___________________ de ________________ de ___________ Firma del titular de la autorización o del representante Ingreso efectuado a favor del TESORO PÚBLICO. Cuenta restringida de caja de la Delegación o Administración de la A.E.A.T. Importe: I Este documento no será válido sin la certificación mecánica o, en su defecto, firma autorizada Castellano Ver. 1.0/2010 Català Galego Valencià Ejemplar para la Administración