Cartilla de Acreditación

CARTILLA
ACREDITACIÓN
JHON ALEXANDER REALPE CERÓN
Gerente
Grupo Gestión de calidad
Versión 0 julio 2013
CARTILLA
ACREDITACIÓN
Es un honor para el HOSPITAL
SUSANA LÓPEZ DE VALENCIA
E.S.E. contar con su apoyo en el
proceso de ACREDITACIÓN.
ACREDITACIÓN.
En
está
cartilla
encontrará
información
necesaria
para
su
desempeño en el servicio, y que al
aplicarla aportará su granito de
arena a mejorar la calidad de la
atención de sus usuarios y familias.
familias.
Cordialmente
JHON ALEXANDER REALPE CERÓN
Gerente
CONTENIDO
1. Reseña histórica
2. Estructura orgánica
3. Símbolos
4. Plataforma estratégica
5. Plan de desarrollo 2012 – 2016
6. Políticas institucionales
7. Sistema obligatorio de garantía de calidad
8. Aspectos evaluativos en el proceso de acreditación
9. Anexos
RESEÑA
HISTÓRICA
Reseña histórica
Etapas en la vida institucional
ETAPA I:
ETAPA II:
Sanatorio antiTBC: 1964-1983:
Etapa de quietud
Hospital General: 1983-1994:
Un desastre lo dinamiza y
diversifica. Una ley lo presiona
ETAPA III:
1995: Creado como
ESE: mediana
complejidad
Tres empresas diferentes una sola historia
Reseña histórica
Nombre de la organización
• Se Inagura el Hospital de vías respiratorias.
Diciembre 10 de 1964
• Y luego se llamó Susana López de Valencia en
honor a la primera Dama de la República Susana
López de Valencia, esposa del Presidente
Guillermo León Valencia. Quien murió ese año.
ESTRUCTURA
ORGÁNICA
ESTRUCTURA ORGÁNICA
JUNTA
DIRECTIVA
GERENCIA
ESTRUCTURA ORGÁNICA
INTEGRANTES DEL EQUIPO DE DIRECCION
Junta directiva
Sector Político Administrativo
Gobernador del Departamento o su
delegado
Secretario Departamental de Salud o su
delegado
Sector Científico de la Salud
Representante Asociaciones Científicas
Representante Profesionales de la Salud
Sector Comunitario
Representante Gremios de la Producción
Representante Asociación de Usuarios
1/3 Sector
Político
Administrativo
1/3 Sector
Científico de
la Salud
1/3 Sector
Comunitario
ESTRUCTURA ORGÁNICA
COMITÉ DE GERENCIA
Gerente
Subdirector Administrativo y Financiero
Subdirector Científico
Jefe Oficina Asesora Oficina Jurídica
Jefe Oficina Control Interno
Jefe Oficina Asesora Planeación
Gerencia
Oficina Asesora de Jurídica
Oficina de Control Interno
Oficina Asesora de Planeación
Subdirección
Científica
Subdirección
Administrativo y
Financiero
ESTRUCTURA ORGÁNICA
Junta Directiva
Revisoría Fiscal
Gerencia
Oficina Asesora de Jurídica
Oficina de Control Interno
Oficina Asesora de Planeación
Subdirección
Científica
Subdirección
Administrativa
Urgencias
Hospitalización
Gestión Humana
Cirugía
Contabilidad y
presupuesto
Consulta Externa
Pagaduría y Caja
Apoyo Diagnóstico
y Terapéutico
Facturación,
cartera y auditoría
Sistema
información en
salud
Suministros
Mantenimiento
Archivo
SÍMBOLOS
SÍMBOLOS
Un ser humano respaldado por una
abstracción de la flor de loto.
La flor de loto está asociado a la
longevidad y todas las partes de
ella, se suponen para tener
características medicinales, significa
tanto fertilidad como pureza.
El Loto está asociado a belleza,
salud y todo lo que es bueno.
LOGO
SÍMBOLOS
SUSANITA
Edad:
El
personaje
posee
unas
características correspondientes a una niña
con un rango de edad entre seis a ocho
años.
Cabello: Esta característica le otorga
respeto y eficiencia.
Boca: La forma de la boca y su expresión
son determinantes en el rostro del
personaje ya que determinan el estado de
ánimo, la gentileza y confianza.
Nariz: Le otorga simpatía al personaje, y
en armonía con el conjunto del rostro y el
cuerpo lo hace más vivo.
Vestuario: expresa el respeto, confianza,
ternura y honestidad.
PLATAFORMA
ESTRATÉGICA
PLATAFORMA ESTRATÉGICA
Misión
Prestamos la mejor
atención en salud,
en la diversidad y
con responsabilidad
social
Visión
SUSANA, será el primer
Hospital acreditado del
Departamento del
Cauca y líder en la
prestación de servicios
de salud con énfasis
materno infantil.
PLATAFORMA ESTRATÉGICA
PRINCIPIOS
VALORES
COMPASIÓN
CO
HONESTIDAD
HO
RESPETO
TERNURA
Somos éticos y
confiables en
nuestros
procedimiento
s.
Nuestra
sensibilidad y
amabilidad
nos acerca a
usted.
Principios Estratégicos
R
TE
Nuestro
carácter
social nos
impulsa al
servicio de la
comunidad.
Nuestros
servicios son
oportunos,
completos y
eficientes.
PLATAFORMA ESTRATÉGICA
Política
de
Calidad
El Hospital Susana López de
Valencia E.S.E.
como centro de
referencia presta servicios de
atención en salud, de manera
efectiva,
humanizada y con
calidad;
mediante
personal
calificado e
infraestructura
adecuada;
donde
usuarios,
servidores, entes de control,
proveedores
y
comunidad
contribuyen
con
su
permanencia y
mejoramiento
continuo.
