REYES_CARLOS_MATERNO_PERINATALES_GESTANTES_CONTENIDO.pdf

I.
INTRODUCCIÓN
1. Definición y delimitación del problema
1.1. Marco teórico:
En las últimas décadas, la tasa de cesárea se ha incrementado en todos los
países del mundo. En Europa y en los Estados Unidos se pasó de 5% en 1970
a 30% en 1990, lo que supone un aumento del 500%, para luego estabilizarse
en alrededor de 26% en los años 2000. En América Latina, esta cifra es más
elevada, observándose los índices más elevados en México, Brasil, Republica
Dominicana y Chile. En Colombia, la tasa reportada de cesárea es de 27%,
pero llega al 67% en instituciones privadas. (1, 2, 3)
En el ámbito nacional, también se observa esta tendencia y la tasa de cesárea
varía entre 20,2% y 54,5%, siendo la causa más frecuente el hecho de haberse
sometido a cesárea en el parto anterior. En el Instituto Nacional Materno
Perinatal, la tasa de cesárea fue 43,8% en el año 2006 y 46,6% el año 2007. (4)
En el ámbito local, el año 2013 la tasa de cesárea en el Hospital Belén de
Trujillo fue del 55.1%, en el Hospital Regional Docente de Trujillo de 45.6%
y en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray fue del 50.9%. (5, 6)
En este contexto, el parto es uno de los momentos más importantes en la vida
del ser humano, no solo para la madre que experimenta el mismo, sino
también para toda la familia que espera con mucha expectativa al nuevo
integrante. No obstante, todo el proceso por el que atraviesa la madre y el
niño por nacer representa uno de los mayores riesgos de la vida, debido a sus
1
complicaciones las cuales constituyen algunas de las principales causas de
muerte en mujeres en edad fértil (15-49 años) de nuestro país.[7,8]
Sobre este particular, se denomina parto a la expulsión o extracción fuera del
útero gestante de un producto de la concepción con peso mayor de 500
gramos o mayor de 20 semanas de vida intrauterina. Este proceso requiere un
importante gasto de energía, de ahí la expresión trabajo de parto. Las
contracciones del trabajo de parto son dolorosas y justifican la expresión
dolores del trabajo de parto. [9, 10, 11]
En el trabajo de parto intervienen tres factores: el motor del parto (las
contracciones uterinas), el canal del parto (canal óseo y canal blando), y el
móvil del parto (feto y anejos ovulares). Además, comprende tres períodos:
Dilatación, Expulsivo y Alumbramiento, cada uno de los cuales puede
presentar diversas complicaciones, tanto maternas como perinatales. El parto
se puede producir por dos vías, la vía vaginal y la abdominal (cesárea).
Diversos son los factores que determinan la elección de una de las vías.
(4, 12,
13, 14)
La cesárea es la intervención quirúrgica mayor más antigua de la historia de
la humanidad, en un inicio se practicaba sólo en cadáveres para extraer al feto
del vientre de la madre muerta. La primera operación en madre viva que está
documentada, data del siglo XVII, Jeremias Trautmann la realizó el 21 de
abril del año 1610 en Wittenber, Sajonia; el feto vivió pero la madre murió
por fiebre puerperal. (13, 15)
2
A fines del siglo XIX la cirugía va dando sucesivos cambios hacia el progreso
y naturalmente los mismos favorecieron a este tipo de intervención. A lo
largo del siglo XX la cesárea se convierte en la intervención tocúrgica por
excelencia, mejoraron las técnicas, los medios diagnósticos y se perfecciona
la anestesia, se realizan transfusiones sanguíneas, por lo que disminuyen los
riesgo de hemorragia puerperal y la fluidoterapia permite la recuperación
inmediata. (13, 15)
Dos tercios de las cesáreas son cesáreas primarias (la gestante previamente no
ha tenido una cesárea), el tercio restante son cesáreas a repetición (segundas,
terceras o más cesáreas previas), según las bases de datos consultadas. Las
indicaciones de cesárea son en un 35% por antecedente de cesárea previa, un
30% por distocia de labor de parto, un 11% por presentación de nalgas y un
10% por riesgo de pérdida de bienestar fetal. Otro factor que probablemente
contribuye que la tasa de cesárea no decrezca a pesar de los cuidados que se
tienen en gestantes con cesárea previa, es la progresiva judicialización de la
práctica médica. (13, 16)
No se puede determinar la tasa de cesárea ideal; para la OMS no debería
superar el 15% de todos los partos, esto es difícil ya que depende del tipo de
población que se asista, así un hospital de referencia tiene un elevado
porcentaje de gestantes con riesgo alto y la tasa de cesáreas suele ser mayor
que la de un hospital de segundo nivel. (13, 17, 18)
3
La prueba de trabajo de parto posterior a una cesárea se denomina al intento
planeado del inicio del trabajo de parto en una mujer que ha sido sometida
previamente a un parto por cesárea y desea un parto vaginal posterior. Este
tipo de práctica es cada vez más frecuente, no obstante existen
complicaciones maternas como: rotura uterina, dehiscencia uterina,
hemorragia posparto, histerectomía, transfusión sanguínea, muerte materna,
endometritis y otros eventos adversos (lesiones viscerales, ligadura de
uréteres, perforación intestinal, rotura vesical), además complicaciones
perinatales como muerte fetal intrauterina ante o intraparto, Apgar menor de 7
a los 5 minutos, síndrome de distres respiratorio severo y muerte neonatal. No
obstante, aunque existe un mayor riesgo de rotura uterina, siendo un riesgo
