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UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO EN HUMACAO
PROGRAMA UPWARD BOUND
Estación Postal CUH
100 Carr 908
Humacao, PR 00791-4300
Tel. (787) 850-9302
SOLICITUD DE ADMISIÓN
FOTO 2X2
Rev. abril 2001/ Rev. Septiembre 2003
Seguro Social: _ _ _- _ _ - _ _ _ _
Nombre __________________________ Salón Hogar ________ Escuela____ _________________________
Edad ________
Fecha de nacimiento ____/ ____ /____ Lugar de Nacimiento ________________________
Día
Mes
Año
Ciudadanía Americana: Sí ___ No ___ Otro ______ Sexo F
M
Dirección Postal___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Dirección Residencial-Física_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Teléfono: __________________ Celular: ______________________ E-mail: _____________________
En caso de emergencia, llamar a:_____________________________ Parentesco:_______________________
Teléfono: _______________________ Año que espera graduarse grado duodécimo (12 mo) _____________
Curso Académico: General _____ Vocacional____ Comercial _____
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nombre de la madre: ________________________ Edad: _______ Ocupación:_________________________
Lugar de Trabajo: _________________________________________ Tel. de trabajo: ____________________
Nombre del padre:__________________________Edad: ________ Ocupación:________________________
Lugar de Trabajo: _________________________________________ Tel. de trabajo: ____________________
Nombre del tutor (a) encargado (a):___________________________________ Edad:___________________
Ocupación:__________________________Lugar de Trabajo: ________________________________________
Teléfono de Trabajo: _____________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
LA UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO EN HUMACAO NO DISCRIMINA POR EDAD, SEXO, ORIENTACIÓN SEXUAL, RAZA, COLOR, NACIONALIDAD, ORIGEN O CONDICIÓN SOC IAL, NI POR IDEAS
POLÍTICAS, RELIGIOSAS E IMPEDIMENTOS FÍSICOS O MENTALES O POR CONDICIÓN DE VETERANOS. PATRONO CON IGUALDAD DE OPORTUNIDADES DE EMPLEO.
EL PROGRAMA UPWARD BOUND NO GARANTIZA LA ADMISIÓN A LA UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO EN HUMACAO Y DEMÁS UNIDADES DEL SISTEMA.
Nombre del estudiante: _____________________________________
- Planificas continuar estudios universitarios una vez te gradúes de Escuela Superior? Sí ____ No____
¿Qué profesión te gustaría estudiar? ____________________________________________________________
- ¿Por qué te gustaría seguir estudiando cuando te gradúes de Escuela Superior?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
- ¿Cómo tú esperas que el Programa te ayude?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Composición Familiar
Nombre
Sexo
Están ambos padres en el Hogar:
Edad
Sí
Nivel de Escolaridad
Alcanzado
Ocupación
No
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
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RELIGIOSAS E IMPEDIMENTOS FÍSICOS O MENTALES O POR CONDICIÓN DE VETERANOS. PATRONO CON IGUALDAD DE OPORTUNIDADES DE EMPLEO.
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Nombre del estudiante: ________________________________
AUTORIZACIÓN DE LOS PADRES
Hago constar que hemos leído cuidadosamente las instrucciones aquí contenidas y que toda la
información suministrada por nosotros en esta solicitud es verídica y exacta.
Entiendo que la participación de mi hijo(a) en el Programa Upward Bound requiere la asistencia a
las sesiones de clase que se llevan a cabo todos los días del año académico en la escuela. Entiendo
además que durante las seis semanas en verano se conducirá el Componente de Verano donde mi
hijo(a) asistirá a todas las actividades programadas con mi consentimiento.
Autorizo a la administración del Programa para que solicite de la Escuela
Superior__________________________________ todos los récords educativos de mi hijo(a).
__________________________________
Firma del Padre/Encargado
__________________________________
Firma de la Madre/Encargado(a)
Fecha ____________________
Fecha: ____________________
¿Dejará que su hijo(a) se hospede en alguna de las actividades? Sí ____ No ____
Explique ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
DECLARACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE ESCOLARIDAD
DE LOS PADRES O ENCARGADOS
Certificamos que somos los padres
/
encargado (a) del estudiante
Nuestra preparación académica es la que aparece a continuación:
PADRE O ENCARGADO
MADRE O ENCARGADA
_____ Escuela Elemental
_____ Escuela Elemental
_____ Escuela Intermedia
_____ Escuela Intermedia
_____ Escuela Superior
_____ Escuela Superior
_____ Grado Técnico
_____ Grado Técnico
_____ Grado Asociado
_____ Grado Asociado
_____ Bachillerato
_____ Bachillerato
_____ Maestría
_____ Maestría
_____ Doctorado
_____ Doctorado
_____Otro ______________________________
_____ Otro _______________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
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RELIGIOSAS E IMPEDIMENTOS FÍSICOS O MENTALES O POR CONDICIÓN DE VETERANOS. PATRONO CON IGUALDAD DE OPORTUNIDADES DE EMPLEO.