PLATAFORMA ESTRATÉGICA
MODELO DE PRESTACION DE SERVICIOS Y CALIDAD
VISIÓN
SUSANA será el primer Hospital Acreditado del Departamento del Cauca y
líder en la prestación de servicios con énfasis Materno Infantil.
Ejes de la Acreditación
Seguridad del
Paciente
Política de
Seguridad al
Paciente
Humanización de
la Atención
Política de
Humanización
Gestión de la
Tecnología
Enfoque de
Riesgo
Cultura
Organizacional
Política de
Gestión de
Tecnología
Política de
Gestión del
Riesgo
Política de
Desarrollo del
Talento Humano
POLÍTICAS INSTITUCIONALES
Responsabilidad Social
Empresarial
Política de
Responsabilidad
Social
PLAN DE DESARROLLO
2012-2016
PLATAFORMA ESTRATÉGICA
POLÍTICA DE CALIDAD, OBJETIVOS, ESTRATEGIAS Y METAS
Política de Calidad
El Hospital Susana López
de valencia E.S.E. como
centro de referencia
presta servicios de
atención de salud de
manera efectiva,
humanizada y de calidad
Objetivo
Fortalecer la calidad
de los servicios en
términos de
accesibilidad,
oportunidad,
integralidad,
continuidad y
seguridad.
INSTITUCIONALES
Estrategia
Meta
El 100% de los
estándares
implementados en
el 2011.
Implementar los
estándares de acreditación
Implementar la estrategia
como Institución Amiga de
la Mujer y la Infancia
Obtener 80% en
cumplimiento en los
10 pasos de la
estrategia
IAMI
2011.
PLATAFORMA ESTRATÉGICA
POLÍTICA DE CALIDAD, OBJETIVOS, ESTRATEGIAS Y METAS
Política de Calidad
Objetivo
INSTITUCIONALES
Estrategia
Meta
Implementar la evaluación
por competencias (50%
en el 2011y 50% en el
2012)
Mediante personal
calificado
Fortalecer la calidad
de los servicios en
términos de
accesibilidad,
oportunidad,
integralidad,
continuidad y
seguridad.
Ejecutar el programa de
bienestar social (40%
anual)
Trabajar con personal
calificado en un ambiente
adecuado de trabajo
Ejecutar el programa de
salud ocupacional (40%
anual)
Evidenciar el grado de
satisfacción a los usuarios
internos
mediante
encuestas
de
clima
organizacional
(70%
anual)
PLATAFORMA ESTRATÉGICA
POLÍTICA DE CALIDAD, OBJETIVOS, ESTRATEGIAS Y METAS
Política de Calidad
Objetivo
INSTITUCIONALES
Estrategia
Mantener y adecuar
espacios amigables,
seguros y confortables
que garanticen las
condiciones ambientales
en la prestación de los
servicios de salud
Meta
Implementar 80% de
las actividades de
mantenimiento
preventivo en lo
relacionado con la
infraestructura
hospitalaria
Infraestructura segura
y adecuada
Mejorar y adecuar la
infraestructura:
Hospital Verde y
Seguro.
Implementar el programa
de adquisición y
reposición tecnológica en
coordinación con el plan
de compras de la
institución
Adquisición del 100%
de los equipos
necesarios para el
funcionamiento del
bloque pediátrico de
la Unidad Materno
Infantil
PLATAFORMA ESTRATÉGICA
POLÍTICA DE CALIDAD, OBJETIVOS, ESTRATEGIAS Y METAS
Política de Calidad
INSTITUCIONALES
Objetivo
Estrategia
Establecer
mecanismos de
participación y
control social.
Realizar informes
públicos de gestión cada
año
Donde usuarios,
servidores, entes de
control y comunidad
contribuyen con su
permanencia
Garantizar la
permanencia del
Hospital
Mantener rentabilidad
económica a través de la
eficiencia de los procesos
financieros de la
organización
Meta
Presentar un
(1) informe
público anual
Mantener el
margen de
rentabilidad
neta positiva
PLATAFORMA ESTRATÉGICA
POLÍTICA DE CALIDAD, OBJETIVOS, ESTRATEGIAS Y METAS
Política de Calidad
Mejoramiento
Continuo
Objetivo
Obtener un sistema
de información
confiable y oportuno
INSTITUCIONALES
Estrategia
Mejorar el sistema de
información
Meta
Implementar el
50% del plan
estratégico de
sistema de
información
(2011 -2014) en
el año
establecido.
POLÍTICAS
INSTITUCIONALES
POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
LÍNEAS DE ACCIÓN
POLÍTICA DE HUMANIZACIÓN
DERECHOS
LÍNEAS DE ACCIÓN
Y DEBERES
EN ACCIÓN
ATENCIÓN
ATENCIÓN
EN
CON
EL
PRIVACIDAD
DOLOR
ATENCIÓN
CON
DESCANSO
Y
BUEN
POLÍTICA DE HUMANIZACIÓN
CONFORT
HORARIOS
DE
VISITA
EMOCIONAL
EN LA
Y
PARTICULAR
IDAD
ESPIRITUAL
APOYO
TRATO
POLÍTICA DE GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA
LÍNEAS DE ACCIÓN
TECNOLOGÍA
PERTINENTE
USO
ADECUADO
DE LA
TECNOLOGÍA
CULTURA DE
GESTIÓN DE
TECNOLOGÍA
POLÍTICA DE GESTIÓN DE
LA TECNOLOGÍA
CONTINGENC
IA
TECNOLOGÍA
SEGURA
POLÍTICA DE RESPONSABILIDAD SOCIAL
LÍNEAS DE ACCIÓN
Compromiso con
los
Colaboradores y
su familia
Transparencia y
buen gobierno
Usuario y su
familia
POLÍTICA DE
RESPONSABILIDAD SOCIAL
Compromiso y
cuidado del
Medio
ambiente
SISTEMA
OBLIGATORIO DE
GARANTÍA DE
CALIDAD
DECRETO 1011 SOGC
Sistema Único
de Acreditación
Alto
Medio
Bajo
Información a Usuarios
NIVEL DE EXIGENCIA
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
Auditoría para el
Mejoramiento
Sistema Único
de Habilitación
Obligatorio
CARÁCTER
Voluntario
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD
HABILITACIÓN
1
Suficiencia patrimonial y
financiera
Capacidad técnico
administrativa
Capacidad tecnológica y
científica
1. Recurso humano
2. Infraestructura,
Instalaciones
Físicas y su mantenimiento
3. Dotación – mantenimiento
4. Medicamentos
y
Dispositivos
médicos
5. Procesos prioritarios Asistenciales
6. Historia clínica
7. Interdependencia de servicios
8. Referencia y Contrarreferencia de
pacientes
9. Seguimiento a riesgos
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD
HABILITACIÓN
1
Significa
Servicio está inscrito en el
Registro
Especial
de
Prestadores de Servicios de
Salud (REPSS) y será objeto
de verificación
Donde se
coloca
Fijarlo (sin laminar) en lugar
visible al público y cerca al
acceso del servicio
Prohibido
No
adulterar,
modificar,
laminar o duplicar por
cualquier medio velando por
su
buen
estado
y
conservación.
