Protocolo cancer de mama modificado 4

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA
Codificación: CIE 10-C50
AUTORES:
Líder: Dr. Manuel Escarramán
Cirujano Oncólogo.
Profesor Cirugía Oncológica
Pte. SODOCO
Unidad Tumores de mama
Instituto de Oncología Dr. Heriberto Pieter (IOHP)
Dr. Ramón Eduardo Pérez Martínez
Cirujano Oncólogo
Especialidad en Oncoplastia y Ductoscopia
Instituto de Oncología Dr. Heriberto Pieter (IOHP)
Unidad Tumores de mama
Dr. Alejandro Mercedes
Oncólogo Clínico
Profesor Oncología Clínica
Instituto de Oncología Dr. Heriberto Pieter (IOHP)
CEDIMAT
Dr. Julio Ferreras
Oncólogo Clínico
Jefe Dept. Oncología Clínica
Instituto de Oncología Dr. Heriberto Pieter (IOHP)
Tesorero SODOHEMO
Dra. Glenis Valenzuela
Oncóloga Clínico
Profesora Oncología Clínica
Instituto de Oncología Dr. Heriberto Pieter (IOHP)
Hospital Militar Dr. Ramón De Lara FARD
INCART
Dra. Dagnea Jiménez
Oncóloga Clínico
Profesora Oncología Clínica
Instituto de Oncología Dr. Heriberto Pieter (IOHP)
Hospital General Plaza de la Salud
1
Dra. Irene Estévez
Oncólogo Clínico
INCART
Dra. Ivelisse Carbonel
Oncólogo Clínico
Instituto de Oncología Dr. Heriberto Pieter. (IOHP)
Hospital Central de las Fuerzas Armadas. FFAA
INCART
Dr. Rafael Herrera García
Radioncólogo
Dept. Radioterapia Oncológica
Instituto de Oncología Dr. Heriberto Pieter. (IOHP)
Miembro Sociedad Dominicana de Radioterapia y Física Médica
Dra. Tomanna Peña Moya
Radioncóloga
Dept. de Radioterapia.
Instituto de Oncología Dr. Heriberto Pieter. (IOHP)
Secretaria de Sociedad Dominicana de Radioterapia y Física Médica
Vocal SODOHEMO
Dra. Silvia Bonifacio
Medico Patólogo
Profesora de Anatomía Patológica UASD
Instituto de Oncología Dr. Heriberto Pieter (IOHP)
Lic. Yris Ciprián
Mgtr. Psicología clínica
Especialidad en Psicooncologia
Instituto de Oncología Dr. Heriberto Pieter. (IOHP)
Servicio de Psicooncologia
Dr. José Luis Castillo
Departamento. de Imágenes
Instituto de Oncología Dr.
Heriberto Pieter. (IOHP)
Lic. Maura Paulino
Lic. Enfermera
Instituto de Oncología Dr. Heriberto Pieter. (IOHP
2
Índice
1. Autores y Colaboradores……………………………………………………………………….1
2. Objetivos……………………………………………………………………………………….4
3. Evidencias……………………………………………………………………………………...4
4. Introducción……………………………………………………………………………………4
5. Definición………………………………………………………………………………………5
6.Clasificación Histopatológica del Cáncer de Mama……………………………………………5
7.Procedimiento Diagnostico……………………………………………………………………..5
8. Estadios Clínicos.………………………………………………………………………………7
9.Tratamiento de Cáncer de Mama Invasivo……………………………………………………...8
Enfermedad Temprana EC I y II………………………………………………………………...8
Tratamiento local………………………………………………………………………….8
Cirugía…………………………………………………………………………………….8
Radioterapia……………………………………………………………………………....9
Tratamiento Sistémico Adyuvante………………………………………………………..9
Enfermedad Localmente avanzada EC III……………………………………………………...12
Tratamiento Sistémico Neoadyuvante…………………………………………………...12
Tratamiento enfermedad Diseminada……………………………………………………14
Tratamiento enfermedad Recurrente……………………………………………………..14
10. Tratamiento de Cáncer de Mama no Invasivo (¨In Situ¨) ………………………………….. 18
Carcinoma Inflamatorio………………………………………………………………………….
Enfermedad de Paget de la mama………………………………………………………………..
Cancer de mama y Embarazo…………………………………………………………………….
Flujogramas o algoritmo______________________________________________________
Manejo Farmacológico y no Farmacológico_______________________________________
Información a pacientes y familiares_____________________________________________
Bibliografía________________________________________________________________
Registro___________________________________________________________________
Glosario___________________________________________________________________
Anexos____________________________________________________________________
3
1. INTRODUCCION:
El cáncer de la mama es considerado como uno de los principales problemas de salud pública en el
mundo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que es una de las causas
principales de muerte en la población. En los últimos 25 años se duplicó el número de casos
nuevos anuales, aunque la mortalidad ha disminuido en países desarrollados debido a la
realización de diagnósticos tempranos y tratamientos más efectivos1,2,3. El Ministerio de Salud
Pública de la República Dominicana (MISPAS) en la publicación de los indicadores básicos de
salud del año 2011 registró un total de 497 casos de cáncer de mama lo que representa un 14% de
todos los cánceres diagnosticados, estos datos fueron recogidos de registros hospitalarios de casos
nuevos diagnosticados y tratados en dos centros de oncología de referencia4,5.
En las últimas dos décadas se han producido avances importantes en el diagnóstico y tratamiento
del cáncer de mama, con gran impacto en su manejo, la implantación de todos estos avances
requiere la colaboración y coordinación de todos los profesionales implicados, con el fin de poder
ofrecer un tratamiento integral y personalizado a las pacientes con Cáncer de Mama.
2. OBJETIVO:
Establecer de manera homogénea los procedimientos necesarios para un adecuado manejo del
cáncer de mama, mediante diagnostico y tratamiento acorde a los avances científicos logrados
en los últimos anos.
3. USUARIOS DEL PROTOCOLO
Cirujanos oncólogos, oncólogos clínicos, ginecólogos oncólogos, radiooncólogos, patólogos,
médicos familiares, médicos generales, médicos residentes y enfermeras.
4. EVIDENCIAS
GPC ¨Diagnostico y Tratamiento del Cáncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de atención¨,
México; Secretaria de Salud, 2009; de la GPC ¨Breast Cancer¨ del National Comprehensive
Cancer Network (NCCN) 2015 y de la GPC ¨Breast Cancer¨ del European Society for Medical
Oncology (ESMO) 2014. 1
1
En caso de no contar con GPC como documento de referencia, las recomendaciones fueron elaboradas por
revisiones sistemáticas, meta-análisis, ensayos clínicos controlados a partir del 2010.
4
5. DEFINICION
El cáncer de mama es el crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio de los
conductos o lobulillos mamarios y que tiene la capacidad de diseminarse8.
6. CLASIFICACION:
6.1 Clasificación histopatológico del Cáncer de Mama
6.1.1 No invasores (In situ):