bajo, que se puede asumir, en cambio una cesárea electiva rutinaria para un
segundo parto tras una primera cesárea conlleva un exceso de riesgo de
mortalidad y morbilidad materna y fetal más alto que en un parto vaginal,
además de conllevar un costo sanitario mucho mayor. (4, 19, 20, 21)
Aunque muchos de los estudios que se han realizado de partos tras cesárea,
son de tipo no aleatorizados, como casos y controles, cohorte y metaanálisis,
habiéndose visto que la tasa de éxito de un parto tras una cesárea es del 72 al
76%, y este aumenta si la mujer previo a la cesárea había tenido otro parto
vaginal; uno de los factores que disminuye esta tasa, es el haber estado
indicada la cesárea por distocia, no haber administrado anestesia epidural a la
paciente, tener un parto pretérmino por cesárea y que el parto actual fuese en
un tiempo menor a 18 meses desde la intervención o la edad materna
aumentada; por lo que se deberá ofrecer un intento de parto vaginal a todas
4
las mujeres con cesárea previa transversa que no tengan contraindicaciones
para un parto por vía vaginal, previa información de los beneficios y riesgos
del mismo. (22)
No obstante, en la mayoría de las series publicadas sobre mujeres que
intentan una prueba de trabajo de parto después de una cesárea, demuestra
que la posibilidad de éxito dependerá de una correcta selección de las
pacientes candidatas a una prueba de trabajo de parto. Un estudio realizado en
el lnstituto Nacional Materno Perinatal en el año 2007, menciona la
utilización, de forma implícita; ya que no figura en las Guías Clínicas y
Procedimientos para la Atención Obstétrica, una serie de contraindicaciones
para el parto vaginal después de una cesárea, como son: dos o más cesáreas
previas, período internatal menor a 24 meses, sospecha de macrosomia fetal
por altura uterina o ecografía, presentación podálica, antecedente de cesárea
corporal clásica. (3,
4, 11, 23, 24)
Al respecto, Flamm en 1997, publica en su estudio el score predictivo para
parto vaginal, el cual mide cinco variables: edad materna menor de 40 años,
presencia de parto vaginal previo, razón para la primera cesárea, borramiento
y dilatación cervical al ingreso. Un aumento del puntaje se correlacionó con
mayor probabilidad de parto vaginal posterior a cesárea. Es así como puntaje
0 a 2 significa 49% parto vaginal, y puntaje 8 a 10, 95% parto vaginal. (25, 26)
5
Por otra parte, en la Guía de Práctica Clínica 2008 de la Clínica Santa María
de Santiago de Chile, menciona como contraindicaciones para una prueba de
trabajo de parto (PTP) una cesárea corporal previa, antecedente de
histerotomía o miomectomia que comprometió la cavidad uterina,
antecedentes de rotura uterina, contraindicación de trabajo de parto como:
placenta previa o distocia de presentación; y negativa de la mujer a una
prueba de trabajo de parto. (16)
No obstante, en mujeres con embarazo de termino y antecedente de cesárea,
que tienen la intención de optar por una cesárea electiva se le debe informar
que el riesgo de mortalidad materna es mayor que cuando se intenta una
prueba de trabajo de parto, que el riesgo de placenta previa, acretismo
placentario, hemorragia obstétrica e histerectomía obstétrica, en embarazos
subsecuentes, es mayor, así como la estancia hospitalaria, pero que tienen
menor riesgo de ruptura uterina. (23)
Así mismo, a las mujeres con embarazo a termino que tienen la intención de
optar por una prueba de parto se debe informar sobre los riegos para el feto lo
siguiente: el riesgo de mortalidad perinatal/neonatal es mayor y el riesgo de
que el neonato desarrolle taquipnea transitoria del recién nacido es menor,
cuando se compara con la cesárea electiva. (13)
Por otro lado, no existe suficiente evidencia que demuestre diferencias en
cuanto a los riesgos para el neonato de presentar encefalopatía hipoxico-
6
isquémica, sepsis, trauma e ingreso a la unidad de cuidados intensivos,
cuando se compara la cesárea electiva con la prueba de parto vaginal. (13)
Huerta E et al encontró en su estudio que la tasa de cesárea en el Instituto
Materno Perinatal, en el año 2007 fue de 46.6% y no hubo diferencia
estadísticamente significativa en los resultados materno-perinatales de las
gestantes con antecedente de una cesárea previa a quienes se les indicó
prueba de trabajo de parto, comparados con quienes se indicó cesárea electiva
repetida. Además la tasa de éxito del grupo prueba de trabajo de parto fue de
65,3%. (4)
Cuero O et al encontró en su estudio que la proporción de parto vaginal
después de una cesarea fue de 20,3%. El 36% de las gestantes con puntajes
(Score predictivo de Flamm), entre 4 y 7 tuvieron parto vaginal y el 83% de
las gestantes con 8 o más puntos. (25)
Nuñez M et al determinó en su estudio que la prevalencia de parto vaginal en
pacientes con cesárea previa
fue 12% y el 88% culminaron en cesárea
iterativa siendo la causa más frecuente la sospecha de alteración del bienestar
fetal (23%). (27)
Santisteban J. et al encontraron en su estudio un éxito del parto vaginal
después de un parto por cesárea de 86.5% y fue mayor (69.7%) en los de
inicio espontaneo. (28)
7
Leal M. et al en su estudio determinaron que el 59% de las pacientes
analizadas sometidas a prueba de trabajo de parto posterior a cesárea tuvieron
parto
exitoso.