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD
ACREDITACIÓN
¿Qué es el Sistema Único de Acreditación?
Cumplir requisitos por encima
de las condiciones mínimas
que establece el Sistema
Único de Habilitación.
Demostrar cumplimiento de altos
niveles de calidad (estándares
factibles de alcanzar)
VALOR
AGREGADO
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD
ACREDITACIÓN
¿A Quienes le aplican?
EMP
Entidades de medicina
propagada
IPS
Instituciones
prestadores de servicios
de salud
DTS
EPS
Direcciones territoriales
de salud
Entidad promotora de
salud
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD
EJES DE LA ACREDITACIÓN
Asuntos primordiales
Seguridad
del
paciente
Humanización
de la
atención
Gestión
de la
tecnología
Enfoque
de riesgo
TRANSFORMACIÓN Y MEDICIÓN DE LA CULTURA ORGANIZACIONAL
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD
ESTÁNDARES DE LA ACREDITACIÓN
ESTÁNDAR CLIENTE ASISTENCIAL:
Ambulatorio, hospitalarios, imágenes diagnosticas y
laboratorio clínico
• Evaluar e intervenir las necesidades del paciente desde el ingreso hasta su salida
y seguimiento en casa
ESTÁNDAR DE DIRECCIONAMIENTO: 14 requisitos.
• Busca que lla alta dirección esté en permanente capacidad de desarrollar,
implementar y desplegar una serie de competencias organizacionales que
orienten a la institución hacia la calidad.
ESTÁNDAR DE GERENCIA: 14 requisitos
• Garantizar espacios, recursos y mecanismos para desarrollar El direccionamiento
estratégico y lograr mantenerlos en el día a día de los procesos organizacionales.
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD
ESTÁNDARES DE LA ACREDITACIÓN
ESTÁNDAR DE RECURSOS HUMANOS: 14
requisitos
• Gestión del recurso humano desde su planeación hasta su proceso de
mejoramiento continuo.
ESTÁNDAR GERENCIA DE INFORMACIÓN: 11
requisitos
• se enfoca en la integración de todas las áreas asistenciales y
administrativas frente a la información y su uso para las decisiones en
cualquier nivel de la organización.
ESTÁNDAR DE AMBIENTE FÍSICO: 14 requisitos
• Incluye las decisiones y procesos que deben ser tenidos en cuenta en la
organización para que la funcionalidad de la estructura colabore con el
adecuado funcionamiento de los procesos asistenciales.
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD
RUTA DE ATENCIÓN DEL PACIENTE
Manual de
estándares
Resolución
123
10.
Otorgamiento
de la
acreditación
PASOS PARA
ACREDITARSE
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD
1.
Decisión de
mejoramiento
9. Decisión
2. Evaluación
contra estándares
de
acreditación
8. Evaluación
externa
Vamos en este paso,
realizando el informe
para la visita
3. Acciones de
mejoramiento
7. Auto- evaluación
4. Re- evaluación
6.
Aplicación
5. Decisión
de
acreditarse
BENEFICIOS DE LA
ACREDITACIÓN
Continuar con
el proceso de
mejoramiento
continuo
Motivar a los
usuarios a
ejercer el
derecho a la
libre elección.
Hacer pública la
condición de
acreditado y se
destaque entre
sus pares
Mejorar la imagen
y credibilidad ante
la comunidad en
general
Mejorar en su
capacidad de
negociación con
las EPS
Reducir los
costos de la no
Calidad
Se entreguen
incentivos para
la mejor
prestación de
dichos
servicios.
DISTINTIVO DE ACREDITACIÓN
(significado, valor legal)
1
Reconocimiento
de prestigio
Compromiso y logros alcanzados por la institución en
materia de superación de los niveles mínimos de
calidad de la atención en salud
Seguridad del Paciente
Humanización
Gestión del riesgo
Transformación cultural
Gestión de la tecnología
Responsabilidad social
No significa que las instituciones son perfectas e infalibles, significa que hay un proceso de
transformación cultural y una voluntad permanente de cambio, orientado al mejoramiento continuo y a la
satisfacción.