Carcinoma Ductal Situ (CDIS)

Carcinoma Lobulillar in situ (CLIS)
6.1.2 Invasores o Infiltrantes:

Carcinoma Ductal invasor o infiltrante

Carcinoma Lobulillar invasor o infiltrante
6.2 Clasificación Molecular del Cáncer de Mama:

Luminal A, caracterizado por la expresión de genes relacionados con los receptores
hormonales, baja proliferación (Ki67 bajo),

Luminal B con receptores hormonales positivos y HER2 positivo.

HER2 enriquecido (caracterizado por la sobreexpresión de HER2).

El Basal o Triple Negativo con receptores hormonales y y sobreexpresión de HER2
negativo.
6.3 Clasificación por estadios:
 Todos los pacientes deben tener el estadio clínico
 Los pacientes que reciban tratamiento neoadyuvante, deben tener además el
estadio clínico patológico
5
6
7. DIAGNOSTICO
7.1 Historia Clínica y Examen Físico





Antecedentes Clínicos patológicos (radioterapia Previa, otros canceres)
Antecedentes tóxicos (tabaquismo, alcohol)
Antecedentes Gineco-obstétricos
Antecedentes familiares directos de cáncer de mama y/o ovario y/o endometrio
Antecedentes de tratamientos hormonales (anticonceptivos orales, terapia hormonal
sustitutiva)
 Inicio de primer síntoma
 Síntomas actuales
 Patrones Clínicos de Cáncer de mama
 Cáncer Inflamatorio
 Enfermedad de Paget del Pezón
7.2 Exploración:
Localización y tamaño de la tumoración, presencia y características de las adenopatías
locorregionales y examen físico completo, evaluación del estado general por las escalas de
Karnofsky o ECOG, TNM clínico.
7
7.3 Mamografía Bilateral ± Sonografia de la mama y nodos linfáticos regionales
7.4 Biopsia de la lesión y las diferentes técnicas:

