Curso A Distancia de Actualización en Eritropatías 2014 - Agosto

Curso A Distancia de Actualización en Eritropatías
2014 - Agosto - C
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Artículo: Murphy WG. The sex difference in haemoglobin levels in adults - Mechanisms, causes, and consequences.
Blood Rev 2014 Jan 22 PMID: 24491804
Queridos alumnos: en la página 2 se encuentra una diapositiva que resume esquemáticamente los conceptos
fundamentales de este artículo, y en la página 3 las 3 preguntas de selección múltiple a contestar antes de las 12 hs. del
lunes 1 de septiembre en la grilla que hay que bajar de
https://docs.google.com/forms/d/1Iku_dHttBFkx1_OXFjxpRciKNaBUmWTJWaqIZWWiFPM/viewform
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la sigla CADAE. Ante cualquier duda de tipo administrativo conectarse con la Secretaría de la SAH.
Objetivo: lograr el > aporte de O2 a los tejidos con la < masa eritroide
Hb: 6 g/dL
sinergismo
testosterona
VGT
vasoconstricción
aparato
yuxta
glomerular
Epo
vasodilatación
aparato
yuxta
glomerular
Epo
masa crítica reserva
VGT
estrógenos
Hto corporal total = promedio (Hto venoso > Hto capilar)
> masa eritroide
> vasoconstricción
= aporte O2 a tejidos sensores = producción Epo
< masa eritroide
> vasodilatación
(en varón sinergismo
con testosterona)
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2014 - Agosto - C
Preguntas
Artículo: Murphy WG. The sex difference in haemoglobin levels in adults - Mechanisms, causes, and consequences.
Blood Rev 2014 Jan 22 PMID: 24491804
1) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) En dos pacientes de igual edad, uno varón y otro mujer, en insuficiencia renal terminal de igual severidad y
características, el tratamiento con una dosis determinada de eritropoyetina recombinante va a determinar una
elevación de los valores eritrocíticos igual en el varón que en la mujer.
b) En ambos sexos el hematocrito corporal total (relación entre volumen globular total y la suma de volumen globular
total y volumen plasmático total) es menor que el hematocrito capilar y mayor que el hematocrito venoso (medidos
ambos por método manual -microcentrifugación- o por método automático -multiplicación del volumen promedio de
los eritrocitos por la concentración de glóbulos rojos por unidad de volumen- en una muestras de sangre obtenidas
por punción del pulpejo del dedo o por venopuntura respectivamente).
c) La concentración basal crítica de hemoglobina en sangre para asegurar un aporte mínimo pero suficiente de oxígeno
a los tejidos en condiciones basales estrictas se considera que está entre 10 y 11 g/dL.
d) Las dos curvas de la figura 2B que muestran la diferencia entre la concentración de hemoglobina venosa y capilar en
varones y en mujeres correlacionan con los cambios hormonales en ambos sexos a lo largo de los años.
2) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) Dos personas normales, una varón y la otra mujer, ambos con hematocrito: 43 % y concentración de hemoglobina:
13.5 g/dL en una muestra de sangre venosa. El hematocrito y la concentración de hemoglobina medidos en una
muestra de sangre capilar tomada del pulpejo del dedo va a ser menor en la mujer que en el varón.
b) El autor postula que la seudoanemia del embarazo es un mecanismo fisiológico más comparable al adaptativo de los
altureños (habitantes de las alturas) andinos que tibetanos.
c) Dado que la testosterona tiene un efecto estimulante de la eritropoyesis, los pacientes anéfricos varones van a tener
valores eritrocíticos un poco más elevados que las mujeres anéfricas.
d) Las diferencias en valores eritrocíticos entre ambos sexos (hematocrito, concentración de hemoglobina) se deben
exclusivamente a diferencias hormonales (testosterona vs. estrógenos).
3) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) El efecto Fähraeus se manifiesta con más amplitud en mujeres que en varones.
b) La disminución de los valores eritrocíticos determinados por drogas inhibidoras de la enzima convertidora de
angiotensina como el enalapril es en realidad una seudoanemia por hemodilución (aumento del volumen
plasmático).
c) Tal como se muestra en la figura 2A la observación de que el hematocrito venoso es mayor que el capilar no se
aplica a pacientes con anemia.
d) El autor postula que la testosterona tiene un efecto doble sobre la eritropoyesis: a) estimulante de la producción de
eritropoyetina a través de la vasoconstricción de las arteriolas del aparato yuxtaglomerular (menor llegada de
hematíes y oxígeno a las células sensoras) y b) potenciador del efecto antiapoptótico de la eritropoyetina a nivel
medular.