Seguridad
Satisfacción
Servicio
Atención
centrada en el
usuario
Acreditación
IPS ACREDITADAS
1. Instituto del Corazón - Unidad de
negocios de la FCV
2. Hospital Pablo Tobón Uribe
3. Hospital General de Medellín
4. Hospital del Sur de Itagüí
5. Hospital Pablo VI Bosa
6. Centro Policlínico del Olaya
7. Centro Médico Imbanaco
8. Clínica del Occidente
9. Fundación Santa Fe de Bogotá
10. Fundación Valle del Lili
11. Centro Dermatológico Federico Lleras
Acosta
12. Hospital Nazareth ESE
13. Laboratorio Clínico Continental Ltda.
14. Fundación Cardioinfantil - Instituto de
Cardiología
15. Hospital Manuel Uribe Ángel
16. Fundación Oftalmológica de SantanderClínica Carlos Ardila Lülle
17. Hospital San Vicente de Paúl Medellín
18. Hospital Universitario Departamental de
Nariño
19. Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt
20. Clínica Reina Sofia
21. Hospital Civil de Ipiales
22. Clínica de Medellín
23. Hospital San Francisco de Viotá
24. Virrey Solís IPS S.A.
25. Clínica del Country
26. Hospital Infantil de San José
27. Clínica Shaio
HOSPITAL SUSANA LÓPEZ DE
VALENCIA E.S.E.
ASPECTOS EVALUATIVOS
DURANTE LA VISITA DE
ACREDITACIÓN
Aspectos evaluativos durante la visita de acreditación
Antes de examinar al paciente:
Salude al paciente con amabilidad e
informe
su
nombre
y
cargo
o
especialidad.
Verifique la manilla de identificación y
solicite el nombre del paciente en voz
alta (Identificación cruzada).
Lávese las manos o aplíquese alcohol
glicerinado.
Aspectos evaluativos durante la visita de acreditación
Informe y corrobore el entendimiento por parte del paciente:
Con palabras claras para el usuario, explique cual es su enfermedad y cual va a ser el
tratamiento
Explique los pasos a seguir para la atención: (Apertura de historia clínica, espera para la toma
y resultado de exámenes, valoración por especialista, hospitalización, cirugía, etc)
Durante la atención, mencione el derecho y deber que se enfatiza durante el mes
Los riesgos identificados para la atención (Flebitis, Alergias y caídas) y las acciones para
reducirlos, por ejemplo: acompañante permanente, barandas en alto, etc)
La preparación especial para algunos exámenes
La información correspondiente a las necesidades especiales de dietas: Hipocalóricas,
hiposódicas, hipoglúcidas, etc.
En caso de necesidad de cirugía, deje claridad de la indicación del procedimiento, los riesgos,
beneficios y alternativas dado el caso
Las necesidades de aislamiento y las condiciones para las visitas
Aspectos evaluativos durante la visita de acreditación
Con respecto a conciliación medicamentosa
Pregunte por todos los medicamentos que el paciente consume usualmente
Verifique la indicación de continuar, suspender o modificar los medicamentos que el paciente
toma rutinariamente en casa.
Informe claramente al paciente como se van a administrar los medicamentos prescritos
Haga uso de la escala análoga del dolor para la identificación e intervención del
mismo
Aspectos evaluativos durante la visita de acreditación
Con respecto al programa de cirugía segura
Realice las pausas para el chequeo de la lista de cirugía segura
Firme como parte del equipo quirúrgico responsable del paciente
Permita que el paciente participe en la aplicación de la lista de cirugía segura
Cerciórese del entendimiento del consentimiento informado, para el procedimiento como para
el tipo de anestesia.
Durante la revista / ronda medica
Haga uso de los biombos para favorecer la privacidad
Permita al paciente hacer las preguntas frente a las expectativas de tratamiento
Haga parte al paciente de las decisiones tomadas durante la revista
Inicie la educación necesaria para los cuidados post/egreso
Aspectos evaluativos durante la visita de acreditación
Con respecto al diligenciamiento de historia clínica
Diligencia los riesgos identificados para el paciente y asegúrese de ordenar
medidas para reducirlos.
Verifique el correcto bloqueo de medicamentos contraindicados
Haga uso de las abreviaturas autorizadas por la institución
Confirme paciente e ingreso correcto
Ante una atención de emergencia, escriba la hora real de atención
Para las notas de evaluación, utilice las estructura SOAP (subjetivo, objetivo,
análisis y plan)
Evite espacios en blanco
Evite diligenciar la historia clínica con puntos
Revise los registros antes de grabar, ejemplo: letras traslocadas.
Haga uso del folio HC0023 cuando va a dar egreso a un paciente
Haga uso del folio HC005 cuando va a realizar la nota de evaluación
Realice el análisis de los paraclínicos por plataforma y en el folio HC0017
ANEXOS
FECHAS PARA INDUCCIÓN INSTITUCIONAL 2013
Por una atención segura y
cálida para los pacientes:
Susanita, invita cordialmente
al programa de
INDUCCION INSTITUCIONAL
2013
LUGAR: Auditorio
Hora: 2:00 p.m
Día:
Interesados inscribirse
en GESTION
HUMANA
MES
DÍA
Julio
8
Agosto
12
Septiembre
2
Octubre
21
Noviembre
18
Diciembre
16
29
23
RUTA DE ACCESO PARA CONSULTAR LAS GUÍAS CLÍNICAS
1
En el escritorio de los computadores
encuentra la carpeta verde se llama
CARPETA HSLV
2
Ubique la carpeta guías medicas
Cronograma de campañas
Política de humanización y seguridad del paciente
2013
Julio
Seguridad del
paciente
Cuidados
Agosto
Binomio
madre/hijo
Septiembre
Octubre
Procesos quirúrgicos Prevención de IIH
Noviembre
Cuidados
Diciembre
Identificación
correcta
del
paciente
y Buen trato
Humanización
Atención
con Derechos
Privacidad
Apoyo emocional y Atención
con
descanso
y deberes en acción
espiritual
descanso
y
confort
confort
Derecho del
Conocer
las Disfrutar de una Se
respete
la Ser visitado por Revisar
y
paciente a
normas
y comunicación plena voluntad o no de la familiares y amigos recibir
Recuerde que es un
promover
reglamentos
del y clara con el donación
de de acuerdo con explicaciones
compromiso
institucional y una
hospital.
personal de salud
órganos.
horarios
acerca
de
actividad contractual
establecidos.
costos por los
servicios
obtenidos.