El
porcentaje
de
complicaciones
maternas
fue
significativamente mayor en el grupo de pacientes a las que se les realizó
cesárea intraparto. La ruptura uterina se presentó en el 1,3% de las gestantes
sometidas a prueba de trabajo de parto. El porcentaje de complicaciones
neonatales fue semejante entre los dos grupos. No obstante, la necesidad de
reanimación neonatal fue significativamente mayor en los productos de
madres a las que se les realizó una cesárea electiva. (14)
1.2. Identificación y Justificación del problema:
Los diversos estudios demuestran
la tendencia al alza en el numero de
cesáreas, se debe al manejo controversial de la gestante con cesárea previa, no
existiendo hasta el momento un criterio uniforme acerca de la mejor conducta
a seguir en estos casos, a pesar de que muchos estudios demuestran los
beneficios del parto vaginal sobre la cesárea iterativa.
Muchas son las variables que se manejan en la atención final de la gestación,
por esto no existiendo una normativa al momento de indicar una operación
cesárea, los criterios van a depender tanto del servicio donde se maneje como
de las causas que se consideren para indicarla.
Así, se observa que las mujeres con cesáreas electivas sufren más infecciones,
recuperaciones más largas y mayores problemas físicos y emocionales,
8
reingresos al hospital, entre otros problemas. Así mismo, los bebés nacidos
por cesárea tienen más riesgo en su salud.
Por todo lo expuesto, surge la inquietud del investigador por abordar el tema
y determinar los resultados materno-perinatales en gestantes con prueba de
parto vaginal posterior a cesárea en comparación con las gestantes con
cesárea electiva repetida en nuestro medio. No obstante, cabe señalar la
contribución científica para la comunidad académica local, al realizar este
proyecto; resultando útil como base de datos para ulteriores investigaciones.
2. Formulación del Problema Científico
¿Cuáles son los resultados adversos materno-perinatales en gestantes
sometidas a cesárea electiva repetida y prueba de trabajo de parto posterior
a cesárea, Hospital Víctor Lazarte Echegaray, período 2012-2013?
3. Objetivos
3.1. Objetivo General

Determinar y comparar los resultados adversos materno-perinatales de
las gestantes sometidas a cesárea electiva repetida y prueba de trabajo
de parto posterior a cesárea.
3.2. Objetivos Específicos
1. Determinar los resultados adversos maternos en las gestantes con
prueba de trabajo de parto posterior a cesárea.
2. Determinar los resultados adversos maternos en las gestantes
sometidas a cesárea electiva repetida.
9
3. Determinar los resultados adversos perinatales en las gestantes con
prueba de trabajo de parto posterior a cesárea.
4. Determinar los resultados adversos perinatales en las gestantes
sometidas a cesárea electiva repetida.
5. Determinar si existe diferencia significativa entre los resultados
adeversos materno-perinatales de las gestantes sometidas a cesárea
electiva repetida y prueba de trabajo de parto posterior a cesárea.
4. Hipótesis

Ho: No existe diferencia estadísticamente significativa entre los
resultados adversos materno-perinatales de las gestantes sometidas a
cesárea electiva repetida y prueba de trabajo de parto posterior a
cesárea.

Ha: Si existe diferencia estadísticamente significativa entre los
resultados adversos materno-perinatales de las gestantes sometidas a
cesárea electiva repetida y prueba de trabajo de parto posterior a
cesárea.
5. Material y Método
5.1. Poblaciones
5.1.1. Población Diana o Universo
La población universo está constituida por las gestantes con antecedente de
cesárea previa una vez.
10
5.1.2. Población de Estudio
La población en estudio está conformada por las gestantes con antecedente
de cesárea previa una vez, cuyo parto fue atendido en el Hospital IV Víctor
Lazarte Echegaray durante el período Enero 2012 a Diciembre 2013 y
cumplen con siguientes criterios:
Criterios de Inclusión

Gestantes con antecedente de una sola cesárea previa de tipo segmentaria
trasversa baja.

Gestantes con antecedente de una sola cesárea previa de tipo segmentaria
trasversa baja y parto vaginal atendido en el Hospital IV Víctor Lazarte
Echegaray, Trujillo, La Libertad.

Gestantes con antecedente de una sola cesárea previa de tipo segmentaria
trasversa baja y cesárea electiva repetida atendida en el Hospital IV Víctor
Lazarte Echegaray, Trujillo, La Libertad.

Gestantes con edad gestacional mayor o igual a 37 semanas por fecha de
última regla o ecografía del primer trimestre.

Presentación de vértice.

Historia clínica accesible.
11
Criterios de Exclusión

Gestantes con indicación absoluta de cesárea (incompatibilidad fetopélvica, incisión uterina clásica u otros antecedentes de cirugía uterina
previa).

Gestantes con complicaciones médicas u obstétricas que impidan el parto
vaginal (placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta,
preeclampsia severa, diagnóstico prenatal de malformaciones congénitas,
sospecha de macrosomia fetal por ecografía o altura uterina.

Historias clínicas perinatales con datos incompletos.
5.1.3. Muestra
Unidad de Análisis
La unidad de análisis los constituyó cada una de las gestantes con antecedente de
cesárea previa que presentaron su parto en el período de enero 2012 a diciembre
2013.
Unidad de Muestreo
Las historias clínicas, libro de registro de partos, sistema de gestión hospitalaria
EsSalud.
12
Tamaño muestral
Para determinar el tamaño muestral se utiliza la siguiente formula:
n
[ z1 / 2 2 P(1  P)  z1  P1 (1  P1 )  P2 (1  P2 ) ]2
( P1  P2 ) 2
P = 0,45
1
P = 0,15
2
P= (P +P )/2
1
2
= Z error tipo II asumible (0.842)
z1 
z1 / 2 = Z error tipo I asumible (1.96)
1,96
n
[2(0,525)(0,475)  0,842 [(0,7)(0,3)  (0,35)(0,65)]
(0,7  0,35) 2

2
 35,44  35
Cada cohorte estará conformada por 35 pacientes conformando un total de 70
pacientes.