Biopsia por punción con aguja Tru-cut

Biopsia dirigida (por Sonografia, Esterotaxia)

Biopsia Incisional

Biopsia excisional, cuando se requiera.
En EC III colocar marcaje radioopaco donde está el tumor, para su localización luego de
respuesta completa.
7.5 Estudios anatomopatológicos

Tinciones de HE

Determinación por IHQ de marcadores pronósticos (Receptor de Estrógeno,
progesterona, Her2/neu, Ki67 y p53)
7.6 Estudios complementarios
Estadios I y II





Hemograma
Química: FA, LDH, ALT, AST, glicemia, urea y creatinina,
Rx. Tórax PA y lateral
Sonografia Abdominal
Resonancia de Mama (opcional, categoría 2B, consideración especial en tumores
ocultos por mamografía)
 Otras pruebas si existe sintomatología clínica o alteraciones analíticas en los
estudios previos
Estadios III y IV
 Los mismos estudios anteriores
 Gammagrafía Ósea
 TAC o Resonancia tórax, abdomen y pelvis
 PET/CT opcional, categoría 2B, está indicado cuando hay lesiones sospechosas o
de diagnóstico incierto, detección de enfermedad regional no identificada o
metástasis a distancia.
8
8. TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA INVASIVO
8.1 Enfermedad Temprana EC I, II y T3N1M0 resecable
Tratamiento Local
 El procedimiento quirúrgico
Es el tratamiento inicial en estos estadios; existen dos procedimientos aceptados como el
estándar de tratamiento 42 ,43, 44,45:
 Cirugía conservadora
 Mastectomía radical.
 Margen quirúrgico libre
Márgenes entre 2 mm y 10 mm se considera aceptable.48,49,50,
 Manejo de la axila:
Todos los casos de carcinoma mamario invasor deben incluir un procedimiento de estatificación
axilar, 42, 47,49,.
Técnicas validadas para estatificación axila positiva:
 Disección axilar niveles I y II
Técnica validada para estatificación axila negativa47,51

Mapeo linfático con localización y biopsia del ganglio centinela
 Indicaciones de Radioterapia Adyuvante:

Cirugía conservadora,

Mastectomía radical modificada: tumor < 5 cm (pT2) y de 1 a 3 ganglios
positivos está indicada la radioterapia en: pacientes < de 35 años, con permeación
linfovascular , con tumores grado 3, bordes cercanos o a juicio del radio
oncólogo.

Mastectomia radical modificada: tumor < 5 cm (pT2) y de 1 a 3 ganglios positivos
no está indicada la radioterapia sino tienen los criterios descritos anteriormente.

Mastectomía radical modificada: tumor > 5 cm (pT3) y/o con 4 o más ganglios
positivos está indicada la radioterapia adyuvante.
9
Tratamiento sistémico adyuvante
La quimioterapia adyuvante postoperatoria ha demostrado disminución de la recurrencia y
muerte en una serie de estudios controlados aleatorizados y en metaanálisis66,67,68,69,70, abarca tres
tipos de procedimientos terapéuticos:

Quimioterapia

Hormonoterapia

Terapia con Productos biológicos
La decisión del tratamiento sistémico adyuvante que se debe aplicar, se basa en:

El subtipo de cáncer de mama (luminal A, B, Her2 y Triple negativo)

La evaluación del riesgo – beneficio, que se obtiene del análisis de las características
tumorales, edad de la paciente y de cada terapia especifica. Para la determinación del
pronóstico existen herramientas que toman en cuenta análisis biológicos y modelos
matemáticos/computacionales que pueden ser utilizados (adjuvant Online, predict plus,
Oncotype Dx.68,69,70,71,72)

Todas las mujeres por debajo de 70 años de edad con cáncer de mama infiltrante deben
ser consideradas para la aplicación de quimioterapia adyuvante.