Proporcionar
la Todos los informes Morir con dignidad Expresar
quejas, Conocer
el
mejor
asistencia de historia clínica respetando que el reclamos
o horario
de
médica,
sean tratados de proceso
de
su sugerencias
y consultas
y
respetando
los forma confidencial. muerte siga su curso recibir respuesta de disponibilidad
deseos
del
ellas.
de los médicos.
paciente en caso
de
enfermedad
irreversible.
Deber del
Depositar
los Tratar con respeto Seguir el conducto Expresar por escrito Informar cualquier Presentar
la
usuario a
residuos
sólidos a todo el personal regular para hacer en caso de no cambio
en
su documentación
promover
de acuerdo a la que labora en el reclamos
o aceptar
algún estado de salud
que certifique
clasificación
hospital y a los sugerencias.
tratamiento
o
su
identidad
correcta.
otros usuarios
procedimiento.
(carné
de
salud).
ANEXO
POLÍTICA DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
D
E
F
I
N
I
C
I
O
N
E
S
COMPLICACIÓN
Es el daño o resultado clínico no
esperado no atribuible a la atención en
salud sino a la enfermedad o a las
condiciones propias del paciente.
INCIDENTE
Es una falla durante la prestación
del servicio de salud que no
alcanza a causar daño al paciente
¿ QUE ES ?
EVENTO CENTINELA
EVENTO ADVERSO
Es la lesión o daño no intencional que
se le produce a un paciente como
resultado clínico no esperado durante el
cuidado asistencial
Es un tipo de evento adverso en donde
está presente una muerte o un daño
físico o psicológico SEVERO de carácter
permanente, que no estaba presente
anteriormente y que requiere
tratamiento o un cambio permanente
de estilo de vida
QUÉ HACER ANTE UN INCIDENTE O EVENTO ADVERSO
ATENDER AL
PACIENTE
1
Haciendo uso de la guía
de reacción inmediata
Informar al medico y enfermero del servicio
para la atención del paciente y las
correcciones inmediatas
Reporte en el
sistema:
Modulo asistencial
de la historia clínica
electrónica
2
Realice llamada
telefónica:
8211721 extensión
1047
REPORTAR
Escriba en el Correo
interno y spark a
enfermaras de
gestión de calidad
Informe al
coordinador del
proceso o servicio
Todos somos
responsables
del reporte
QUÉ HACER ANTE UN INCIDENTE O EVENTO ADVERSO
• CLASIFICAR
• En la oficina de
planeación
3
4
ANALIZAR
•Si el caso lo requiere
(ocurrencia
y
severidad) se analiza en
comité de seguridad del
paciente junto con los
participaron
en
la
atención,
de
lo
contrario se analiza con
el líder del proceso
asistencial.
• En los dos casos se
establecen acciones
para que el incidente o
evento adverso no
vuela a ocurrir
• Los coordinadores
de proceso junto
con su equipo de
trabajo
implementan las
acciones para que
el caso no vuelva a
ocurrir
5
IMPLEMENTAR
Recordemos los tres pasos para reportar
incidentes o eventos adversos
3.
De clic en Agregar y
aparecerá la pantalla para el
reporte
1.
Ingrese al módulo de
operativos y Asistenciales,
luego seleccione historia clínica
2. Seleccione procesos
y luego de
registro de
adversos
clic en
eventos
SESIONES BREVES
Tiempo dedicado a fomentar
las practicas seguras, informar
los eventos adversos e
incidentes presentados en el
servicio y socializar las
acciones tomadas a todo el
personal asistencial y
administrativo.
IDENTIFICACIÓN CORRECTA DEL PACIENTE
2 nombres
y2
apellidos
IDENTIFICADORES
Número de
identificación
1. Historia Clínica física y
electrónica
DEL
PACIENTE
Unidad del paciente
Cama / camilla /cuna /
incubadora/
Fecha de
nacimiento
Servicio:
Censo diario de paciente
2. SEGURIDAD EN EL USO DE MEDICAMENTOS
8 CORRECTOS DE LA FORMULACIÓN
Paciente correcto
Indagar sobre posible alergias
a medicamentos
Conciliación medicamentosa
Medicamento correcto
Vía correcta
Dosis correcta
Diluyente correcto
Frecuencia correcta
REDUCCIÓN DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
REDUCCIÓN DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
AISLAMIENTO POR VIA AEREA
Use mascarilla de alta eficiencia
Antes de entrar a la habitación
Lavese las manos antes de ingresar
y después de salir de la habitación
Use guantes en caso de VARICELA
O HERPES
CUARTO AISLADO
REDUCCIÓN DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
AISLAMIENTO POR CONTACTO
Use mascarilla antes de entrar a la
habitación
Lávese las manos antes de ingresar y
después de salir de la habitación.
Use guantes y bata
CUARTO AISLADO
REDUCCIÓN DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
AISLAMIENTO EN PACIENTES
INMUNECOMPROMETIDOS
Use gorro, mascarilla
guantes y bata antes de
entrar a la habitación
Lávese las manos
antes de ingresar y
después de salir de
la habitación
CUARTO AISLADO
REDUCCIÓN DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
AISLAMIENTO POR GOTAS
CUARTO AISLADO
Use mascarilla cundo este a menos de 1
metro del paciente y desechar al salir.
Lavese las manos antes de ingresar y
después de salir de la habitación.
IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO
Historia Clínica física y
electrónica
En la manilla o brazalete
Alergias
Unidad del paciente
Cama / camilla /cuna /
incubadora/
Caídas
Flebitis
Busca la escala de
identificación de
riesgos en la
intranet
http://ares/drupal/identificacionriesgos
SEGURIDAD EN LOS CUIDADOS
Consulte la
escala de
riesgos
Todo
paciente en
cama /
camilla/
cuna con
barandas
PREVENCION
DE
CAIDAS
Todo paciente
debe ser
trasladado en
silla de ruedas
o camilla
Evalúe la
integridad de la
piel y realice
nota del estado
PREVENCION
DE
ULCERAS
POR
PRESION
Baños y
gradas con
pasamanos
Educación y
Acompañante
permanente
si lo amerita
Brinde
cuidados de
Enfermería,
para
prevención de
lesiones físicas
y químicas
Cambios de
posición en el
día c/2 h, en la
noche c/4 h, si
el paciente esta
postrado c/hora
Higiene,
Hidratación y
masajes en
piel diarios
Nutrición del
paciente según
orden médica
SEGURIDAD EN LOS CUIDADOS
Consulte la
escala de
riesgos para
flebitis
Aplique el
protocolo de
dilución de
medicamentos
PREVENCION
DE
FLEBITIS
Cambio
venopunción
cada 72 horas
Informe al
paciente los
primeros
signos de
flebitis
TIPO
Flebitis
Bacteriana
Revise diaria
de
venopunción
Flebitis
Química
Flebitis
Mecánica
CAUSAS
Técnica
aséptica
inadecuada
durante
el
procedimiento.
SÍNTOMAS
Dolor en el trayecto de
la vena
Enrojecimiento.
Puede existir exudado.
Puede
aparecer
un
cordón palpable en el
trayecto de la vena.
Debida a un Endurecimiento venoso
medicamento o Dolor y sensación de
a una solución quemazón.
irritante.
Material
del Enrojecimiento en el sitio
Catéter o sitio de punción, o en el
de
trayecto del catéter
venopunción
TRATAMIENTO
Retire la vía.
Cultivo del exudado.
Puede ser necesaria
la utilización de
antibióticos.
Retire la vía.
Retire la vía.
En etapa inicial,
compresas frías
SEGURIDAD EN LOS CUIDADOS
Aplique el
procedimiento
de custodia
de
pertenencias
PREVENCION
DE ROBO
DE
PERTENENCIAS
Los objetos
se depositan
en caja
fuerte
Desde el
ingreso
sugiera evitar
traer objetos
de valor
En caso de
robo informe
al guardia y
enfermero de
turno
Acompañe al
paciente a la
puerta de egreso e
informe
personalmente al
guarda.
PREVENCION
DE FUGA DE
PACIENTES
Existe
formato para
custodia de
objetos de
valor
En caso de
sospecha de
fuga active el
Código
laberinto
(Naranja)
SEGURIDAD EN LOS PROCESOS QUIRÚRGICOS
CIRUGÍA SEGURA
Preparación
del
paciente
pre
quirúrgico
El sitio
quirúrgico
se marca
con un
“SI”
Los 3 correctos
en
Revise los
consentimientos
informados
Aplique la
lista de
chequeo
de cirugía
segura
SEGURIDAD
EN LOS
PROCESOS
QUIRÚRGICOS
CIRUGIA
Paciente
correcto
Procedimiento
Acompañamiento
al paciente
a la puerta
de egreso
Preparación
del área
quirúrgica
Profilaxis
antibiótica
correcto
Sitio/ lado
correcto
REDUCCIÓN DE DIAGNÓSTICOS Y CONDUCTAS ERRÓNEAS O TARDÍAS
La atención dentro
del tiempo
establecido
Aplique las guías de
enfermería y las guías
de manejo diagnóstico
y terapéutico
Diligencia
completamente Los
registros asistenciales
Es importante que el
paciente comprenda
cual es su enfermedad,
tratamiento y
pronóstico
REDUCCIÓN DE DIAGNÓSTICOS Y CONDUCTAS ERRÓNEAS O TARDÍAS
Preséntese al paciente diciendo
su nombre y cargo
Verifique que su paciente le haya
entendido lo informado sobre la
enfermedad y tratamiento.
Explique las razones por las
cuales se le van a realizar “X”
examen
El
paciente
debe
recibir
información de su estado de
salud por lo menos una vez al día
Informe al paciente y familiares
como salió la cirugía
Informe al paciente y familiares
como salieron los exámenes
El consentimiento informado es
responsabilidad principal
de
especialista tratante
Trate al paciente como un ser
individual que merece respeto
LOS CUATRO YO… DEL
CONSENTIMIENTO INFOMADO
1. Informo
2. Diligencio
3. Hago Firmar
4. Me responsabilizo
REDUCCIÓN DE DIAGNÓSTICOS Y CONDUCTAS ERRÓNEAS O TARDÍAS
SALIDA Y SEGUIMIENTO
• SERVICIOS POS -VENTA
PACIENTES QUE
REQUIEREN
SEGUIMIENTO, INFORME
A LOS ENFERMEROS PARA
QUE LOS INCLUYAN EN
LAS ENCUESTAS
TELEFONICAS
SEGURIDAD EN LA ATENCIÓN BINOMIO MADRE HIJO
AIEPI
Atención Integral de Enfermedades
Prevalentes en la Infancia
IAMI
Institución Amiga de la Mujer y de
la Infancia
Protocolo de atención del parto y
del RN
Active Código rojo
Diligencie correctamente el
partograma
PREVENCIÓN DEL ROBO DE RECIÉN NACIDOS
Identificar correctamente al RN y poner
brazalete al niño y la madre
Al egreso el Auxiliar de enfermería debe
entregar el niño a la madre en portería,
verificando identificación en las 2
manillas
Educar a las madres sobre cómo evitar
el riesgo de robo de su bebé
SEGURIDAD EN LA ADMINISTRACIÓN DE SANGRE
Sangre y hemoderivados deben ser formulados
por médico
Verifique la existencia de consentimiento
informado para transfusiones
Tiempo de entrega si son:
Urgentes: 1 hora
Muy urgentes: 30 min
Extremadamente urgentes inmediatamente
La bacterióloga trae personalmente la sangre y
la entrega al enfermero de turno en la unidad
del paciente
-Diligenciamiento del formato por parte del
personal Auxiliar
-El formato debe ser firmado por el Médico,
Enfermero(a) y Auxiliar
Tome signos vitales antes, durante y después
del procedimiento
Al iniciar transfusión: 5 minutos lento, si no hay
reacción continuar con la transfusión, máximo
puede durar 2 horas, si hay reacción se reporta
como evento adverso
-Explicar al familiar que debe donar en el banco
de sangre el mismo número de unidades de
sangre que recibió el paciente
Entregar formato de donación de sangre al
familiar, debe donar en banco de sangre las
mismas unidades que recibió el pcte
SEGURIDAD CON LOS DISPOSITIVOS MÉDICOS
Clase I. Dispositivos médicos de bajo
riesgo, ejemplo: Fonendoscopio
Clase IIA. Dispositivos médicos de riesgo
moderado, ejemplo: BIC
IIB. Dispositivos médicos de riesgo alto,
ejemplo: Sistema Interno de O2
Clase III. Dispositivos médicos de muy
alto riesgo, ejemplo: Máquina de
Anestesia
Garantizar que éstos cumplan con todas las
especificaciones técnicas requeridas.