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Nombre del estudiante: _____________________________________
CERTIFICACIÓN DE INGRESOS
Nuestros ingresos económicos totales durante el año pasado fueron $________________ por
concepto de:
_________ Salarios
_________ PAN
_____ Seguro Social
_____ Otros (Específique)
_____ Pensión Alimentaria
El número de dependientes que vivieron en mi hogar durante el año fueron ____________.
Deberá proveer evidencia de los ingresos que documentó.
_________________________________
Firma del padre o encargado
_______________________________
Firma de la madre o encargada
_____________________
Fecha
INFORMACION MÉDICA
¿Ha sufrido el solicitante de alguna enfermedad u operación recientemente?
Sí_____
No_____
Especifíque__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
¿Padece el solicitante de algún padecimiento (diabetes, epilepsia, migraña, etc.)?
Sí _____
No _____
Específique________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Tienes alergias
Sí Específique ________________________________________
No
Utilizas algún tratamiento Sí
No ¿Para cuál condición? ______________________
¿Tienes problemas de visión?
Sí
No
Utilizas espejuelos o lentes de contacto Sí
No Los usas regularmente
Sí
No
¿Tienes problemas de audición?
Sí
No
¿Tienes algún impedimento físico?
Sí
No
¿Cuál (es)? __________________________
____________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
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Nombre del estudiante: _____________________________________
RECOMENDACION PROFESIONAL DE AYUDA DE LA ESCUELA
___Se recomienda ____ o no que el estudiante participe en el Programa Upward Bound
de la Universidad de Puerto Rico en Humacao.
¿Proyecta iniciar estudios universitarios? ________________________________________
A base a su conocimiento, ¿tiene el estudiante algún problema social, físico o psicológico
dentro de la escuela?
Sí _____
No _____
Explique ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________
______________________
Firma del Orientador (a) / Trabajador (a) Social
Fecha
RECOMENDACIÓN MAESTRO ÁREAS ACADÉMICAS DE MAYOR NECESIDAD
( ) INGLÉS
Indicar en qué destrezas tiene necesidad
Firma del maestro y fecha
____________________________
______________________________
____________________________
____________________________
( ) MATÉMATICA
____________________________
_____________________________
____________________________
____________________________
( ) ESPAÑOL
____________________________
______________________________
____________________________
____________________________
( ) CIENCIA
____________________________
______________________________
____________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
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PARA USO DE LA OFICINA
INGRESO FAMILIAR
ESCOLARIDAD DEL PADRE
ESCOLARIDAD DE LA MADRE
PROMEDIO GENERAL
CUALIFICA
SI
NO
ADMITIDO (A)
SI
NO
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
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Nombre del estudiante: _____________________________________
COMPROMISO
Yo _____________________________, solicito por este medio se me considere como candidato a ser
Nombre del Estudiante
admitido al Programa Upward Bound de la Universidad de Puerto Rico en Humacao En el proceso de
entrevista, a llevarse a cabo por el personal del Programa, se me informará sobre los servicios que recibiré como
participante.
Yo _____________________________, me comprometo a cumplir con la filosofía, normas y reglamentos del
Nombre del Estudiante
programa. Entre ellos: asistir a las clases académicas, orientación grupal y a las citas de consejería. Me
responsabilizo a mantener un promedio de 2.50 en adelante,a trabajar arduamente para obtener un crédito
electivo por mi participación en el programa y a participar de las actividades académicas y culturales que se
lleven a cabo. Entiendo mis responsabilidades como participante del Programa y me comprometo a cumplirlas.
Yo _____________________________, autorizo a la Administración del Programa a solicitar y utilizar
Nombre de Padres y /o Encargados (as)
cualquier información contenida en mi expediente. La misma será utilizada para fines de agilizar los servicios de
ayuda que el programa me pueda ofrecer y con el entendimiento de que el uso de esta información será de
carácter confidencial.
Certificamos que la información suministrada es correcta.
_______________________________
Firma del Estudiante
_______________________________
Firma de la Madre/ Encargada
_______________________________
Firma del Padre/ Encargado
Fecha de entrega: _____/_________/________
Día
Mes
Año
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
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