Mujeres mayores de 70 años de edad, el tratamiento debe ser individualizadso, existen
evidencia de que la quimioterapia puede ser útil, en este grupo de edad, tomando en
consideración las enfermedades comorbidas 73,74.

La aplicación de la quimioterapia adyuvante debe de iniciarse antes de las 12 semanas
después del procedimiento quirúrgico75,76,77.78,79

La elección de uno u otro esquema de quimioterapia dependerá de las características
propias del paciente y la familiaridad del equipo médico con el esquema.
8.2 Cáncer de mama HER2 negativo:
 Riesgo bajo
Sin necesidad de quimioterapia adyuvante;
 Riesgo intermedio
10
Los esquemas propuestos de quimioterapia en adyuvancia equivalentes son: 6 ciclos AC o FAC
o FEC o CFM o 4 ciclos de AC o EC seguido de 4 ciclos de un Taxano (paclitaxel), o 4 ciclos
de TC.80-87
 Riesgo alto
Los esquemas propuestos de quimioterapia en adyuvancia equivalentes en estos casos son los
basados en antraciclinas y taxanos 80-87:
 6 ciclos de TAC cada 21 días IV con soporte de filgrastim (G-csf) SC del día 2 al
14 y ciprofloxacina días 5-14 VO
 4 ciclos de AC
4 ciclos de Docetaxel cada 21 días IV
 3 ciclos de FEC 100
 4 ciclos AC
3 ciclos Docetaxel cada 21 dias IV
4 ciclos de paclitaxel, dosis densa cada 14 días IV, con soporte
de filgastrin SC del día 2 al 12
 4 ciclos FEC 90 cada 21 días IV
Paclitaxel 100 mg/m2 semanal por 8
semanas
 4 ciclos de AC cada 21 dias IV
Paclitaxel 80 mg/m2 semanal por 12 semanas
8.3 Cáncer de mama HER2 positivo con T > 1cm o ganglios (+)88-94 Categoría 1
Los esquemas de tratamiento se basan en quimioterapia más Trastuzumab y son:

6 ciclos de TCH (carboplatino AUC 6) cada 21 días IV, seguido de 40 semanas de
Trastuzumab

4 ciclos de AC cada 21 días IV
Paclitaxel IV 80 mg/m2 semanal por 12 o 175
mg/m2 IV día 1 por 4 ciclos o Docetaxel cada 21 días por 4 ciclos, iniciando
Trastuzumab por 1 ano junto al Paclitaxel
8.4 Cáncer de mama HER2 positivo con T 0.6 a 1cm 95,96,97


Con factores de riesgo desfavorables
Con metástasis a ganglios axilares menores de 2 mm
Deben de ser individualizados y valorar el tratamiento con trastuzumab.
Terapia endocrina adyuvante98,105,106 :

Su indicación es en cáncer de mama receptor hormonal positivo
11

Si existe indicación de quimioterapia, la hormonoterapia debe de ser administrada
sola después de haber finalizado la quimioterapia99.

El índice de masa corporal y el estado de la menopausia debe de ser determinado
previo al uso de Inhibidores de la aromatasa 100, 101,102,103,104

Las pacientes recibiendo tamoxifeno deben ser evaluadas con examen pélvico
ginecológico y sonografia pélvica cada año.

Las pacientes en inhibidor de aromatasa se le debe evaluar la densidad ósea al
inicio del tratamiento y cada año.
 Premenopáusica
La terapia endocrina adyuvante en mujeres premenopausicas con receptores hormonales
positivos, la primera opción es:
 Tamoxifeno 20 mg diario por 5 años o

Tamoxifeno 20 mg diario por 10 años115
En aquellas pacientes que se hicieron menopáusicas después de 5 años con tamoxifeno se
recomienda continuar con Inhibidor de Aromatasa por 5 años más.
La adición de supresión ovárica en adyuvancia no ha demostrado beneficio, no debe usarse fuera
de ensayos clínicos106,107,108.
 Postmenopáusica
La terapia endocrina adyuvante en mujeres postmenopáusicas con receptores hormonales
positivos, la primera opción es:
 Inhibidor de aromatasa por 5 años o

Tamoxifeno por 2 a 3 años y cambio a inhibidor de aromatasa por 5 años, o

Tamoxifeno por 5 años, con opción de terapia extendida con inhibidor de
aromatasa por 5 años.
8.5 Enfermedad Localmente Avanzada ECIII A, B, C e inoperable T3N1M0
El tratamiento multidisciplinario que está indicado es: Tratamiento sistémico neoadyuvante
o de inducción, cirugía, radioterapia y hormonoterapia si es RH positivo.
Tratamiento Neoadyuvante o de Inducción
a. Tumores Her2 negativos:
12

Esquemas de quimioterapia conteniendo una antraciclina y un taxano, iniciando
con el taxano.