5.1.4. Tipo de muestreo
Se utilizará el muestreo aleatorio.
13
5.2. Métodos
5.2.1. Diseño de Estudio:
Este estudio Corresponde a un diseño de cohortes anidada, retrospectivo,
analítico.
Indicación de
prueba de parto
vaginal.
Gestantes con antecedente de
cesárea previa una vez.
Indicación de
cesárea electiva.
Pacientes con resultados adversos
materno-perinatales.
Pacientes sin resultados adversos
materno-perinatales.
Pacientes con resultados adversos
materno-perinatales.
Pacientes sin resultados adversos
materno-perinatales.
DIRECCIÒN DE LA INVESTIGACIÓN
14
5.2.3. Descripción de variables y escalas de medición:
CLASE DE
VARIABLE
Variable
Independiente
Variable
Dependiente
ENUNCIADO DE
LA VARIABLE
UNIDAD DE
MEDIDA
1. Prueba de
parto vaginal.
Si
2. Cesárea
electiva
repetida.
TIPO DE
VARIABLE
ESCALA
DE
MEDICIÓN
Dicotómicas
Nominal
Si
RESULTADO MATERNO
Rotura uterina
Si /no
Dicotómicas
Dehiscencia uterina
Si /no
Dicotómicas
Hemorragia
Si /no
Dicotómicas
posparto
Histerectomía
Si /no
Dicotómicas
Transfusión
Si /no
Dicotómicas
sanguínea
Muerte materna
Si /no
Dicotómicas
Otros efectos
Si /no
Dicotómicas
adversos
RESULTADO PERINATAL
Obito fetal
Si /no
Dicotómicas
Sindrome de distres
Si /no
Dicotómicas
respiratorio severo
Muerte neonatal
Si /no
Dicotómicas
Apgar < 7 a los 5
Si /no
Dicotómicas
minutos
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
15
5.2.4
Definiciones Operacionales:
DEFINICIÓN
CONCEPTUAL
VARIABLES
1. Tipo de Término de
Embarazo:
o Prueba de parto
vaginal después de
una cesárea.
(TOLAC)
o Cesárea electiva
repetida.
1. Rotura uterina
2. Dehiscencia uterina
Intento planeado del inicio
del trabajo de parto en una
mujer que ha sido sometida
previamente a un parto por
cesárea y desea un parto
vaginal posterior (19).
DEFINICION
OPERACIONAL
Datos tomados de
la ficha de
recolección de
datos:
INDICADOR
Si : 1
Si: 1
Es la planificación y
No: 2
programación de cesárea en
una mujer que ha sido
sometida previamente a un
parto por cesárea. (19)
RESULTADOS ADVERSOS MATERNOS
Solución de continuidad no
quirúrgica, a través de todo el
Si /no
(29)
espesor de la pared uterina.
Solución de continuidad no
quirúrgica, que no compromete
todo el espesor de la pared
Si /no
uterina, no incluye serosa, a
nivel de una cicatriz anterior.
No: 2
Si: 1
No: 2
Si: 1
No: 2
(29)
3. Hemorragia posparto
4. Histerectomía
5. Transfusión
sanguínea
Pérdida sanguínea mayor de
500mL posterior al parto
vaginal o 1000mL posterior al
parto por cesárea, en las
primeras 24h del puerperio. (30)
Extracción quirúrgica del útero
desde la cavidad pélvica. (31)
Transferencia de sangre total o
uno de sus componentes de una
persona (donante) a otra
(receptor). (31, 32)
Si /no
Si: 1
No: 2
Si /no
Si: 1
No: 2
Si /no
Si: 1
No: 2
16
6. Muerte materna
7. Otros efectos
adversos
8. Óbito fetal
9. Síndrome de distres
respiratorio severo
10. Muerte neonatal
Muerte de una mujer, de
cualquier causa, durante el
embarazo, parto o dentro de lo
42 dias de la terminación de su
Si /no
embarazo, sin importar la
duración o localización del
embarazo. (10)
Lesiones viscerales como
ligadura
de
uréteres,
Si /no
perforación intestinal o rotura
vesical. (4)
RESULTADOS ADVERSOS PERINATALES
Ausencia de latido fetal
intrauterino a partir de las 22
semanas de gestación hasta el
Si /no
parto o que al nacer pesa ≥
500g. (10)
Neonato con clínica de
dificultad respiratoria, además
de
puntaje
del
Score
Si /no
Silverman-Anderson
≥7
(33)
puntos.
Muerte ocurrida dentro de lo
primeros 27 dias 23 horas 59
Si /no
minutos de vida extrauterina.
Si: 1
No: 2
Si: 1
No: 2
Si: 1
No: 2
Si: 1
No: 2
Si: 1
No: 2
(10)
11. Apgar < 7 a los 5
minutos
Evaluación del neonato con el
score de Apgar, a los 5 minutos
de vida con un puntaje <7
puntos. (10)
Si /no
Si: 1
No: 2
17
6. Procedimiento:
6.1) Se solicitó permiso al Gerente de la Red Asistencial EsSalud, La Libertad
(anexo 1) para acceder a la base de datos del sistema de gestión
hospitalaria, libro de registro de partos del Servicio de Ginecología y
Obstetricia, y archivo de historias clínicas del Hospital IV Víctor Lazarte
Echegaray.