Verificar Registro Invima y Registro Sanitario.
Realizar inspección diaria y mantenimiento
con la periodicidad indicada.
Disponer de manuales de operario y demás
especificaciones de uso descritas por el
fabricante
SEGURIDAD CON LOS DISPOSITIVOS MÉDICOS
Por Riesgo
Por
característica
técnica
Por grado de
imvasividad
Por duración
de uso
I
Activo
Invasivo
Transitorio
(60 minutos)
IIa
No activo
No invasivo
Corto Plazo
(30 días)
IIb
III
Largo Plazo
(Más de 30
días)
SEGURIDAD CON LOS DISPOSITIVOS MÉDICOS
SIMBOLO
SIGNIFICADO
No reutilizar
Código de numero de lote
SIMBOLO
SIGNIFICADO
Esterilizado utilizando irradiación
Código de numero de serie
Fecha de fabricación
Esterilizado mediante técnicas de
procesamiento aséptico
No re-esterilizar
Fabricante
No estéril
Precaución consulte documentos
adjuntos
No utilizar si embase está dañado
Consulte instrucciones de uso
Riesgo biológico
Fecha de vencimiento
Estéril
Frágil, manipule con cuidado
Esterilizado utilizando vapor de
agua o calor en seco
Proteger de las fuentes de calor y
radioactivos
Esterilizado utilizando oxido de
etileno
Mantener alejado de la luz solar
Mantener en seco
ANEXO
POLÍTICA DE
HUMANIZACIÓN
Nuestro hospital es un espacio para la salud en la diversidad y la interacción humana,
donde concebimos la vida digna en su integralidad incluso en su relación con la
muerte, por eso respetamos los derechos de nuestros usuarios, sabemos comunicar y
escuchar, nuestros ambientes son saludables y generadores de confort y tranquilidad,
de tal manera que pacientes, familia y comunidad tengan garantías para el ejercicio
pleno del derecho fundamental a la salud.
DERECHOS DE LOS PACIENTES
1. Derecho a elegir libremente al médico y en general a los profesionales de la salud, como también a
las instituciones de salud que le presten la atención requerida, dentro de los recursos disponibles del
país.
2. Derecho a disfrutar de una comunicación plena y clara con el médico, apropiadas a sus condiciones
sicológicas y culturales, que le permitan obtener toda la información necesaria respecto a la
enfermedad que padece, así como a los procedimientos y tratamientos que se le vayan a practicar y
el pronóstico y riegos que dicho tratamiento conlleve. También su derecho a que él, sus familiares o
representantes, en caso de inconsciencia o minoría de edad consientan o rechacen estos
procedimientos, dejando expresa constancia ojalá escrita de su decisión.
3. Derecho a recibir un trato digno respetando sus creencias y costumbres, así como las opiniones personales que tenga sobre la enfermedad que
sufre.
4. Derecho a que todos los informes de la historia clínica sean tratados de manera confidencial y secreta y que, sólo con su autorización, puedan
ser conocidos.
5. Derecho a que se le preste durante todo el proceso de la enfermedad, la mejor asistencia médica disponible, pero respetando los deseos del
paciente en el caso de enfermedad irreversible.
6. Derecho a revisar y recibir explicaciones acerca de los costos por los servicios obtenidos, tanto por parte de los profesionales de la salud como
por las instituciones sanitarias. Al igual que el derecho a que en casos de emergencia, los servicios que reciba no estén condicionados al pago
anticipado de honorarios.
7. Derecho a recibir o rehusar apoyo espiritual o moral cualquiera que sea el culto religioso que profesa.
8. Derecho a que se respete la voluntad de participar o no en investigaciones realizadas por personal científicamente calificado, siempre y cuando
se haya enterado a cerca de los objetivos, métodos, posibles beneficios, riesgos previsibles e incomodidades que el proceso investigativo pueda
implicar.
9. Derecho a que se le respete la voluntad de aceptación a rehusar la donación de sus órganos para que estos sean trasplantados a otros enfermos.
10. Derecho a morir con dignidad y a que se le respete su voluntad de permitir que el proceso de la muerte siga su curso natural en la fase terminal
de su enfermedad.
11. Derecho a conocer los nombres completos de los profesionales que lo están tratando.
12. Derecho a saber qué horas de consulta y que médicos están disponibles
13. Derecho a conocer las normas y reglamentos del hospital que aplican a su conducta como paciente.
14. Derecho a ser visitado por familiares y amigos de acuerdo con los horarios establecidos por la institución.
15. Derecho a expresar las quejas, reclamos o sugerencias que desee formular y recibir respuesta.
16. Derecho a recibir atención adecuada a su cultura con ajuste a las normas técnicas y científicas aceptadas en Colombia.