Para los pacientes que no puedan recibir una antraciclina, el tratamiento
recomendado es Docetaxel, ciclofosfamida

Aplicación de los ciclos programados todos en la neoadyuvancia de preferencia,
en caso contrario se completara en la adyuvancia

Adición de Carboplatino AUC 6, con rescate de figastrin en tumores triple
negativo.

Hormonoterapia neoadyuvante con inhibidor de aromatasa de 6 a 12 meses, en
mujeres menopáusicas no candidatas a quimioterapia y con tumores receptores
hormonales positivos
b. Tumores Her2 positivos

Esquemas de quimioterapia acompañados de trastuzumab: TCH o AC-TH o
Paclitaxel semanal-FEC

Bloqueos duales anti-Her2:
 4 ciclos de Trastuzumab-pertuzumab-docetaxel seguido de cirugía y 3 ciclos de
90 adyuvante con Trastuzumab
EC
 3 ciclos de EC90 neoadyuvante seguido de 3 ciclos docetaxel - Trastuzumabpertuzumab adyuvante.
 6 ciclos neoadyuvante de Trastuzumab- pertuzumab-docetaxel+ Carboplatino AUC 6
Si no está disponible el pertuzumab
 ACTH o TCH con Trastuzumab
 AC-paclitaxel semanal+trastuzumab+lapatinib

Hormonoterapia neoadyuvante con inhibidor de aromatasa en las pacientes
menopáusicas con receptores hormonales positivos y que no toleran quimioterapia
neoadyuvante + trastuzumab.
Tratamiento Quirúrgico
Luego del tratamiento sistémico y con respuesta favorable está indicado el procedimiento
quirúrgico:
13

Mastectomía Radical modificada o

Cirugía conservadora mas lifadenectomía si es técnicamente posible.
 Radioterapia

Radioterapia Adyuvante posterior a tratamiento sistémico y local quirúrgico con
Resultados favorables

Radioterapia neoadyuvante en pacientes que no responden a quimioterapia inicial,
sola o en combinación con quimioterapia, tratando de lograr la resecabilidad de la
tumoración.
Tratamiento sistémico adyuvante

Si es Her2 (+) 1 año de tratamiento con trastuzumab, puede ser iniciada en
conjunto con RT adyuvante.

Si es receptor hormonal positivo, seguirá las indicaciones tratamiento endocrino
adyuvante de enfermedad temprana.
8.6 Enfermedad Recurrente
 Recurrencia Local post mastectomía:

Tratamiento sistémico preoperatorio, (quimioterapia, tomando en cuenta el estado
de Her2 y receptores hormonales) + resección de los áreas afectadas por tumor si
es posible y radioterapia en el área para mejor control regional

Tratamiento sistémico adyuvante (quimioterapia, tomando en cuenta estado de
Her2 y receptores hormonales). Calor, JCO12:2071,1994; cáncer Res 72(suppl
24):abstr S3-2,2012
 Recurrencia local post cirugía conservadora de la mama y radioterapia
Adyuvante

Mastectomía (Int J Radiat Oncol Biol Phys 21:293,1991; Eur J Cancer
31A:690,1995; Breast Cancer Res Treat 49:69,1998

Tratamiento sistémico adyuvante (quimioterapia, tomando en cuenta estado de
Her2 y receptores hormonales).
14
8.6 Enfermedad Metastásica
Primera línea de Tratamiento Sistemático

Pacientes con metástasis predominantemente visceral y / o enfermedad
sintomática agresiva. HER-2 positivo, Receptores Hormonales negativos.

Para los pacientes sin exposición previa a trastuzumab en la terapia adyuvante
o con exposición que terminó 6 meses después de haberla finalizado.

Tratar hasta máxima respuesta o toxicidad limitante, luego suspender quimioterapia
y continuar con trastuzumab como mantenimiento.