6.2) Se identificaron las gestantes con antecedente de cesárea previa una vez y
se extrae su número de historia clínica del sistema de gestión hospitalaria y
libro de registro de partos del Servicio de ginecología y Obstetricia del
Hospital Víctor Lazarte Echegaray EsSalud, La Libertad.
6.3) Se ubicaron las historias clínicas de las pacientes que cumplan con los
criterios de inclusión y se recolectaron los datos de una fuente secundaria
mediante la técnica del registro, utilizando como instrumento una ficha de
recolección de datos (anexo 2).
6.4) Se recopiló la información necesaria para elaborar la base de datos y
realizar el análisis respectivo.
6.5) La base de datos obtenida se ingresó en una hoja del paquete SPSS 20.0.
7. Procesamiento y Análisis de la información:
El procesamiento de la información fue automático y se utilizó una computadora
COMPAQ con procesador AMD, sistema operativo Windows7 y paquete
estadístico SPSS 20.0
18
7.1.Estadística Descriptiva
En la presente investigación se utilizó las medidas descriptivas de resumen: las
medidas de tendencia central; como la media y la mediana, y las medidas de
dispersión como la desviación estándar. Además se elaborarán tablas de doble
entrada.
7.2.Estadística Inferencial
Se utilizó la Estadística Inferencial para el análisis de la asociación de las
variables. Para calcular la participación del azar en los resultados, se utilizará
la prueba de Chi cuadrado la cual es una prueba estadística no paramétrica que
mide el significado de las diferencias entre categorías; fijando el nivel de
significancia en p<0.05 como estadísticamente significativo.
7.3 Estadígrafos Estudio:
Se determinó el Riesgo Relativo (RR) como estadígrafo por ser este un estudio
de Cohortes según el siguiente esquema:
VD
+
-VI
+
-A
b
C
d
DONDE RR: a/(a+b)/c/(c+d)
= 1, no hay asociación entre el factor y la enfermedad.
<1, Menor riesgo de enfermedad.
>1, Mayor riesgo de enfermedad.
19
Para la presentación de los resultados se utilizaron tablas de doble entrada y
gráficos de barras.
8. Principios Éticos:
La información obtenida de las pacientes a través de las historias clínicas, fueron
tratadas de forma confidencial de acuerdo a los principios éticos actualmente
vigentes como se establece en la Declaración de Helsinki, el Reporte de Belmont,
las pautas del CIOMS los artículos 15° y 25° de la Ley General de Salud,
artículos 94° y 95° del Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del
Perú.
20
9. Resultados:
1. El 82.9% de las pacientes con indicación de prueba de parto vaginal
posterior a cesárea tenían entre 20 a 35 años de edad y el 77.1% en el
grupo de pacientes con indicación de cesárea electiva repetida (p = 0.383).
En relación al peso del RN: el 91.4% de las pacientes con indicación de
parto vaginal y el 100%
de las pacientes con indicación de cesárea
electiva tuvieron RN con peso entre 2500 – 3999g (p = 0.209). En cuanto
al periodo intergenésico: el 71.4% de las pacientes con indicación de parto
vaginal tuvieron periodo intergenésico > 24 meses, así mismo, el 82.9% de
las pacientes con indicación de cesárea electiva (p = 0.387). (TABLA N°
01)
2. En relación a la edad: el 14.30% de las pacientes > 35 años presentaron
resultado adverso materno-perinatal y el 94.6% de las pacientes entre 20 a
35 años no presentaron resultado adverso materno-perinatal (p = 0.260).
En relación al peso del RN: el 7.5% de las pacientes que presentaron
resultado adverso materno-perinatal tuvieron RN con peso entre 2500 –
3999g y el 100% de los demás grupos no presentaron resultado adverso
materno-perinatal (p = 0.886). En cuanto al periodo intergenésico: el
13.3% de las pacientes con periodo intergenésico de 18 a 24 meses y el
5.6% de las pacientes con período intergenésico >24 meses presentaron
algún tipo de resultado adverso materno-perinatal, mientras el 100% de
aquellas con PI < 18 meses no presentaron algún resultado adverso (p =
0.563). (TABLA N° 02)
21
3. Con respecto a los resultados adversos maternos, el 8.6% de pacientes con
indicación de prueba de parto vaginal posterior a cesárea presentaron
hemorragia posparto y el 97.1% de las pacientes con indicación de cesárea
electiva repetida no presentaron resultado adverso materno (p=0.307).
(TABLA N° 03)
4. La proporción de pacientes con síndrome de distrés respiratorio severo son
igual en ambos grupos (2.9%), mientras que el 97.10% de las pacientes
con indicación de prueba de parto vaginal posterior a cesárea y 94.30% de
las pacientes con indicación de cesárea electiva repetida no presentaron
resultado adverso perinatal (p=0.602). (TABLA N° 04)
5. El 8.6% de las pacientes con indicación de prueba de parto vaginal
posterior a cesárea, presentaron resultado adverso materno, mientras que el
2.9% de las pacientes con indicación de cesárea electiva repetida
presentaron resultado adverso perinatal (p = 0.303). La incidencia de
resultado adverso materno entre las pacientes con indicación de prueba de
parto vaginal posterior a cesárea, ha sido 3 veces superior al de las
pacientes con indicación de cesárea electiva repetida (RR= 3.000 IC
95%, 0.328 – 27.461). En cuanto a la diferencia de incidencias (RA), 57
de cada 1000 pacientes con indicación de prueba de parto vaginal posterior
a cesárea, presentan resultado adverso materno, debido (atribuible) al
hecho de estar expuestas a la indicación de prueba de parto vaginal
posterior a cesárea. Por otro lado, el 66.28% de las pacientes con
indicación de prueba de parto vaginal posterior a cesárea, que presentaron
resultado adverso materno, es debido (atribuible) al hecho de estar
22
expuestas a la indicación de prueba de parto vaginal posterior a cesárea
(FAE = 0.6628). (TABLA N° 05).