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2014 - Agosto - C
Respuestas
Artículo: Murphy WG. The sex difference in haemoglobin levels in adults - Mechanisms, causes, and consequences.
Blood Rev 2014 Jan 22 PMID: 24491804
1) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) En dos pacientes de igual edad, uno varón y otro mujer, en insuficiencia renal terminal de igual severidad y
características, el tratamiento con una dosis determinada de eritropoyetina recombinante va a determinar una
elevación de los valores eritrocíticos igual en el varón que en la mujer. Incorrecto La elevación de los valores
eritrocíticos va a ser mayor en el varón que en la mujer por el efecto sinérgico de la testosterona. En este sentido las
mujeres con enfermedad renal terminal son Epo "resistentes" en comparación con los varones, requiriendo mayores
dosis de eritropoyetina recombinante para alcanzar los mismos niveles subfisiológicos de hemoglobina (2-2.3).
b) En ambos sexos el hematocrito corporal total (relación entre volumen globular total y la suma de volumen globular
total y volumen plasmático total) es menor que el hematocrito capilar y mayor que el hematocrito venoso (medidos
ambos por método manual -microcentrifugación- o por método automático -multiplicación del volumen promedio de
los eritrocitos por la concentración de glóbulos rojos por unidad de volumen- en una muestras de sangre obtenidas
por punción del pulpejo del dedo o por venopuntura respectivamente). Incorrecto Al revés. Por el efecto Fähraeus
en los vasos de pequeño calibre (< 300 um de diámetro) la sangre está más "diluída" que en los grandes vasos, por
lo que el hematocrito capilar es menor que el venoso. El hematocrito corporal total es, de alguna manera, el
promedio de ambos, por lo que va a ser menor que el hematocrito venoso y mayor que el hematocrito capilar (22.8).
c) La concentración basal crítica de hemoglobina en sangre para asegurar un aporte mínimo pero suficiente de oxígeno
a los tejidos en condiciones basales estrictas se considera que está entre 10 y 11 g/dL. Incorrecto A partir de
estudios en pacientes quirúrgicos no transfundidos el autor considera que la concentración basal crítica de
hemoglobina en sangre para asegurar un aporte mínimo pero suficiente de oxígeno a los tejidos en condiciones
basales estrictas está alrededor de los 6 g/dL, o aún menos a partir de estudios en chicos con anemia ferropénica
crónica (5-1.4).
d) Las dos curvas de la figura 2B que muestran la diferencia entre la concentración de hemoglobina venosa y capilar en
varones y en mujeres correlacionan con los cambios hormonales en ambos sexos a lo largo de los años. Correcto
La curva superior (varones), bien elevada en edades jóvenes por el marcado efecto vasoconstrictor de la
testosterona (marcada diferencia veno/capilar), muestra un lento descenso gradual a lo largo de los años,
coincidente con una declinación de los niveles de testosterona, con la consiguiente disminución de la
vasoconstricción a nivel de las arteriolas del aparato yuxtaglomerular y una menor diferencia entre la concentración
de hemoglobina venosa y capilar. La curva inferior (mujeres), marcadamente más baja que la de varones en edades
jóvenes por el efecto vasodilatador de los estrógenos (menor diferencia veno/capilar, o sea con más "semejanza"
entre la circulación venosa y capilar) se mantiene estable hasta la menopausia, perdiéndose a partir de allí el efecto
vasodilatador de los estrógenos en forma rápida y acercándose sensiblemente a la curva de los varones para la
séptima década de vida.
2) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) Dos personas normales, una varón y la otra mujer, ambos con hematocrito: 43 % y concentración de hemoglobina:
13.5 g/dL en una muestra de sangre venosa. El hematocrito y la concentración de hemoglobina medidos en una
muestra de sangre capilar tomada del pulpejo del dedo va a ser menor en la mujer que en el varón. Incorrecto Al
revés. La mujer va a tener a nivel capilar mayor vasodilatación que el varón (efecto vasodilatador de los estrógenos
y vasoconstrictor de los andrógenos), por lo que, como consecuencia del efecto Fähraeus, la sangre capilar va a ser
mas "parecida" a la venosa en la mujer que en varón, con la consecuente menor diferencia entre el hematocrito
venoso y el capilar en la mujer que en el hombre (2-2.6) (3-1.8) (3-2.7). O sea que, a igualdad de valores
eritrocíticos venosos, el varón va a tener, como consecuencia de la mayor vasoconstricción, valores eritrocíticos
capilares menores que la mujer y, consecuentemente, un hematocrito total (de alguna manera, el promedio de
ambos) también menor que la mujer.