Pacientes que recibieron trastuzumab como terapia adyuvante y desarrollaron
enfermedad metastasica antes de los 6 meses de finalización o mientras recibían el
tratamiento se consideran refractarios a la combinación de trastuzumab con
quimioterapia.
Esquemas de tratamiento
a. Trastuzumab + Pertuzumab + Docetaxel, o Paclitaxel
b. Si Pertuzumab no está disponible


Trastuzumab + Paclitaxel semanal días 1,8 y 15 cada 4 semanas o
Trastuzumab + Vinorelbine
c. Para los pacientes que requieren una respuesta rápida (en crisis visceral
o muy sintomático)

Adición de Carboplatino al Paclitaxel semanal en la dosis de AUC 2 IV en
D1, D8 y D15 cada 4 semanas. (uso de tres drogas) o

Trastuzumab+ Paclitaxel o Docetaxel + Carboplatino AUC 6 cada 21 días,
con rescate de filgastrin por 7 días iniciando 24 hs después de finalizada la
aplicación de quimioterapia.
d. HER-2 positivo, Receptores Hormonales positivos

Trastuzumab + Pertuzumab (si está disponible) con quimioterapia
descrita anteriormente.

Después de máxima respuesta o toxicidad intolerable, continuar con
trastuzumab + pertuzumab e iniciar la terapia hormonal de acuerdo con
el estado menopáusico.
15

Utilice trastuzumab monodroga, si pertuzumab no está disponible.
e. HER-2 negativo, Receptores Hormonales Negativos (Triple negativo)
La selección de los agentes de quimioterapia depende de regímenes usados previamente.
1. Para los pacientes sin quimioterapia previa o que recibieron un régimen con antraciclina y
taxano como terapia adyuvante y recaida después de 12 meses:
 Tratamiento con Paclitaxel, en D1, D8 y D15 + Bevacizumab D1 y D15, cada 4
semanas.
2. Para los pacientes que recibieron antraciclinas en adyuvancia, además de la combinación
de paclitaxel y bevacizumab
 Tratamiento con poliquimioterapia uno de los siguientes regímenes:

Docetaxel + capecitabina, cada 3 semanas

Gemcitabina + paclitaxel cada 3 semanas

gemcitabine + docetaxel cada 3 semanas.
3. Para los pacientes que recibieron antraciclinas con taxanos en adyuvancia con recaída
de menos de 12 meses a partir de la finalización de adyuvancia, se recomienda

Capecitabina monodroga cada 3 semanas o

Capecitabina + vinorelbina o

capecitabina + Gemcitabina

falta cisplatino y carboplatino
4. Pacientes con metástasis óseas predominantemente, tejidos blandos, y / o
enfermedad indolente - HER-2 negativo, Receptores Hormonales positivos
Tratamiento Hormonal:
 Pacientes premenopáusicas
En caso de ausencia de tratamiento anterior:

Ablación ovárica (ooforectomía o agonista LHRH) + Tamoxifeno o con un inhibidor de
la aromatasa / inactivador.
5. Pacientes tratados previamente con tamoxifeno en adyuvancia
16

Ablación ovárica (ooforectomía o agonista LHRH ) en combinación con un
inhibidor de la aromatasa / inactivador.
 Pacientes Postmenopáusicas:
En caso de ausencia de tratamiento anterior o cuando la recaida ocurre 12 meses
después de la suspensión del inhibidor de la aromatasa / inactivador,

Iniciar con un inhibidor de la aromatasa / inactivador
6. Pacientes previamente expuestos a tamoxifeno en adyuvancia,

Iniciar con un inhibidor de la aromatasa / inactivador o

Fulvestrantcientes tratados previamente con un inhibidor de la aromatasa no esteroideo
en adyuvancia o como primera línea en enfermedad metastásica
-Exemestano en combinación con everolimus. o
-Tamoxifeno, Exemestano solo, o Fulvestrant. (si previamente no ha sido usado)
7. Pacientes que recibieron exemestane como tratamiento de primera línea,
-Un inhibidor de la aromatasa no esteroideo (anastrozole o letrozol) en combinación con
everolimus o
-Fulvestrant, o
-Tamoxifeno.
8. Pacientes pre o posmenopáusicas con varias líneas de la terapia hormonal.
-Acetato megestrol,
-Estradiol
Tratamiento Sistémico de las Metástasis Cerebrales
8.7 Carcinomas In Situ, No invasores EC 0 (Tis, N0, M0). (Algoritmo )
8.8 Carcinoma Ductal in Situ. (DCIS)
17
Cirugía
La decisión sobre el procedimiento a realizar esta en relación al tamaño tumoral, características
histológicas tumorales, multicentricidad y el margen obtenido con la cirugía. (NCCN,2009)
Para ello se puede uno basar en la clasificación de Van Nuys. (American Journal of Surgery,
2003)