6. Por otra parte, se puede observar que en el grupo de pacientes con
indicación de prueba de parto vaginal posterior a cesárea no se presento
ningún resultado adverso perinatal, mientras que en el grupo de pacientes
con indicación de cesárea electiva repetida el 5.7% presentaron resultado
adverso perinatal (p = 0.246). Las pacientes con indicación de cesárea
electiva repetida tienen 1.06 veces más probabilidades de no presentar
resultado adverso perinatal que las pacientes con indicación de parto
vaginal (RR = 1.061 IC 95%, 0.978 – 1.151). En cuanto a la diferencia
de incidencias (RA), 57 de cada 1000 pacientes con indicación de cesárea
electiva repetida no presentaron resultado adverso perinatal, atribuible al
hecho de la indicación de cesárea electiva repetida. (TABLA N° 06)
7. El 8.6% de las pacientes con indicación de prueba de parto vaginal
posterior a cesárea presentaron resultado adverso materno-perinatal, así
mismo el 5.7% de las pacientes con indicación de cesárea electiva repetida
(p = 0.500). La incidencia de resultado adverso materno - perinatal entre
las pacientes con indicación de prueba de parto vaginal posterior a cesárea,
ha sido 1.5 veces superior al de las pacientes con indicación de cesárea
electiva repetida (RR= 1.500 IC 95%, 0.267 – 8.434). En cuanto a la
diferencia de incidencias (RA), 29 de cada 1000 pacientes con indicación
de prueba de parto vaginal posterior a cesárea, presentan resultado adverso
materno - perinatal, debido (atribuible) al hecho de estar expuestas a la
23
indicación de prueba de parto vaginal posterior a cesárea. Por otro lado, el
33.7% de las pacientes con indicación de prueba de parto vaginal posterior
a cesárea, que presentaron resultado adverso materno - perinatal es debido
(atribuible) al hecho de estar expuestas a la indicación de prueba de parto
vaginal posterior a cesárea (FAE = 0.337). (TABLA N° 07)
24
TABLA N° 01: Distribución de gestantes con antecedente de cesárea previa del
Hospital “Víctor Lazarte Echegaray”; según edad, peso RN, periodo intergenésico
y tipo de parto. Periodo 2013.
CARACTERISTICA
POBLACIONAL
EDAD 20 a 35
EDAD > 35
PESO RN < 2500g
PESO RN 2500 - 3999g
PESO RN > 3999g
PERIODO INTERGENESICO <
18 M
PERIODO INTERGENESICO 18
a 24 M
PERIODO INTERGENESICO >
24 M
TÉRMINO DE EMBARAZO
PRUEBA DE PARTO
CESAREA ELECTIVA
VAGINAL
REPETIDA
29(82.9%)
27(77.1%)
6(17.1%)
8 (22.9%)
1 (2.9%)
0(00.0%)
32(91.4%)
35(100%)
02(5.7%)
0(00.0%)
1(2.9%)
pVALOR
p=
0.383
p=
0.209
0(00.0%)
9(25.7%)
06(17.1%)
25(71.4%)
29(82.9%)
p=
0.387
Fuente: ficha de recolección de datos, datos generales.
TABLA N° 02: Distribución de gestantes con antecedente de cesárea previa del
Hospital “Víctor Lazarte Echegaray”; según edad, peso RN, periodo intergenésico
y resultado adverso materno-perinatal. Periodo 2013.
RESULTADO ADVERSO
MATERNO - PERINATAL
CARACTERITICA POBLACIONAL
N°
EDAD 20 a 35
3
EDAD > 35
2
PESO RN < 2500g
0
PESO RN 2500 - 3999g
5
PESO RN > 3999g
0
PERIODO INTERGENESICO < 18 M
0
PERIODO INTERGENESICO 18 a 24 M 2
PERIODO INTERGENESICO > 24 M
3
SI
%
5.40
14.30
0.00
7.50
0.00
0.00
13.30
5.60
TOTAL
NO
N°
53
12
1
62
2
1
13
51
%
94.60
85.70
100.00
92.50
100.00
100.00
86.70
94.40
N°
56
14
1
67
2
1
15
54
p - VALOR
%
100.00
p = 0.260
100.00
100.00
100.00 p = 0.886
100.00
100.00
100.00 p = 0.563
100.00
Fuente: ficha de recolección de datos, datos generales.
25
TABLA N° 03: Distribución de gestantes con antecedente de cesárea previa del
Hospital “Víctor Lazarte Echegaray”; según resultado adverso materno y tipo de
parto. Periodo 2013.
RESULTADO ADVERSO
MATERNO
HEMORRAGIA POSPARTO
NINGUNO
TOTAL
TÉRMINO DE EMBARAZO
CESAREA
PRUEBA DE
ELECTIVA
PARTO VAGINAL
REPETIDA
N°
%
N°
%
3
8.6
1
2.9
91.40
97.10
32
34
100.00
100.00
35
35
TOTAL
N°
4
66
70
%
5.7
94.30
100.00
p = 0.307
Fuente: ficha de recolección de datos
TABLA N° 04: Distribución de gestantes con antecedente de cesárea previa del
Hospital “Víctor Lazarte Echegaray”; según resultado adverso perinatal y tipo de
parto. Periodo 2013.