DEBERES DE LOS PACIENTES
1. Suministrar toda la información que sea requerida por el
equipo de salud en forma precisa, completa y veraz.
2. Presentar la documentación que certifique su identidad, el
carné o documento de su Empresa Prestadora de Salud.
3. Seguir el conducto regular al presentar reclamos o
sugerencias.
4. Respetar las normas establecidas por la institución.
5. Referirse con respeto a todo el personal que labora en el
hospital y los otros usuarios.
6. Informar sobre cualquier cambio inesperado en su condición
de salud.
7. Seguir lo indicado para su tratamiento y cumplir las
indicaciones brindadas por los profesionales de salud a su
cargo.
8. Cumplir botando los residuos de acuerdo a la correcta
clasificación de los residuos sólidos hospitalarios.
9. Cuidar las instalaciones del Hospital y los elementos con que
cuenta en su habitación.
10.Expresar por escrito su voluntad de no aceptar algún
tratamiento o procedimiento.
Trato digno y
respetuoso
Una vez nos llegue un requerimiento,
tenemos menos de 6 días para dar
respuesta, brindando información al
respecto y ofreciendo las posibles
soluciones
para
posterior
implementación.
Atención con
descanso y confort
La información de pacientes solicitada por los
medios de comunicación solamente puede ser
entregada por el subdirector científico o por el
gerente.
La administración de los medicamentos se adecúan del tal
manera que se disminuya la administración de estos en las
noches si la dosificación lo permite para respetar el sueño
del paciente; por ejemplo: medicamentos que se deben
administrar cada 12 horas se administran a las 8 y a las 20,
medicamentos de administración cada 8 horas se
administran con horario de 8, 16, 24, si es una dosis se
administra de día.
Apoyo emocional y espiritual
Pacientes con sospecha de
algún tipo de maltrato son
atendidos por la trabajadora
social quien orientará a los
pacientes y busca apoyo
externo según sea el caso
Horarios de visita en la particularidad
La organización tiene horarios extendidos de
visitas para los procesos asistenciales, sin
embargo se es flexible con los pacientes
pediátricos, ancianos y obstétricas, los
enfermeros de cada proceso son los
encargados de autorizar la visita.
ANEXO
POLÍTICA DE SEGURIDAD
INFORMÁTICA
POLÍTICA DE SEGURIDAD INFORMÁTICA
ANEXO
IAMI Y AIEPI
(Responsabilidad social)
IAMI INTEGRAL
INSTITUCIÓN AMIGA DE LA MUJER INFANCIA
Qué es?
Cómo?
Una política a favor de la
salud materna e infantil.
A través de la Implementación
de los 10 pasos de la estrategia
IAMI
Para qué?
-Promueve la protección y apoyo
a la lactancia materna.
-Disminuir morbimortalidad
infantil y materna.
ANEXO
QUE HACER ANTE UNA
EMERGENCIA
QUE HACER ANTE UNA EMERGENCIA
EL HOSPITAL FRENTE A UNA EMERGENCIA
Si se activa la alarma
•Iniciamos la evacuación del Hospital,
transitamos por nuestro lado derecho
siguiendo la ruta de evacuación
•Nos dirigimos al punto de encuentro
•Ya en el punto de encuentro trate de ubicar
a sus compañeros de turno e informe la
ausencia de alguno
Motive a los pacientes que pueden caminar a evacuar
dirigiéndolos al punto de encuentro, el resto será
evacuado por la brigada.
Si la emergencia
ocurre en su servicio:
ANEXO
QUE HACER ANTE UN
ACCIDENTE DE TRABAJO
1
2
3
Conserve la calma
Informe al Jefe o
Supervisor del Área
Llame a la línea
efectiva de su ARP y
siga las
recomendaciones de
su operadora
Qué hacer en caso de
accidente de trabajo?
Si usted está contratado
por: OPS debe reportar
directamente a su ARP y
si está afiliado a un
Sindicato reportar a su
Representante Legal.
4
Para el reporte físico acuda a
Salud Ocupacional dentro de las
48 horas hábiles siguientes.
En caso de los estudiantes de la
salud deberán dirigirse a
Bienestar Estudiantil y al
Coordinador de su Institución
ANEXO
SEGREGACIÓN DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
CLASIFICACIÓN DE LOS RESIDUOS
SÓLIDOS HOSPITALARIOS
AZUL
Reciclables
GRIS
- Papel sin arrugar
- Folletos
- Revistas y periódicos Cajas de
medicamentos
BLANCO
Toda clase de
vidrio limpio:
- Botellas
- Envases de gaseosas
- Ampolletas y otros
- Vasos de vidrio
- Bolsas
plásticas
- Envases y tarros plásticos
con tapa
- Material plástico que no
este contaminado
CLASIFICACIÓN DE LOS RESIDUOS
SÓLIDOS HOSPITALARIOS
No Reciclables
ROJO
- Todo material de
curación
- Todo elemento que
este en contacto con
sangre, fluidos o
secreciones
corporales.
- Frascos de vacunas
- Restos de
alimentos de los
pacientes
VERDE
- Papel con restos de comida
- Toallas y servilletas de papel
- Papel o cartón plastificado
- Espejos –Bombillos
- Papel carbón.
- Icopor
- Empaques de: catéteres, jeringas, agujas,
prótesis, guantes
NEGRO
- Placentas.
- Piezas anatómicas
procedentes de quirófanos
- Coágulos de sangre de
quirófanos, partos y
laboratorio
¡¡¡ Recuerda, la
Acreditación, es
posible….Tu haces parte
del equipo para lograrlo
!!!