Escisión completa del tumor más radioterapia. (NCCN, 2015)47-49

Mastectomía Simple con o sin reconstrucción (NCCN, 2015) Guideline o Practice
Initiative, Cáncer Care Ontario 2006.

Escisión sola seguida solo por observación. (NCCCN, 2015)56,59,60


La mastectomía simple con opción a reconstrucción inmediata es una alternativa
aceptable para mujeres que desean maximizar el control local. Guideline o Practice
Initiative, Cancer Care Ontorio 2006.
Mujeres tratadas con mastectomía son candidatos apropiados para reconstrucción
mamaria (NCCN 2015)
La disección ganglionar axilar no debe realizarse.

Procedimiento de mapeo linfático y localización de ganglio centinela puede ser

considerada en pacientes con aparente carcinoma ductal in situ que serán tratadas con
mastectomía simple. (NCCN, 2015).

Mamografía después de la escisión debe realizarse siempre que este presente la
incertidumbre acerca de lo adecuado de la escisión,

Deben usarse clips radiopacos para demarcar el área de la biopsia (NCCN 2015)
 Márgenes Quirúrgicos adecuados en CDIS.

Márgenes mayores de 10 mm son ampliamente aceptados como negativos. (the American
journal of Surgery, 2003) NCCN,2015

Márgenes menores a 1 mm son considerados inadecuados. NCCN,2015

Con márgenes patológicos de 1 a 9 mm se asocian recurrencias más bajas. (NCCN, 2015)
Radioterapia

Radioterapia adyuvante en pacientes tratadas con cirugía conservadora o

Con un puntaje de 7 a 9 de acuerdo a los criterios de Van Nuys .
Guideline o Practice Initiative, Cancer Care Ontario 2006.(NCCN, 2015)
18
Tratamiento sistémico

Tamoxifeno en pacientes con receptores hormonales positivos por 5 años. (NCCN, 2015)
luego de su tratamiento quirúrgico y de radioterapia
Seguimiento

Historia clínica de intervalo y examen físico cada 6 y 12 meses por 5 años y luego cada
año. Mamografía anual.

Pacientes tratados con Cirugía conservadora de la mama la primera mamografía debe ser
realizada 6 a 12 meses después de haber terminado la radioterapia. (NCCN 2015)
Tratamiento de las recurrencias

Las recurrencias posterior a escisión deben ser tratadas con cirugía conservadora mas
radioterapia o mastectomía.

Las que ocurren posterior a cirugía conservadora y radioterapia, mastectomía es el
tratamiento indicado

si la recurrencia es posterior a mastectomía la indicación de tratamiento es escisión local
amplia con radioterapia a pared torácica.

Aquellas recurrencias que sean invasivas deben recibir tratamiento sistémico como un
cáncer de mama invasor de nuevo diagnostico. (NCCN 2015)
8.9 Carcinoma Lobular in Situ. (LCIS) EC 0 (Tis, N0, M0).
Tratamiento

Se debe realizar biopsia excisional y posteriormente solo vigilancia

Puede ser considerada la escisión quirúrgica posterior a la biopsia de un LCIS, para
excluir un cáncer invasivo o un DCIS (NCCN, 2015).

En circunstancias especiales debe de considerarse la mastectomía +/- reconstrucción.
(NCCN, 2009).
Tratamiento Sistémico

Tamoxifeno en pacientes pre menopáusicas,
19

Tamoxifeno o Raloxifeno en pacientes posmenopáusicas. (NCCN, 2015)
Seguimiento
Historia clínica de intervalo y examen físico cada 6 meses por 5 años y luego cada año;
mamografía anual. (NCCN, 2015)
9. INFORMACION A PACIENTES Y/O FAMILIARES
10. REFERENCIAS
11. ALGORITMOS.
20