RESULTADO ADVERSO
PERINATAL
SINDROME DE DISTRES
RESPIRATORIO SEVERO
APGAR < 7 A LOS 5 MINUTOS
NINGUNO
TOTAL
TÉRMINO DE EMBARAZO
CESAREA
PRUEBA DE
ELECTIVA
PARTO VAGINAL
REPETIDA
N°
%
N°
%
N°
%
1
2.9
1
2.9
2
2.90
0
34
35
0.0
97.10
100.00
1
33
35
2.9
94.30
100.00
1
67
70
1.40
95.70
100
TOTAL
p = 0.602
Fuente: ficha de recolección de datos
26
TABLA N° 05: Distribución de gestantes con antecedente de cesárea previa del
Hospital “Víctor Lazarte Echegaray”; según tipo de parto y resultado adverso
materno. Periodo 2013.
RESULTADO ADVERSO MATERNO
TOTAL
TÉRMINO DE EMBARAZO
SI
N°
PRUEBA DE PARTO
VAGINAL
CESAREA ELECTIVA
REPETIDA
TOTAL
NO
%
N°
%
N°
%
3
8.60 32
91.40
35
100.00
1
2.90 34
97.10
35
100.00
4
5.70 66
94.30
70
100.00
Xi2 = 1,061; GL= 1; p = 0.303; RR= 3.000 IC 95%, 0.328 – 27.461; RA = 0.057;
FAE = 0.6628
Fuente: ficha de recolección de datos.
TABLA N° 06: Distribución de gestantes con antecedente de cesárea previa del
Hospital “Víctor Lazarte Echegaray”; según tipo de parto y resultado adverso
perinatal. Periodo 2013.
RESULTADO ADVERSO PERINATAL
TOTAL
TÉRMINO DE EMBARAZO
PRUEBA DE PARTO
VAGINAL
CESAREA ELECTIVA
REPETIDA
TOTAL
SI
NO
N°
%
N°
%
N°
%
1
2.90
34
97.10
35
100.00
2
5.70
33
94.30
35
100.00
3
4.29
42
95.71
70
100.00
Xi2 = 2,059; GL= 1; p = 0.246; RR = 1.061 IC 95%, 0.978 – 1.151; RA = - 0.057
Fuente: ficha de recolección de datos.
27
TABLA N° 07: Distribución de gestantes con antecedente de cesárea previa del
Hospital “Víctor Lazarte Echegaray”; según tipo de parto y resultado adverso
materno-perinatal. Periodo 2013.
RESULTADO ADVERSO MATERNO PERINATAL
TÉRMINO DE EMBARAZO
PRUEBA DE PARTO
VAGINAL
CESAREA ELECTIVA
REPETIDA
TOTAL
SI
TOTAL
NO
N°
%
N°
%
N°
%
3
8.60
32
91.40
35
100.00
2
5.70
33
94.30
35
100.00
5
7.10
65
92.90
70
100.00
Xi2 = 0.215; GL= 1; p = 0.500; RR= 1.500 IC 95%, 0.267 – 8.434; RA = 0.029;
FAE = 0.337
Fuente: ficha de recolección de datos.
28
10. Discusión:
El Hospital IV Víctor Lazarte Echegaray –EsSalud, es uno de los centros de
referencia en la región La Libertad, el cual posee una alta tasa de cesáreas, siendo
esta en el año 2013 del 50,9%. Esta alta tasa se debe en parte a que es un centro de
atención de embarazos de alto riesgo; sin embargo, refleja también la situación
actual del incremento desenfrenado de su uso. Los trabajos de investigación
realizados en nuestro medio revelan una tasa de cesáreas que varía entre 20,2 y
54,5%, siendo la indicación más frecuente el tener antecedente de cesárea previa.
(1, 2, 3, 4, 5, 6)
En cuanto a las características demográficas de las pacientes, el período
intergenésico es importante, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
(ACOG) no excluye del parto vaginal a las gestantes con período intergenésico
corto. Sin embargo ha sido relacionado con mayor riesgo de rotura uterina. En el
trabajo de Huertas y col .(4) en el 2010, se analizó 266 pacientes con antecedentes
de cesárea previa, determinando que un período intergenésico menor o igual a 24
meses se asoció a casi 3 veces la probabilidad de rotura uterina (OR: 2,65; IC95%:
1,08 - 5,46) resultado similar al encontrado en el presente estudio (RR: 2,62,
IC95%: 0,45 – 15,37).
Respecto a los resultados adversos maternos nuestros datos indican que la prueba
de trabajo de parto posterior a cesárea se asocia con una incidencia de resultado
adverso materno 3 veces superior al de las pacientes con indicación de cesárea
electiva (RR: 3,000 IC:95%, 0,328 – 27,461); siendo la hemorragia posparto la
complicación más frecuente con un 8,6%. Al respecto, estos resultados difieren
29
con los encontrados por Manrique y col.(14) en su estudio del 2009, donde reportan
una incidencia de resultados adversos maternos 9,2 veces superior al de las
pacientes con indicación de cesárea (RR: 9,2; IC95%: 6,3 – 13,1), así mismo
informan a la hemorragia posparto como la tercera complicación en frecuencia
con el 1,6%. Por otra parte, Leal y col.(14) en su estudio del 2010 reportan que el
porcentaje de complicaciones maternas fue significativamente mayor en el grupo
de pacientes a las que se les sometió a prueba de trabajo de parto; y necesitaron
una cesárea intraparto, con un 18%, además encontró que la rotura uterina se
presentó en el 1.3% de las gestantes sometidas a prueba de trabajo de parto, datos
que difieren de los encontrados en nuestro estudio. Cabe señalar que los resultados
reportados en los diversos estudios, respecto a las complicaciones maternas no
son uniformes y en algunos se evidencia un mayor porcentaje y riesgo de
complicaciones en las gestantes sometidas a prueba de trabajo de parto lo cual
dificulta el consenso y la unificación de criterios para el manejo de estos casos.