b) El autor postula que la seudoanemia del embarazo es un mecanismo fisiológico más comparable al adaptativo de los
altureños (habitantes de las alturas) andinos que tibetanos. Incorrecto La gran cantidad de estrógenos en el
embarazo determinan una marcada dilatación de las arteriolas del aparto yuxtaglomerular con el consiguiente mejor
aporte de oxígeno a las células sensoras y disminución de la síntesis de eritropoyetina. Esta seudoanemia tiene un
mecanismo fisiológico semejante al de los altureños tibetanos que, por mecanismos no muy bien conocidos,
contrarrestan la hipoxia con un mejor entrega de oxígeno a los tejidos sin necesidad de elevar sus valores
eritrocíticos, mientras que los altureños andinos la contrarrestan con poliglobulia, un mecanismo adaptativo menos
eficaz que el de los altureños tibetanos, ya que éstos tienen una vida media mayor que los altureños andinos (52.6).
c) Dado que la testosterona tiene un efecto estimulante de la eritropoyesis, los pacientes anéfricos varones van a tener
valores eritrocíticos un poco más elevados que las mujeres anéfricas. Incorrecto Los pacientes anéfricos o con
enfermedad renal terminal no muestran diferencias en sus valores eritrocíticos según el sexo, ya que la testosterona
no tiene un efecto directo sobre la eritropoyesis sino solamente sinérgica de eritropoyetina (2-1.7).
d) Las diferencias en valores eritrocíticos entre ambos sexos (hematocrito, concentración de hemoglobina) se deben
exclusivamente a diferencias hormonales (testosterona vs. estrógenos). Correcto Según el autor las acciones de la
testosterona (vasoconstrictora y potenciadora de la eritropoyetina) y de los estrógenos (vasodilatadora) explican la
diferencia en valores eritrocíticos entre ambos sexos, pese a haber un igual aporte de oxígeno a las células
sensoras de oxígeno del aparato yuxtaglomerular con la consiguiente síntesis de eritropoyetina en cantidades
iguales.
3) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) El efecto Fähraeus se manifiesta con más amplitud en mujeres que en varones. Incorrecto El efecto Fähraeus se
manifiesta con más intensidad cuanto más pequeño es el diámetro de los vasos, por lo que la "hemodilución" a nivel
arteriolar va a ser mayor en los vasos más constrictos de los varones que en los más dilatados de las mujeres (32.8).
b) La disminución de los valores eritrocíticos determinados por drogas inhibidoras de la enzima convertidora de
angiotensina como el enalapril es en realidad una seudoanemia por hemodilución (aumento del volumen
plasmático). Incorrecto Las drogas inhibidoras de la enzima convertidora de angiotensina como el enalapril tienen
un efecto vasodilatador a nivel de las arteriolas del aparato yuxtaglomerular permitiendo una mejor llegada de
hematíes y, por consiguiente, de oxígeno a las células sensoras, con la consecuente menor (necesidad de)
producción de eritropoyetina y disminución de los valores eritrocíticos (5-2.8). En realidad se trata de una
seudoanemia (y no una anemia, porque el aporte de oxígeno a los tejidos es normal) pero debida a una menor
"hemodilución" (por la mayor vasodilatación - efecto Fähraeus) de la sangre a nivel capilar.
c) Tal como se muestra en la figura 2A la observación de que el hematocrito venoso es mayor que el capilar no se
aplica a pacientes con anemia. Incorrecto Para valores de hematocrito capilar próximos al límite inferior del rango de
referencia para cada sexo es donde se evidencia con mayor intensidad la diferencia entre el hematocrito venoso
(mayor) y el capilar (menor).
d) El autor postula que la testosterona tiene un efecto doble sobre la eritropoyesis: a) estimulante de la producción de
eritropoyetina a través de la vasoconstricción de las arteriolas del aparato yuxtaglomerular (menor llegada de
hematíes y oxígeno a las células sensoras) y b) potenciador del efecto antiapoptótico de la eritropoyetina a nivel
medular. Correcto El efecto vasoconstrictor de la testosterona puede ser importante en situaciones de estrés, pero
disminuye la llegada de hematíes, y por consiguiente de oxígeno, a las arteriolas del aparato yuxtaglomerular. Si en
realidad el oxígeno aportado por la sangre a las células sensoras del aparato yuxtaglomerular es la misma en
varones que en mujeres, es porque el varón tiene una masa eritroide mayor que las mujeres, consecuencia del
efecto sinérgico de la testosterona sobre la eritropoyetina producida en cantidades semejantes por ambos sexos (22.3) (4-2.8).