Otro de los aspectos que se abordó en el presente estudio fueron los resultados
adversos perinatales, encontrando una asociación negativa, determinando que las
pacientes con indicación de cesárea electiva repetida tienen 1,06 veces mas
probabilidades de no presentar resultado adverso perinatal, que las pacientes con
indicación de prueba de parto vaginal posterior a cesárea (RR=1,061; IC95%:
0,978-1,151). Sobre este punto, Huertas y col
.(4)
y Leal M. y col.
(14)
en sus
estudios, ambos realizados en el 2010, determinaron que el porcentaje de
complicaciones neonatales y perinatales fue semejante entre los dos grupos. No
obstante, Leal y col. reportó que la necesidad de reanimación neonatal fue
significativamente mayor en los productos de madres a las que se les realizó una
30
cesárea electiva. Por otra parte, James R. y col.(34) reportan en su estudio que el
riesgo de un resultado adverso perinatal en una pacientes sometida a prueba de
parto vaginal posterior a cesárea es bajo y similar al encontrado en una paciente
primigravida en labor de parto, resultados que coinciden con los de nuestro
estudio (RR = 1.061 IC 95%: 0.978 – 1.151), pero difieren con los de Fisler R. y
col.(35) quienes reportan en su estudio del 2003 un puntaje de Apgar <7 en el 9,6%
de neonatos de madres sometidas a Prueba de parto vaginal y 1,5% en los hijos de
pacientes sometidas a cesárea repetida.
31
11. Conclusiones:
1. El resultado adverso materno más frecuente fue la hemorragia posparto con un
8,6% de las gestantes objeto de estudio.
2. Se observo que el resultado adverso: síndrome de distrés respiratorio severo se
presentó en ambos grupos con un 2,9% para cada uno. Además se observo que
el Apgar <7 a los 5 minutos se presentó las gestantes con indicación de cesárea
electiva con un 2,9%.
3. No existe diferencia estadísticamente significativa entre los resultados adversos
materno-perinatales de las gestantes sometidas a cesárea electiva repetida y
prueba de trabajo de parto posterior a cesárea.
12. Recomendaciones:
1. No existiendo contraindicaciones, en una mujer con una cicatriz uterina
segmentaria transversa, debe considerarse el someterla a una prueba de trabajo
de parto, previa información de los riesgos y beneficios maternos y perinatales.
2. Estructurar guías para la atención de gestantes con antecedente de cesárea previa
y uniformizar criterios para la adecuada selección de las gestantes candidatas a
una prueba de parto vaginal.
3. Se recomienda realizar más estudios sobre los resultados adversos maternoperinatales de las gestantes sometidas a cesárea electiva repetida y prueba de
trabajo de parto posterior a cesárea.
32
12. Referencia Bibliográfica
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Labor Compared with Elective Repeat Cesarean Section. Obstet Gynecol. 2003;
32(2): 83-88.
37
ANEXOS
38
ANEXO 1: SOLICITUD
SOLICITO: Permiso para recolección de
datos.
SEÑOR DIRECTOR DEL HOSPITAL IV VICTOR LAZARTE E. ESSALUD LA
LIBERTAD.
SD.
Reyes Cruz Carlos Eduardo, con DNI 41867735, estudiante del sexto año de
la Escuela de Medicina Humana de la Universidad Privada Antenor Orrego, con el
respeto que usted merece expongo:
Que siendo requisito indispensable para obtener el Título Profesional de Médico
Cirujano la ejecución de un proyecto de investigación, y actualmente
encontrándome ya en la etapa de recolección de datos dentro del plan de
investigación
del
estudio
“RESULTADOS
titulado
MATERNO-
PERINATALES EN GESTANTES CON PRUEBA DE TRABAJO DE
PARTO Y ANTECEDENTE DE CESÁREA PREVIA, HOSPITAL
VICTOR LAZARTE ECHEGARAY, PERÍODO 2012-2013”, es que solicito
a usted disponga a quien corresponde, se me brinde la información necesaria del
Sistema de Gestión Hospitalaria, Libro de Partos del Servicio de GinecoObstetricia y Archivo de Historia Clínica, para continuar con el proceso de
investigación científica y poder concluir el estudio mencionado.
Agradeciendo de antemano su colaboración, me despido no sin antes
brindarle muestras de mi respeto y consideración.
Atentamente.
______________________
Reyes Cruz Carlos Eduardo
DNI 41867735
39
ANEXO 2: FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
No de Historia Clínica: ____________
Ficha N°________
1. DATOS GENERALES:
Apellidos y Nombres: ____________________________________________________
Edad: __________
Período Intergenésico: ___________ Peso RN: _____________
Grado de Instrucción: _________________ Peso: __________ Talla: ______________
G___P____________
2. DATOS DE INVESTIGACION:
A. : Variable Independiente:
 Prueba de Parto Vaginal
 Cesárea electiva repetida
B. Resultados Maternos y perinatales:
 Rotura Uterina:
SI
NO
 Dehiscencia Uterina:
SI
NO
 Hemorragia Posparto:
SI
NO
 Histerectomía:
SI
NO
 Transfusión sanguínea:
SI
NO
 Muerte Materna:
SI
NO
40
 Otros Eventos Adversos:
SI
NO
 Óbito fetal:
SI
NO
 Apgar <7 a los 5 minutos:
SI
NO
 Síndrome de Distrés Respiratorio Severo en neonato:
SI
NO
 Muerte Neonatal:
SI
NO
41